李鑫輝，張炳填*，楊 麗，易亞喬，葛立新，郭 雁

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.湖南省岳陽市第一人民醫(yī)院，湖南 岳陽414000）

栝樓薤白半夏湯是東漢時(shí)期著名醫(yī)家張仲景創(chuàng)制的經(jīng)方，始載于《金匱要略》卷上胸痹心痛短氣病脈證并治第九篇；方由栝樓、薤白、半夏、白酒組成。具有通陽宣痹、豁痰下氣之功效；主治因痰濁壅盛、胸陽痹阻所致喘息咳唾、胸背痛、短氣不得平臥、心痛徹背之胸痹病。 該方用藥精煉，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)用廣泛，功效卓著。 但是，記載該方的原始文獻(xiàn)中卻存有諸多疑問，諸如栝樓之名稱、陽微陰弦之病機(jī)、遲數(shù)相反脈象的理解、白酒醋也酒也之爭(zhēng)辯、半夏生用重用有毒無毒之困惑等等，歷代前賢見解不一，眾說紛紜。 本文嘗試對(duì)上述問題進(jìn)行逐一剖析，探討如下。

1 “瓜蔞”應(yīng)正名為“栝樓”

許多醫(yī)書、期刊雜志抑或醫(yī)師處方，將方劑“栝樓薤白半夏湯”寫作“瓜蔞薤白半夏湯”，將方中“栝樓”寫作“瓜蔞”，這雖然不能認(rèn)為是錯(cuò)誤寫法，但也必須弄清“栝樓”與“瓜蔞”在文獻(xiàn)記載時(shí)間上有前后之分，在規(guī)范名稱上有正異之別。

考 “栝樓”， 為葫蘆科植物栝樓（Trichosanthes Kirilowii maxim.）成熟之果實(shí)，始載于公元前約221年的《神農(nóng)本草經(jīng)》。 “瓜蔞”之名始載于西晉皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》[1]，該書成書于公元259年，比《神農(nóng)本草經(jīng)》晚了480年，比張仲景所著《傷寒雜病論》晚了近60年，也就是說仲景撰書時(shí)只有“栝樓”而沒有“瓜蔞”之稱謂。 因?yàn)椤拌闃恰敝d文獻(xiàn)早于“瓜蔞”所載文獻(xiàn)，且《神農(nóng)本草經(jīng)》又是中藥學(xué)最早之典籍，故《中藥大辭典》將“栝樓”列為正名，而“瓜蔞”則只能退居異名了[1]；《中醫(yī)方劑大辭典》將出自東漢·張仲景《金匱要略》卷上第九篇的“栝樓薤白半夏湯”作為正名，而將出自明·武之望《濟(jì)陰綱目》卷72 的“瓜蔞薤白半夏湯”列為異名[2]；《辭?！吩凇拌闃恰敝髟~條下注：“栝樓亦稱瓜蔞，其殼稱栝樓皮，種子稱栝樓仁，果實(shí)（含皮、仁）稱全栝樓，其根稱天花粉”[3]。 由此可見，凡大型、權(quán)威性著作規(guī)范書寫均為“栝樓”。 其正異之別，涇渭分明，其歷史淵源，不言而喻。

2 “陰陽”當(dāng)指診脈部位

栝樓薤白半夏湯主治胸痹痰濁壅盛證， 胸痹形成的主要機(jī)制是“太過不及，陽微陰弦”。關(guān)于“陰陽”所指，歷來見仁見智，莫衷一是。 突出的論點(diǎn)主要有如下幾種。

2.1 以尺寸部位分陰陽

即陰陽是指兩個(gè)不同的診脈部位。 一般認(rèn)為，關(guān)前寸脈屬陽，關(guān)后尺脈屬陰。 如清·陳修園《金匱要略淺注》云：“關(guān)前之陽脈微，是陽氣虛也；關(guān)后之陰脈弦，是陰邪實(shí)也。 陰邪乘于陽位，即胸痹心痛”[4]。

2.2 以浮沉診脈分陰陽

即陰陽是一種診脈所用力度大小不同的診脈方法。 如《金匱要略釋義》指出：“浮取而微，主陽氣（胸陽）不足；沉取而弦，主陰邪（水飲或痰涎）偏盛；邪正相搏，故主胸痹或心痛”[5]。

2.3 以左右方位分陰陽

即左手寸口脈為陽，右手寸口脈為陰。 如清·魏荔彤認(rèn)為：“以左右陰陽言：陽微必左手也，陰弦必右手也。 左手陽升之象，右手陰降之象。 左陽微，陽必虛于上；右陰盛，陰必侮而乘之。 虛者受邪，盛者邪聚，故陽部陰居，邪凝正結(jié)而為胸痹，且痛也。 ”[6]

2.4 以邪正虛實(shí)分陰陽

即陽指正氣， 陰指邪氣。 如張谷才認(rèn)為：“陽微是指正氣不足，胸陽不振，陰弦是指陰邪反盛。陰邪，指痰飲、氣滯、虛寒等。 ”[7]

2.5 以三焦位置分陰陽

即陽指上焦，陰指中下焦。 如清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》云：“陽微，上焦陽虛也；陰弦，下焦陰實(shí)也。 凡陰實(shí)之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以胸痹心痛。 ”[8]楊百茀亦指出：“陽微是陽虛于上焦， 因文中明言今知陽虛在上焦；但陰弦則不能視陰邪只來源于下焦，從文中所言脈象關(guān)上小緊和所設(shè)方藥著眼于中焦來看，當(dāng)以視陰為中下焦為妥。 ”[9]

以上見解各據(jù)其理，分別從不同角度闡釋了“陽微陰弦”的深刻蘊(yùn)義，但究其文中原旨，既近乎文理也合乎醫(yī)理，且被大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同的：當(dāng)以尺寸部位分陰陽為妥。 原因有三：其一：仲景書與《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》一脈相承。 《難經(jīng)》則以關(guān)前寸脈和關(guān)后尺脈分陰陽，并明確規(guī)定：“關(guān)之前者，陽之動(dòng)也；……關(guān)之后者，陰之動(dòng)也”[10]；其二：“今陽虛知在上焦”為畫龍點(diǎn)晴，妙筆生花。 仲景既然已將陽虛定位在上焦，實(shí)際上就已指明了“陽”即指寸脈無疑，因?yàn)榇缑}為陽位，寸脈主侯上焦，寸脈微，所以陽虛知在上焦，胸陽不振；其三：以關(guān)前關(guān)后分陰陽定尺寸是仲景脈學(xué)特點(diǎn)和規(guī)律。 如仲景在《傷寒論·平脈法第一》中指出：“何謂陽不足？ 答曰：假令寸脈微，名曰陽不足；……何謂陰不足？ 答曰：假令尺脈弱，名曰陰不足”[11]。 綜合各家精華，范永升十分肯定地指出[12]：關(guān)前為陽，陽微即指寸脈微，是上焦陽氣不足，胸陽不振之象；關(guān)后為陰，陰弦即指尺脈弦，是陰寒邪盛，痰飲內(nèi)停之征。 陽微與陰弦是胸痹心痛病因病機(jī)不可缺少的兩個(gè)方面，兩者具備，陰乘陽位，邪正相搏，胸陽痹阻，胸痹乃成。

3 緊數(shù)相合為弦脈

胸痹病的主癥為喘息咳唾，胸背痛，短氣不得平臥，心痛徹背；胸痹病的主脈為“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。 對(duì)其主癥已公認(rèn)無爭(zhēng)議，其主脈則有不少分歧。

3.1 “數(shù)”為衍文

不少醫(yī)家認(rèn)為“數(shù)”字是衍文，當(dāng)刪。 如清·程林云：“寸脈沉遲，關(guān)脈小緊，皆寒客上焦之脈。 數(shù)字，誤，當(dāng)刪。 ”[13]

3.2 “數(shù)”為藪、弦之誤

王付認(rèn)為“數(shù)”疑為“藪”，特別之意，形容關(guān)脈緊象特別明顯[14]。另有認(rèn)為：“關(guān)上小緊數(shù)的數(shù)字，疑為弦字之誤，即本篇首條陰弦的意思。 ”[15]

3.3 “數(shù)”為短促之象

金壽山指出：“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，一條脈中遲數(shù)不可以同見， 但是在古書上往往有這樣的描述，古人不至荒謬若此。 實(shí)際上這個(gè)“數(shù)”不是遲數(shù)的數(shù)，而是短促的形容詞。 ”[16]

3.4 “數(shù)”為屢次之意

鄧家剛將原文斷句改為：“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊，數(shù)栝樓薤白白酒湯主之”。 數(shù)：屢次，頻繁之義[17]。因胸痹病為沉寒積冷，根深蒂固，有遷延頑固，易于復(fù)發(fā)之特點(diǎn)，治療絕非效如桴鼓，朝夕可掇，而應(yīng)多次反復(fù)使用本方，堅(jiān)持守方原則，源源以進(jìn)，緩緩圖治，方可奏效。

3.5 以“數(shù)”釋病機(jī)

此論有三。 其一，陰中燥火論：“寸口主陽，因虛伏而不鼓則沉而遲；關(guān)主陰，陰盛相搏則小緊而數(shù)。數(shù)者，陰中挾燥火也?！盵18]其二，遏抑陽氣論：“陰寒凝泣，陽氣不復(fù)自舒，故沉遲見于寸口，理自然也。 乃小緊數(shù)復(fù)顯于關(guān)上者，何耶？ 邪之所聚，自見小緊，而陰寒所積，正足以遏抑陽氣，故反形數(shù)也。 ”[19]其三，陽氣失位論：“更審其脈，寸口亦陽也，而沉遲則等于微矣；關(guān)上小緊，亦陰弦之意。 而反數(shù)者，陽氣失位，陰反得而主之。 易所謂陰凝于陽，書所謂牝雞司晨也”[20]。 (注：易、書分別指《周易》、《尚書》)。

3.6 遲數(shù)之脈主心律失常

呂志杰[21]認(rèn)為，傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸是心律失常；而“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”亦是心律失常。胸痹心痛與冠心病心絞痛很相似， 冠心病常常發(fā)生心律失常，且以室性早搏最為多見，甚至形成二聯(lián)律病態(tài)。 若心率較快的胸痹病患者， 其室性早搏二聯(lián)律時(shí)斷時(shí)續(xù)則可見到“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”的脈象。 這是因?yàn)椋穆膳c脈率相等時(shí)則可診得“小緊數(shù)”之脈；若脈率小于心率時(shí)（往往是1∶2）則可診得沉遲脈象。 當(dāng)然這種遲數(shù)同見的脈象是在不同診脈時(shí)間中獲得的， 而在相同時(shí)間內(nèi)遲數(shù)二脈是不能同時(shí)出現(xiàn)的。

3.7 遲數(shù)之脈不能并存

清·沈明宗認(rèn)為：“遲下當(dāng)有一若字， 此寒邪痹胸而偏于肺，以脈遲緊分虛實(shí)也。 ……寸口脈沉而遲，為虛寒之證；關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯為寒實(shí)證，另作一節(jié)解。 否則，豈有遲數(shù)二脈同見之理哉？ ”[22]

3.8 遲數(shù)之脈可以并存

陶葆孫[23]認(rèn)為：遲數(shù)之脈同時(shí)并見寸關(guān)二部，似覺矛盾，但驗(yàn)之于臨床，如年老氣衰之人，頑痰閉郁胸膈， 間或可以見到寸關(guān)二部懸殊之脈象。 這是因?yàn)樘禎嶙枞踔?，上升的氣一時(shí)不能通過，必沖擊不已，因此形成緊迫促數(shù)的現(xiàn)象，乃至盡力沖過之后，其氣衰乏不堪，才達(dá)寸口，已成弩末，因此頓變緊數(shù)而為沉潛遲緩之頹勢(shì)， 遂形成了寸關(guān)兩部相反的脈象。 表面似乎對(duì)立，實(shí)際是統(tǒng)一的。

3.9 緊數(shù)相合為弦脈

李克光認(rèn)為：“寸口脈沉而遲，是胸陽不振，最易導(dǎo)致痰飲停留； 關(guān)脈與寸口相對(duì)而言屬陰； 緊數(shù)相合，是形容脈象緊急躁動(dòng)之形態(tài)，亦即弦脈之象。 這與首條陽微陰弦的脈象實(shí)際上并不矛盾?！盵24]筆者認(rèn)為此說甚合文理醫(yī)理， 因仲景在《腹?jié)M寒疝宿食病篇》第20 條有“其脈數(shù)而緊乃弦，狀如弓弦，按之不移”的論述，實(shí)質(zhì)上這是仲景對(duì)緊數(shù)相合為弦脈最好的注解。 故陳紀(jì)藩明確表示：“關(guān)上小緊數(shù)為前條陰弦脈的具體化； 寸口脈沉而遲則為首條陽微脈的具體化，故李氏之說較為妥當(dāng)”[25]。

以上有從文字衍誤而論者， 有從標(biāo)點(diǎn)斷句而論者，有從病機(jī)病證而論者，有從脈象特征、脈率速度而論者，均從不同角度、不同視野、不同層面闡明了各自的觀點(diǎn)， 為豐富仲景學(xué)術(shù)思想起到了積極推動(dòng)作用。學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴乃學(xué)術(shù)繁榮和學(xué)術(shù)發(fā)展進(jìn)步之動(dòng)力，然，對(duì)其“數(shù)”字避而不淡、置之不理者不乏其人，唯恐陷入糾纏不休之爭(zhēng)辯中。 試問， 倘若沒有各家爭(zhēng)鳴之園地，豈有百花齊放之春天？

4 白酒宜活用

栝樓薤白半夏湯中白酒既是方中藥物組分，也是該方煎煮之溶媒劑，若換用水煮，毫無疑問，其功效肯定會(huì)大打折扣，療效亦必然受到影響。陳思義[26]報(bào)道： 栝樓抗癌有效成分不溶于水、 醋酸乙酯及丙酮，只溶于甲醇、乙醇和醚。 經(jīng)體外試驗(yàn)結(jié)果顯示，以60%醇提取物抗癌作用最強(qiáng)。 謝輝等[27]分別以乙醇、水、醇水合煎三種薤白提取物進(jìn)行試驗(yàn)，結(jié)果：不同溶媒劑提取物均具有體外抑制血小板聚集和體內(nèi)抗血栓形成的作用，均能顯著延長(zhǎng)小鼠存活率，但乙醇提取物的作用效果最好。 可見白酒在方中有其重要作用，不容小覷。然而白酒究竟為何物，觀點(diǎn)各異，認(rèn)識(shí)不一，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)集中于酒也醋也，孰是孰非？

4.1 白酒為米醋

《備急千金要方》、《外臺(tái)秘要》兩書引栝樓薤白白酒湯中的白酒均作白酨漿，《說文解字》：“酨，酢漿也”[28]古“酢”字即今“醋”之本字。據(jù)此，陶葆蓀認(rèn)為：“白酒即今之米醋。 況本病屬于上焦陽微，為下焦陰邪所乘， 豈宜再用上乘的白酒？ 究不如用酸斂溫行的米醋合理。 即令取決于臨床也覺得用醋煎較為有效，且無副作用。 ”[23]陳紀(jì)藩亦贊同此說，并強(qiáng)調(diào)：該藥溫通酸收，用以煎藥，可緩解栝樓寒涼攻瀉之力，兼以降濁收斂逆上之氣，故白酒即今之米醋無疑[25]。

4.2 白酒為米酒

《金匱要略語譯》、《金匱要略譯釋》兩書解釋：白酒即米酒之初熟者[29-30]。 鄧明仲經(jīng)過深入研究考證后得出結(jié)論：“白酒似應(yīng)指米酒較為合理”[31]。但應(yīng)注意的是，漢代所言白酒，是指用粳米或糯米配制，既不添加藥粬，也不需蒸餾加工的低度酒，與今加藥粬釀制的米酒或經(jīng)蒸餾加工后的燒酒不能混為一談。

4.3 白酒宜活用

關(guān)于白酒的臨床應(yīng)用，有用高粱酒者，有用紹興酒者， 也有用低度米酒或米醋者， 均有驗(yàn)案可以佐證。 因?yàn)橐陨现T品，皆有溫通上焦陽氣，宣痹止痛的作用，對(duì)胸痹病的治療均可收到良好療效[24]。孟如也指出，白酒的使用，可因人因證酌情用之。如能飲酒者，可用白酒兌藥服或藥酒同煎后飲服；不能飲酒者，則用低度白酒或米醋與水各半同煎，煎后酒性揮發(fā)取其雄厚之藥力以通氣調(diào)脈，主治胸痹[32]。 鄧明仲更是明確指出： 臨床應(yīng)用時(shí)不必強(qiáng)求一致，拘泥不變，而應(yīng)根據(jù)具體情況和各自臨床經(jīng)驗(yàn)，靈活應(yīng)用[31]。

5 重用生半夏

栝樓薤白半夏湯中半夏的用法與劑量也值得深入研究探討。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，《傷寒雜病論》中運(yùn)用半夏的方劑共計(jì)43 首[33]。 仲景時(shí)代，半夏炮制方法還不夠完善，市場(chǎng)上還沒有制半夏供應(yīng)，所以仲景在含有半夏組分方中基本上都標(biāo)注了“洗”或“水洗”的字樣，從一個(gè)“洗”字可推斷，仲景所用半夏當(dāng)為鮮品，即生半夏。 生半夏有毒，為何生用？ 經(jīng)考證，半夏生用，湯劑煎煮，經(jīng)過高溫加熱，有解毒增效的作用[33]。

半夏常用劑量， 很多醫(yī)學(xué)著作明確規(guī)定為5～10 g。然仲景不僅用生半夏，且劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出現(xiàn)代常用量的幾倍甚至幾十倍。 考仲景43 方中，最大劑量有用至2 升者（如大半夏湯），而用半升者有27 方，占63%，說明仲景使用半夏常用劑量為半升。 張家禮考證半夏半升相當(dāng)于現(xiàn)代市制60 g[34]。 實(shí)際上已有很多醫(yī)家效仿仲景重用生半夏取得了明顯的臨床療效。如日本江部洋一郎用生半夏120 g 治病，常獲滿意的療效[35]。張銀梅指出：“吾依前人經(jīng)驗(yàn)，大膽重用半夏，在不同劑量下，配伍適當(dāng)，不僅未見不良反應(yīng)，且每獲奇效”[36]。 朱樹寬更是深有體會(huì)：“對(duì)半夏這味教科書上標(biāo)注有毒性的藥物，多有畏懼感，故初用只取姜半夏， 且重用生姜為引， 在用量上也是從30 g 開始，逐漸加至60 g 后因療效非凡，方敢放膽投用[37]。 重用半夏之例，不勝枚舉。 后世之所以敢于大膽重用生半夏治病， 無不受到仲景學(xué)術(shù)思想的啟迪，因此，仲景是重用半夏之鼻祖，妙用半夏之典范！

以上就涉及栝樓薤白半夏湯有關(guān)問題作了初步歸納和探討， 冀望能消除部分疑問以達(dá)共識(shí)。 不當(dāng)之處，祈請(qǐng)同道批評(píng)雅正。

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