周蘭月，李 靜，邵 琰

（中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.血液病科，山東 濟(jì)南 250031）

異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hemapoietic stem cell transplantation，allo-HSCT） 作為血液病和惡性腫瘤的有效治療方法，在現(xiàn)代治療學(xué)中占有重要地位[1]。而移植物抗宿主?。╣raft versus host disease,GVHD）是異基因造血干細(xì)胞移植后一個(gè)常見而重要的并發(fā)癥,也是造成死亡的重要原因[2],根據(jù)GVHD發(fā)生的時(shí)間，可分為急性GVHD（aGVHD）和慢性GVHD（cGVHD）。處理好急重癥GVHD，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，采取有效、合理的治療和護(hù)理措施是降低移植相關(guān)病死率的關(guān)鍵。2009年1月—2013年1月，我院行異基因造血干細(xì)胞移植的149例患者中并發(fā)急性GVHD65例，經(jīng)精心治療與護(hù)理后，治愈57例，4例轉(zhuǎn)為慢性GVHD，2例死于腸道Ⅳ度急性GVHD，1例死于肝功能衰竭，1例并發(fā)間質(zhì)性肺炎死亡?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院行異基因造血干細(xì)胞移植患者149例，發(fā)生急性GVHD65例，發(fā)生率41%。其中男40例，女25例；年齡17～50歲，中位年齡33歲；急性髓系白血病 （acute myelocytic leukemia，AML）23例，急性淋巴細(xì)胞白血病 （acute lymphoblastic leukemia，ALL）22 例，慢性髓系白血病 10 例，重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia，SAA)10例；非親緣移植38例，親緣移植27例；HLA配型A、B、DR主要位點(diǎn)完全相合42例，不全相合23例；GVHD診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)按照美國西雅圖的臨床分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中Ⅰ度23例，Ⅱ度28例，Ⅲ度11例，Ⅳ度3例；65例患者中累及皮膚60例，胃腸道45例，肝臟30例。

1.2 急性GVHD的治療 甲基強(qiáng)的松龍是急性GVHD 治療的首選藥物，劑量為 2 mg/（kg·d），聯(lián)合環(huán)孢素A，治療2周，有效后逐漸減量。同時(shí)根據(jù)患者具體情況及并發(fā)癥發(fā)生情況調(diào)整治療方案。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 應(yīng)用抗急性GVHD治療后，本組并發(fā)急性GVHD患者治愈57例，4例轉(zhuǎn)為慢性GVHD，2例死于腸道Ⅳ度急性GVHD，1例死于Ⅳ度急性GVHD后多臟器功能衰竭，1例死于間質(zhì)性肺炎，死亡率為6%。

2 護(hù)理

2.1 皮膚護(hù)理 皮膚是急性GVHD最早和最常受累的器官，通常首先出現(xiàn)手掌及腳掌的斑丘疹，是急性GVHD發(fā)生的標(biāo)志?？杀憩F(xiàn)為皮膚疼痛，紅斑丘疹，皮膚瘙癢，皮疹可融合成片，嚴(yán)重者皮膚顯著充血,類似陽光灼傷樣改變,隨病情進(jìn)展會發(fā)展至軀干、前胸和上背部，甚至表皮壞死、皮膚剝脫和水皰形成。也有小部分患者皮疹面積小，無進(jìn)展加重，無需治療可自行消退。本組60例急性GVHD累及皮膚的患者中分別出現(xiàn)不同程度的皮膚損害，出現(xiàn)皮膚受累最早于移植術(shù)后第10天，按照美國西雅圖的臨床分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，有49例患者屬于Ⅰ～Ⅱ度，其中8例Ⅲ度，3例Ⅳ度。

2.1.1 皮膚Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD患者的護(hù)理 輸注異體造血干細(xì)胞后即對患者進(jìn)行宣教，講明皮膚急性GVHD的初期臨床表現(xiàn)及病情發(fā)展的一般規(guī)律，告知患者如局部皮膚出現(xiàn)疼痛、紅斑等表現(xiàn)時(shí)立即報(bào)告，不可搔抓皮膚，盡量減少對皮膚的刺激。當(dāng)患者出現(xiàn)少量皮疹時(shí)，護(hù)士每日用溫開水擦浴，再外涂地塞米松軟膏，每天更換無菌床單，同時(shí)密切觀察皮疹的發(fā)展，尤其注意有無水皰形成。形成水皰時(shí)，保護(hù)水皰的完整性，水皰破潰時(shí)局部涂阿昔洛韋軟膏，覆蓋無菌紗布。破潰嚴(yán)重時(shí)，可在床單上均勻撒上無菌滑石粉，以防翻身時(shí)加重皮膚損傷。本組49例皮膚Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD患者經(jīng)悉心護(hù)理均治愈。

2.1.2 皮膚Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD患者的護(hù)理 Ⅲ度以上的皮膚急性GVHD患者，皮膚可出現(xiàn)大量水泡，甚至大面積的皮膚剝脫，需要護(hù)理人員每日精心護(hù)理，積極預(yù)防和處理皮膚感染。外敷0.5%碘伏油紗布，3次/d。操作中特別注意,在每次換藥時(shí)不要將前次換藥時(shí)已粘敷在表皮的油紗布撕脫,以免造成新的創(chuàng)面。并特別注意男患者外陰部護(hù)理，本組3例皮膚Ⅳ度急性GVHD的患者均為男性，均出現(xiàn)陰囊皮膚破損。采用0.5%碘伏油紗布將睪丸、陰莖輕輕包裹，5次/d，每次 1 h[4]，同時(shí)每日更換無菌衣褲、床單被罩,避免破潰處感染。皮膚結(jié)痂處使用滅菌凡士林軟膏涂抹,3次/d。此外對患者進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評估，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，增加危重患者的翻身次數(shù)，更換床單時(shí)避免剪切力和摩擦力，以免造成二次損傷。本組3例Ⅳ度患者，2例轉(zhuǎn)為慢性GVHD，皮膚表現(xiàn)為皮膚黏膜干燥癥，1例皮膚未治愈死于腸道Ⅳ度急性GVHD，其余8例Ⅲ度患者均治愈。

2.2 胃腸道護(hù)理 腸道急性GVHD常在皮膚急性GVHD出現(xiàn)后一至數(shù)周內(nèi)發(fā)生，最常見的表現(xiàn)為腹瀉，常為墨綠色水樣便，嚴(yán)重者為血水樣便，可有腸黏膜脫落，伴腹部痙攣性疼痛、惡心、嘔吐、厭食，嚴(yán)重者可累及整個(gè)消化道，口服止瀉劑無效。腸道Ⅳ度急性GVHD是導(dǎo)致死亡的重要因素。本組45例急性GVHD累及胃腸道的患者出現(xiàn)腹瀉最早于移植術(shù)后第18天，平均為術(shù)后40 d，按照美國西雅圖的臨床分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中40例Ⅰ～Ⅱ度，2例Ⅲ度，3例Ⅳ度。

2.2.1 腸道Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD患者的護(hù)理 發(fā)現(xiàn)患者有異常腹瀉現(xiàn)象立即匯報(bào)醫(yī)生，積極配合醫(yī)生給予相關(guān)治療，在患者每次腹瀉完畢后清洗局部皮膚，同時(shí)肛周涂抹2%碘仿軟膏。對家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，給予患者易消化的半流質(zhì)飲食,并用微波爐高火加熱5 min進(jìn)行食物處理，停止水果的攝入[5]。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持出入量平衡。本組40例腸道Ⅰ～Ⅱ度患者38例痊愈,2例轉(zhuǎn)為腸道慢性GVHD，納差、大便不成形。

2.2.2 腸道Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD患者的護(hù)理 由于患者頻繁出現(xiàn)腹瀉，有3例患者移植前有痔瘡史，以至于肛周皮膚出現(xiàn)糜爛感染、發(fā)紅、疼痛等，因此加強(qiáng)肛周和疼痛護(hù)理非常重要。每次便后用1∶2 000洗必泰溶液清洗肛周后擦干，用紫外線治療儀照射潰瘍黏膜面，1 次/d，每次 10 s，連續(xù)照射 3～5 d，紫外線治療儀發(fā)射的短波紫外線具有減輕創(chuàng)面炎性反應(yīng)和止痛作用。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)35.7%。對于造血干細(xì)胞移植后合并重度腸道急性GVHD腹瀉的患者，醫(yī)囑常規(guī)是禁食直至患者停止腹瀉，但相關(guān)研究報(bào)道，患者在急性GVHD腹瀉第1周給予進(jìn)食，不但沒有加重腹瀉，還能使患者營養(yǎng)狀況得到一定的改善[7]。因此對沒有并發(fā)腸梗阻患者，腹瀉1周內(nèi)鼓勵(lì)其進(jìn)食，例如：小米粥、軟面條等，但不能進(jìn)食含油脂和纖維多的食物，以淀粉類食品為宜，需要注意的是禁食牛奶，因?yàn)榕Ｄ讨械鞍踪|(zhì)含量高，易引起腹脹，加重腹瀉。對于伴有腸梗阻的患者，禁食并給予胃腸減壓，胃腸外營養(yǎng)給予營養(yǎng)支持。對于3例Ⅳ度腸道急性GVHD患者，由于患者嚴(yán)重的腹瀉，營養(yǎng)狀況差，出現(xiàn)極度消瘦，加之患者長期臥床，使發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)增高，做好壓瘡的護(hù)理。2例Ⅲ度胃腸道患者均在5周內(nèi)治愈，1例Ⅳ度患者6周后治療好轉(zhuǎn)后死于間質(zhì)性肺炎，2例治療無效死亡。

2.3 肝功能的監(jiān)護(hù)及護(hù)理 肝臟是另一個(gè)最易受損的臟器，主要表現(xiàn)為鞏膜、皮膚黃染，肝功能異常，肝臟腫大、肝區(qū)疼痛、液體潴留及不明原因的體質(zhì)量增加等，由于并發(fā)急性GVHD時(shí)小腸黏膜蛋白滲漏和負(fù)氮平衡，也可出現(xiàn)低蛋白血癥。當(dāng)出現(xiàn)肝功能改變時(shí)，患者常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食等癥狀，密切觀察患者腹圍與體質(zhì)量的變化,并監(jiān)測肝功能指標(biāo)，同時(shí)嚴(yán)格控制輸液及攝入水量。給予低鹽飲食,限制鈉的攝入。并詳細(xì)記錄出入量，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行動態(tài)觀察。本組30例肝臟急性GVHD患者29例好轉(zhuǎn)，1例發(fā)生Ⅳ度肝臟急性GVHD的患者發(fā)生多臟器功能衰竭，在移植后56 d死亡。

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