楊 亞綜述；戴新娟審校

（1.南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院 護理部，江蘇 南京 210029）

近年來，人們在評價健康服務系統(tǒng)效益時，越來越重視從健康服務消費和患者結局兩方面來測量。當健康服務費用基本趨于穩(wěn)定，消費者在選擇健康服務機構，則開始把患者的滿意度、患者結局作為評價標準。在這種大背景下，各種健康服務結局的測量工具應運而生，但是很少工具能真正測量護理服務效果。如果護理依然依賴于醫(yī)療，那么護理服務的作用將繼續(xù)處于不被測量而無法看到的局面[1]。2011年，國務院學位辦頒布了新的學科目錄設置，將護理學從臨床醫(yī)學二級學科中分化出來,成為一級學科,這既是對護理學專業(yè)的認可，同時也對護理學專業(yè)如何建設學科內涵提出了挑戰(zhàn)。因此，必須建立護理學科獨特的、有別于其他學科的知識基礎和知識體系,形成護理學科自己的語言及術語系統(tǒng),才能與其他學科的成員共同協作,并能清晰表達護理專業(yè)所特有的觀點[2]。護理結局分類(nursing outcomes classification，NOC)是一套能夠測量護理服務效果的標準化護理語言，筆者將介紹其概念、分類、在臨床機構的實施及在臨床、教育和科研的應用現狀。

1 護理結局分類概述

1.1 概念與分類 護理結局分類系統(tǒng)始于1991年，是美國愛荷華大學護理學院長期研究的產物，經過多年的努力，終于建立了能夠反映護理服務效果的結局系統(tǒng)。護理結局是護理敏感性患者結局的簡稱，是在一個連續(xù)體上測量的對護理措施有反應的個體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知。為了能夠測量，每一個結局都有一系列的指標來判斷與結局有關的患者狀態(tài)[1]。護理結局分類的分類學結構有5個層次：領域、類別、結局、指標和度量尺度，目前第5版的《護理結局分類》已經發(fā)展到7個領域、32個類別、490項結局[3]，沒有中文版。每個結局有數量不等的指標，涉及個體患者、家庭照顧者、家庭和社區(qū)各個層面，每項結局都包括了名稱、定義、測量指標和Likert 5級度量尺度。

1.2 臨床如何實施護理結局分類 護理結局分類的作用是評價護理措施的效果，醫(yī)院是其最主要的應用場所，護士是其最主要的使用者。筆者通過閱讀第3版的《護理結局分類》[1]一書，介紹在臨床實踐中如何選擇、完成護理結局。

1.2.1 選擇結局 中文版《護理結局分類》第3版包含330項結局，基于自己的?？坪蛯嵺`領域，大部分護士只對部分結局比較熟悉。故剛開始確定臨床實踐中所使用的護理結局最容易的方法是查閱護理結局分類法，另一種方法是查閱各個不同專科學術組織確定的結局系列。在為患者選擇結局時，需要考慮以下5方面因素[1]。（1）考慮健康問題的類型：如果是護理問題——即護理診斷，那就是護士承擔主要責任并需要解決的問題。（2）考慮患者診斷：大多護士關心的結局是從護理診斷中得出，《護理結局分類》一書中提供了北美國際護理診斷協會與護理結局分類的鏈接，即每個護理診斷后列出了建議的護理結局，作為護士選擇時的參考依據。（3）考慮患者特征，包括：性別、年齡、知識水平、疾病狀態(tài)等，這些因素都會影響結局的選擇和實現的程度。如“母親狀況：產后”“母乳喂養(yǎng)建立：母親”，這些結局明顯是針對生育年齡的女性。（4）考慮患者的意愿：尊重患者或家屬的意愿，確保其得到尊重和滿足；對達不到的意愿，則協助患者或家屬接受現實。如1例肺氣腫的患者希望在結局“呼吸狀態(tài)：通氣”上達到5分水平（沒有受損）,但從生理上講是不可能達到的。（5）考慮治療選擇：考慮是否有措施可以使用，以及實施措施的潛力。如1例癱瘓患者診斷為繼發(fā)性“完全性尿失禁”，目前尚沒有治療方法可以達到“排尿自制力”的結局；再如教會有造口的患者學會“造口自理”這一結局，需要造口?？谱o士來實施。

1.2.2 完成結局 一旦為患者選擇了結局，之后就是完成結局，包括應用結局指標和度量尺度[1]。（1）結局指標：可以被認為是更加具體的結局，每個結局都有數個指標。目前，在選擇使用幾個指標，選擇什么指標能代表結局，尚沒有參考標準。一般來說，醫(yī)務工作者應對他們患者群體中最常選擇的結局所使用的指標達成共識，比如針對疼痛程度這一結局，可以選擇患者是否呻吟哭泣、是否坐立不安、面部表情如何、疼痛的持續(xù)時間,這幾個指標來為該結局評分。（2）度量尺度分類：當前的分類包括13個，采用Likert 5分制。每個指標和結局的尺度刻度沒有具體定義,護士必須對患者的狀況做出護理判斷，來獲得指標和結局的得分，因此帶有主觀性。例如：給患者食欲這一結局評分為3分(中度受損)，因為沒有對食欲的具體指標進行定義，所以護士在評分時帶有主觀性。在選擇好指標以及評分后，需要制定計劃，即希望在患者出院時他的食欲這一結局的得分能達到5分（沒有受損），就需要選擇護理措施來達到該目標。在實施護理措施后，再用食欲的指標來評分，如果沒有達到預期目標，則需調整護理措施，達到目標則表明該護理問題已解決，這是一個動態(tài)連續(xù)測量的過程。

2 護理結局分類在國內護理專業(yè)的應用現狀

2005年，吳袁劍云教授來大陸講學，向護理同仁介紹了美國最新的研究成果——《護理結局分類》；2006年，由吳袁劍云教授主譯的《護理結局分類》（第3版）一書問世。該書對我國正在發(fā)展中的護理臨床改革和高等護理教育，具有重要意義。筆者從臨床、教育和科研3方面，介紹護理結局分類在我國大陸的應用現狀。

2.1 護理結局分類在護理臨床中的應用

2.1.1 ?？茖２∽o理的應用 國內在?？茖２〉淖o理中，涉及老年科、CCU的護理，口腔評分，心臟病、急性胰腺炎、老年肺炎的健康教育和護理,表明護理結局分類在臨床的應用范圍很廣，其共同點都是將部分護理結局或指標作為評價工具，來測量實施護理措施前后患者的得分變化，以評價護理措施的有效性。宋慧娟等[4]對觀察組采用護理結局體系的方法，該體系是由老年?？谱o士組織老年專科護理小組成員，根據護理結局分類以及老年患者的護理診斷或健康問題、特征、意愿而制定，經過討論確定使用與老年綜合征相關的7個護理結局。認為運用該體系，有助于護士運用護理程序、提高老年護理質量以及護理人員的專業(yè)水平。黃改萍等[5]將護理結局分類系統(tǒng)中“心臟病自我管理”結局的相關指標進行整合、修改部分條目的表達方式，預調查驗證其信效度，形成“心臟病患者自我管理能力測評問卷”，對80例老年科住院心臟病患者，在入院、出院時分別測評其自我管理能力，來證明老年科心臟病患者在住院期間所接受的健康教育是有效的。

2.1.2 用于滿意度調查研究 何英等[6]將《護理結局分類》中有關測量患者滿意度的14項結局的61個指標，通過分析、整理，并進行3次預調查，最終形成問卷題目58個，采用3分等級評價方法。在該研究過程中，研究者對護理結局評價方法、評定標準和評分方法作出合理的改良和本土化，能真實客觀反映護理實際。

2.1.3 用于信息系統(tǒng)的開發(fā) 梁小麗等[7]介紹了在護理計劃智能生成系統(tǒng)中，嵌入護理結局分類，建立護理計劃智能數據庫，以及護理診斷與護理結局鏈接的模型，按照護理程序邏輯關系，創(chuàng)建疾病與護理診斷，護理診斷與護理結局關聯。筆者認為，將護理結局分類加入到電子護理信息系統(tǒng)中，是未來的發(fā)展趨勢。

2.2 護理結局分類在護理教育中的應用 陳靖等[8]在《護理學基礎》課程中，對實驗組運用護理診斷、護理措施分類和護理結局分類教學法，80%的學生認為提高了學習興趣和動手能力，并能夠培養(yǎng)學生的評判性思維能力，提高運用護理程序的能力。護理診斷、護理措施分類和護理結局分類是被美國護士協會認可的標準化護理語言，而且三者完善了護理程序的實施要素、表達方式，從根本上將理論知識和臨床實踐有機結合。目前，我國尚沒有任何講解護理結局分類的教材，希望護理教育者能引起重視，起到教育先行的作用。

2.3 護理結局分類在護理科研中的應用 季韶艷等[9]將中文版《護理結局分類》中的健康信念量表進行跨文化調試，并進行信度、效度的評價，糾正國內外文化背景的不同、語言風俗的差異，最終形成的新版健康信念量表，認為其具有較高的信度、效度。齊新等[10]則根據護理結局分類而形成的顧客滿意度量表本土化并應用到臨床上，進行問卷調查，了解國內外護理的差異，分析護理結局分類在國內臨床的適用性。由此可見，新理論的引進一般都要先進行本土化研究，使其適應本國的文化環(huán)境，再應用到臨床上去指導工作。

3 思考與建議

中國健康服務系統(tǒng)的改革，讓中國護理事業(yè)進入了一個新的歷史時期，但無論今后如何改，都要使健康服務對象更受益，并為民眾所認可才行，如何更有效地開發(fā)和利用有限的衛(wèi)生資源，如何提高護理服務的有效性，都離不開對護理結局的研究：因此，研究和應用護理結局分類具有重要意義。護理結局分類在我國的臨床應用存在很多困惑，臨床護士在專科實踐中該選擇什么結局，選擇幾個結局，哪些結局能更好地代表患者情況，每個結局中該選擇幾個指標，哪些指標更能代表結局的真實情況等等，都沒有可參考的標準。鑒于此，筆者對應用護理結局分類提出以下建議：（1）首先，將護理結局分類本土化，由于語言、文化、衛(wèi)生保健系統(tǒng)的差異，導致部分結局的標題或結局指標不適合中國國情;（2）教育先行,吸收臨床護理及護理教育的專家一道，來共同編寫具有中國特色的適用性教材，對臨床護理人員和在校護生進行護理結局分類知識的教育；（3）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的領導尤其是護理管理者，應轉變觀念，要充分認識到用數據來記錄護理所做出的貢獻，應用護理學科標準化語言的重要性；（4）要想全面推廣護理結局分類，必須創(chuàng)造一個界面友好、易于操作、編碼連接便捷合理、系統(tǒng)數據能隨護理結局分類不斷發(fā)展而隨時更新的優(yōu)良系統(tǒng)。

[1]吳袁劍云主譯.護理結局分類[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2006.

[2]吳袁劍云.護理結局分類和護理標準化語言[J].中國護理管理,2007,7（11）：79-80.

[3]Moorhead S,Johnson M,Maas M,et al.Nursing Outcomes Classification(NOC)[M].Atlanta:Mosby,2013.

[4]宋慧娟,邢 譽,王靈曉.護理結局分類系統(tǒng)在老年?？谱o理中的應用[J].中國現代護理雜志,2011,17(17):2027-2031.

[5]黃改萍,王巧紅.護理結局分類在老年科心臟病患者健康教育效果評價中的應用[J].護理研究,2012,26（6）：1654-1655.

[6]何 英,王桂生.應用護理結局分類調查患者滿意度的研究[J].護士進修雜志,2008,23(17):1566-1567.

[7]梁小麗,朱 丹,劉小明.護理結局分類在護理計劃智能生成系統(tǒng)中的應用[J].護理管理雜志,2012,12(8):604-606.

[8]陳 靖,黃萬琪.護理措施和護理結局分類在護理學基礎教學的應用[J].護理學雜志,2012,27（8）：72-74.

[9]季韶艷,楊 輝.健康信念量表的跨文化調試與信效度評價[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2013,10(9)：139-141.

[10]齊 新,楊 輝.護理結局分類-顧客滿意度量表的調查分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2013,10(12):79-81.