胡明娟，毛秀英

（紹興縣中心醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 紹興 312030）

意外拔（脫）管（unplanned extuba-tion,UEX）是指導(dǎo)管意外脫落，或患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管[1]。深靜脈置管是指經(jīng)體表穿刺到相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔?？衫闷錅y定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也為靜脈給藥治療提供直接途徑。重癥監(jiān)護(hù)病房的危重患者治療措施多、監(jiān)測多、藥物治療多，需留置一根或多根深靜脈導(dǎo)管，用于監(jiān)測、給藥、血漿置換術(shù)治療等。在臨床護(hù)理中，有時(shí)會(huì)發(fā)生深靜脈置管的意外拔管，意外拔管容易引起局部再損傷，還增加再置管困難、感染機(jī)會(huì)，甚至直接影響患者治療進(jìn)程，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致患者死亡[2]。2012年 4月起，本科室對(duì)ICU深靜脈置管患者實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效降低深靜脈置管意外拔管的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法

1.1 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組 護(hù)士長為組長，4名責(zé)任組長為副組長，全科護(hù)士參與實(shí)施持續(xù)護(hù)理質(zhì)量控制，責(zé)任組長每天檢查深靜脈導(dǎo)管維護(hù)情況，護(hù)士長每月進(jìn)行行政查房與不定期抽查相結(jié)合。

1.2 查找問題 2011年1—12月ICU患者深靜脈置管262例，發(fā)生深靜脈置管意外拔（脫）管11例，其中經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管脫出5例，經(jīng)鎖骨下靜脈置管脫出3例，經(jīng)股靜脈置管脫出3例。脫出時(shí)間為置管后3～28 d；白班及夜班均有發(fā)生，3年內(nèi)低年資護(hù)士值班時(shí)發(fā)生4例，工作3～10年護(hù)士值班時(shí)發(fā)生6例，工作10年以上護(hù)士值班時(shí)發(fā)生1例。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)積極處理、嚴(yán)密觀察，無1例患者因深靜脈置管意外拔管直接導(dǎo)致并發(fā)癥或死亡。

1.3 原因分析

1.3.1 護(hù)理方面 護(hù)士病情評(píng)估不到位，對(duì)煩躁患者未及時(shí)使用約束具，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管后第9天、經(jīng)股靜脈置管后第14天發(fā)生意外拔管各1例；使用約束用具時(shí)，護(hù)士未及時(shí)評(píng)估約束用具使用的有效性，經(jīng)股靜脈置管后第17天發(fā)生意外拔管1例。護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，在更換體位、搬動(dòng)患者時(shí)，1例經(jīng)鎖骨下靜脈置管患者發(fā)生意外拔管；護(hù)士巡視觀察不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)股靜脈置管后第6天發(fā)生意外拔管1例；患者深靜脈置管處有滲血、滲液，局部皮膚出汗多，導(dǎo)致敷料與局部皮膚粘貼不緊，護(hù)士觀察不到位未及時(shí)更換敷料，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管后第11天發(fā)生意外拔管1例。

1.3.2 醫(yī)護(hù)溝通方面 護(hù)士與醫(yī)生溝通不到位，導(dǎo)致極度躁動(dòng)的患者未給予足夠的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，雖給予肢體約束，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管后第3天仍發(fā)生意外拔管1例。

1.3.3 導(dǎo)管固定方面 深靜脈置管時(shí)未使用縫線固定導(dǎo)管，經(jīng)鎖骨下靜脈置管后第19天發(fā)生意外拔管1例；深靜脈導(dǎo)管固定時(shí)沒有一定的角度緩沖，牽拉時(shí)導(dǎo)管易脫出，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管后第8天發(fā)生意外拔管1例。

1.3.4 患者配合及疾病方面 患者意識(shí)障礙、煩躁不安，致使軀干或四肢過度活動(dòng)而拔管[3]，夜間發(fā)生率高[4]，夜間睡眠時(shí)認(rèn)知能力下降特別是老年患者。本組1例經(jīng)鎖骨下靜脈置管后第28天無意拔管。由于患者活動(dòng)受限、疼痛等舒適度的改變，經(jīng)鎖骨下靜脈置管后第18天自行拔管1例。

1.4 制定目標(biāo)及改進(jìn)措施

1.4.1 制定目標(biāo) 全科護(hù)士積極參與討論，確定在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施實(shí)施后，將深靜脈置管意外拔管率由4.2%降到0。

1.4.2 改進(jìn)措施

1.4.2.1 提升管道管理級(jí)別 根據(jù)導(dǎo)管的位置、作用及意外拔管后相對(duì)的危害性大小，將導(dǎo)管進(jìn)行分類[5]。整改后將深靜脈置管為中危導(dǎo)管提升為高危導(dǎo)管。

1.4.2.2 改進(jìn)固定方法 深靜脈置管時(shí)用縫針雙針固定導(dǎo)管，消毒液干后將7 cm×9 cm透明敷料（IV3000）的中點(diǎn)置于穿刺點(diǎn)上，無張力覆蓋深靜脈管道后塑形管道，由中心向周圍緊按敷料使其與皮膚充分緊貼，敷料內(nèi)勿留空氣[6]，將外露導(dǎo)管從缺口處取出，再取6 cm×7 cm導(dǎo)管固定貼固定導(dǎo)管翼部，起到再次固定的作用，然后用透明敷料內(nèi)自帶的膠布標(biāo)明更換日期及姓名。

1.4.2.3 規(guī)范導(dǎo)管維護(hù) 至少每 4 h巡視 1次[6]，評(píng)估導(dǎo)管插入深度、固定、是否通暢、留置時(shí)間、局部情況等，有病情變化隨時(shí)評(píng)估;對(duì)深靜脈置管處滲血或滲液，局部出汗多的患者及時(shí)更換導(dǎo)管敷料，更換時(shí)先消毒皮膚，范圍大于所選敷料，透明敷料每3～5 d更換1次[7]；應(yīng)用管道標(biāo)識(shí)提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，高危導(dǎo)管貼紅色標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明導(dǎo)管插入的深度、留置時(shí)間，床頭貼溫馨提示標(biāo)識(shí)。

1.4.2.4 加強(qiáng)患者管理 嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心，在更換體位、搬動(dòng)患者時(shí)謹(jǐn)慎小心；對(duì)老年患者、夜間高危時(shí)間段，護(hù)士要加強(qiáng)管理；煩躁患者適當(dāng)使用約束用具，及時(shí)評(píng)估約束用具使用的有效性，并定時(shí)翻身，增加患者的舒適度。

1.4.2.5 及時(shí)有效溝通 規(guī)范鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法2～4分鎮(zhèn)靜滿意。對(duì)于躁動(dòng)患者遵照醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，在使用過程中，每4 h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分[8],評(píng)分結(jié)果及時(shí)與醫(yī)生有效溝通，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量，以達(dá)到最理想的鎮(zhèn)靜效果，病情允許每日定時(shí)喚醒患者。

1.4.2.6 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn) 本組資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，工作10年以下護(hù)士值班時(shí)發(fā)生深靜脈置管意外拔管較多。組織護(hù)士進(jìn)行深靜脈置管護(hù)理培訓(xùn)、考核，深靜脈置管意外拔管情景模擬演練，提高護(hù)理人員防范深靜脈置管意外拔管發(fā)生的認(rèn)知水平及應(yīng)急處理能力。

1.4.2.7 持續(xù)追蹤改進(jìn) 責(zé)任組長每天檢查深靜脈置管護(hù)理質(zhì)量，對(duì)存在問題及時(shí)與當(dāng)事人溝通、分析、指導(dǎo)和改進(jìn)，護(hù)士長每月進(jìn)行行政查房與不定期抽查相結(jié)合，將存在問題及時(shí)記錄、匯總，每月定期召開護(hù)理質(zhì)量控制會(huì)議，全科護(hù)士積極參與，對(duì)存在問題逐一分析討論，利用頭腦風(fēng)暴制定整改措施，落實(shí)整改措施，進(jìn)行階段性總結(jié)，肯定整改后的效果。一旦發(fā)生深靜脈置管意外拔管，護(hù)士長24 h內(nèi)匯報(bào)護(hù)理部，3 d內(nèi)組織科室人員認(rèn)真討論，分析原因，需要醫(yī)生協(xié)同解決的與醫(yī)生共探討解決方案，制定整改措施，并進(jìn)行效果跟蹤，保證持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)順利進(jìn)行。對(duì)發(fā)生的案例在全院進(jìn)行案例共享，從中吸取教訓(xùn)，警示護(hù)理人員，避免類似事件發(fā)生。

2 結(jié)果

2012年4月—2013年3月采取持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，ICU患者深靜脈置管289例,發(fā)生深靜脈置管意外拔管3例，意外拔管率由原來4.2%降到1.0%（χ2=4.34，P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種經(jīng)典的質(zhì)量管理方法，是現(xiàn)代管理的精髓和核心，也是質(zhì)量管理體系中重要原則。我科將深靜脈置管護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)控制的重點(diǎn)落實(shí)到重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群的管理，對(duì)深靜脈置管護(hù)理強(qiáng)化過程質(zhì)量控制，提高深靜脈置管護(hù)理終末質(zhì)量落實(shí)率，保證患者安全。深靜脈置管護(hù)理的規(guī)范，使護(hù)士在工作中有章可循，提高深靜脈置管護(hù)理的專業(yè)性，避免護(hù)士由于工作責(zé)任心、未與醫(yī)生及時(shí)有效溝通導(dǎo)致不良事件的發(fā)生,我科將已制定的深靜脈置管護(hù)理規(guī)范實(shí)行資源共享，使患者得到專業(yè)性的深靜脈置管護(hù)理。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)化全科護(hù)士、全過程參與質(zhì)量管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，分析發(fā)生原因，及時(shí)制定整改措施并逐一實(shí)施，將護(hù)理質(zhì)量控制落實(shí)在細(xì)節(jié)管理中，使護(hù)理質(zhì)量進(jìn)入可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)。

[1]朱勝春,金鈺梅.住院患者意外拔（脫）管臨床特征分析及對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2009,44（3）:256-258.

[2]胡鳳瓊,張莉國.淺談經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管堵塞的因素和護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(21):3700-3702.

[3]馮小麗.風(fēng)險(xiǎn)管理在 ICU非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,25(4):4731.

[4]黃文紅.神經(jīng)外科躁動(dòng)患者深靜脈置管自行拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,35(5):7911.

[5]馬晶淼,楊 萍.在臨床中建立護(hù)理安全等級(jí)的構(gòu)想[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(4):348-349.

[6]鄭 艷,林旭波,邵文娟,等.普外科患者非計(jì)劃性拔管的臨床特征分析與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18（1A）：52-54.

[7]鐘 梅,陳仕娟,謝間好,等.ICU患者頸內(nèi)靜脈穿刺固定方法的改進(jìn)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(8A)：55.

[8]毛麗潔,鄭秀云,趙思思,等.ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的臨床特征分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18（1A）:49-51.