姜 猛(綜述)，任 棟，王鵬程(審校)(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

·綜述·

骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折的研究進(jìn)展

姜 猛(綜述)，任 棟，王鵬程*(審校)
(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

骨質(zhì)疏松性骨折；骨盆；綜述文獻(xiàn)

骨質(zhì)疏松癥是一種常見的疾病，是由骨量減少、骨骼微結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞導(dǎo)致骨骼脆弱而易發(fā)生骨折的疾病[1]。骨質(zhì)疏松性骨折可發(fā)生在身體的任何部位，主要為髖部骨折、椎體骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨外科頸骨折和脛骨平臺(tái)骨折。骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折比較少見，根據(jù)受傷時(shí)所受外力的大小可分為高能量骨折和低能量骨折。因其常不伴有韌帶結(jié)構(gòu)損傷，其治療方式與正常人骨盆環(huán)骨折有很大區(qū)別。現(xiàn)對(duì)骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折的研究進(jìn)展綜述如下。

1 流行病學(xué)

在所有骨盆環(huán)骨折中，骨質(zhì)疏松性骨折并不多見，以往對(duì)于此類骨折多采取非手術(shù)治療，并不注重個(gè)體差異。目前國(guó)內(nèi)尚沒有骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，骨盆環(huán)骨折的發(fā)病率占所有骨折的0.3%～8.0%。隨著人口老齡化的加劇以及平均人口壽命的延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折的發(fā)病率正在急劇增長(zhǎng)。同時(shí)，目前一部分老年人過著積極生活(包括駕駛)，在導(dǎo)致低能量性骨盆環(huán)骨折發(fā)病率增高的同時(shí)，也會(huì)明顯導(dǎo)致高能量性骨盆環(huán)骨折發(fā)病率的增高[3]。

2 解 剖

骨盆由髖骨、骶骨以及附屬的軟組織組成。骨盆的韌帶主要包括骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶、骶髂前韌帶和骶髂后韌帶。其他的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括恥骨聯(lián)合和髂腰韌帶。骨盆環(huán)損傷表現(xiàn)為骨盆穩(wěn)定性的改變以及潛在的骨折移位。在年輕患者中，低能量創(chuàng)傷通常導(dǎo)致單純的軟組織損傷，骨性損傷往往是骨質(zhì)撕脫；在老年患者中，低能量創(chuàng)傷通常導(dǎo)致骨性解剖結(jié)構(gòu)的破壞，而軟組織(韌帶)沒有明顯損傷。手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松患者骨盆環(huán)骨折時(shí)，需考慮到其血管的鈣化和易損性對(duì)骨折愈合能力的影響。

3 損傷機(jī)制

大多數(shù)骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折由低能量損傷造成。Runge[4]所描述的"年齡相關(guān)性步態(tài)異常"所引起的摔傷是這類骨折最常見的病因，約占83%。但隨著老年患者駕駛和工作比例的提高，高能量損傷導(dǎo)致的骨盆環(huán)骨折所占的比例正在提高。

3.1 低能量性骨盆環(huán)骨折:站立位跌倒是骨質(zhì)疏松患者骨盆環(huán)骨折最常見的受傷機(jī)制。低能量所致的骨質(zhì)疏松性骨盆骨折可以用Young-Burgess或Tile骨折分類系統(tǒng)進(jìn)行分類，但不同受傷機(jī)制不會(huì)傳導(dǎo)相同的能量到骨盆環(huán)，因此，Young-Burgess和Tile骨折分類系統(tǒng)并非完全適用于低能量性骨盆環(huán)骨折的分類[5]。

3.2 高能量性骨盆環(huán)骨折:隨著老年人活動(dòng)量的增加，以及骨質(zhì)疏松癥在年輕患者中的出現(xiàn)，高能量性骨盆環(huán)骨折在骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折中的發(fā)病率正在升高。在骨質(zhì)疏松癥患者中，側(cè)方擠壓所造成的骨盆環(huán)骨折占絕大多數(shù)。因此，骨盆前環(huán)骨折往往是恥骨上支和下支的簡(jiǎn)單斜行骨折或粉碎性骨折。這種損傷機(jī)制下可能會(huì)有膀胱或其他內(nèi)臟器官的損傷，但由于應(yīng)力方向是內(nèi)旋力，很少伴有血管損傷。

3.3 病理性骨折:病理性骨折是由多種生物力學(xué)機(jī)制引起的更加復(fù)雜的低能量性骨折。已明確的危險(xiǎn)因素包括骨質(zhì)疏松癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和皮質(zhì)類固醇激素治療史。有研究[6]表明，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者數(shù)量不斷增長(zhǎng)，使骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率比以年齡為控制因素的骨折發(fā)病率高1.5倍。病理性骨折往往不能及時(shí)確診，常于傷后1～3個(gè)月發(fā)現(xiàn)。在體格檢查未見陽性體征，X線片沒有明顯異常的頑固性腰背痛患者中，磁共振成像或許能夠得出診斷并指導(dǎo)其治療。此外，還應(yīng)警惕由腫瘤或輻射所造成的病理性骨折。有研究[7]表明，婦科盆腔惡性腫瘤放療后6個(gè)月內(nèi)引起非創(chuàng)傷性骨盆骨折的風(fēng)險(xiǎn)是11.4%。

4 體格檢查

完整的體格檢查應(yīng)該包括詳盡的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，骨盆后環(huán)粉碎性骨折常合并不同程度的神經(jīng)根損傷。此外，還應(yīng)包括皮膚及患肢長(zhǎng)度的檢查，較差的皮膚條件可能會(huì)導(dǎo)致治療中斷。影像學(xué)檢查首先應(yīng)該包括骨盆正位X線片，在骨盆正位X線片上最容易發(fā)現(xiàn)的骨折是恥骨上下支骨折。兩側(cè)恥骨支走向不同可能預(yù)示恥骨支存在潛在的骨折移位，需進(jìn)一步行骨盆出入口位X線片檢查或電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描(electronic computer X-ray tomography technique,CT)成像檢查，或二者兼行來進(jìn)一步評(píng)估，后者對(duì)于骨盆后環(huán)骨折的評(píng)估尤其重要。據(jù)Berg等[8]報(bào)道，30%骨盆環(huán)骨折因?yàn)闆]有結(jié)合CT和X線片而被漏診。有學(xué)者[9]建議攝骨盆應(yīng)力位X線片，以發(fā)現(xiàn)普通X線片甚至CT不易發(fā)現(xiàn)的因顯著骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致的隱匿性骨折。最常見的骨盆后環(huán)骨折是骶孔和骶髂關(guān)節(jié)之間的骨折，其骨折線通常是不完全的，應(yīng)檢查冠狀面CT以確定是否存在骶骨骨折。在骨質(zhì)疏松患者中，骨盆的韌帶比骨質(zhì)更為強(qiáng)韌，因此，低能量造成的骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折，往往因韌帶結(jié)構(gòu)的完整而穩(wěn)定，通常不需要手術(shù)治療。但發(fā)生于老年患者骶骨蛻變區(qū)域的骶骨雙側(cè)垂直骨折，則需手術(shù)治療。該類骨折在年輕患者為高能量損傷的一種變異類型，稱為脊柱骨盆分離[9]。

5 治 療

骨質(zhì)疏松性骨折治療的基本原則是復(fù)位、固定、功能鍛練和抗骨質(zhì)疏松治療。眾所周知，長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓形成，早期活動(dòng)已用于骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折的治療。多數(shù)不伴有明顯骨折移位及骨折不穩(wěn)定的骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折可采取非手術(shù)治療，治療過程包括臥床休養(yǎng)、疼痛控制以及之后的部分負(fù)重功能鍛練；與此同時(shí)，需對(duì)患者骨質(zhì)疏松的程度進(jìn)行評(píng)估，并行與之相適應(yīng)的抗骨質(zhì)疏松治療[10]。最近的文獻(xiàn)對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折的治療建議應(yīng)用皮下內(nèi)固定，包括在髖臼上方峽部使用的萬向椎弓根螺釘和經(jīng)筋膜外植入的預(yù)彎棒[11]。

應(yīng)用皮下內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折有許多優(yōu)勢(shì)，坐骨支的逆行髓內(nèi)螺釘固定是其典型代表。這種治療方式也會(huì)應(yīng)用到有骨水泥涂層的螺釘，這與現(xiàn)在已經(jīng)投入使用的脊柱骨水泥涂層椎弓根螺釘類似。

因腫瘤或輻射所引起的病理性骨折，治療的重點(diǎn)是鎮(zhèn)痛、限制負(fù)重，在不影響控制腫瘤所必需輻射劑量的同時(shí)，盡可能減少骨折高發(fā)區(qū)域的輻射量，如骶骨翼、坐骨支和恥骨支。在這些患者中，手術(shù)治療比較困難，因此提高骨的質(zhì)量很有必要。

此外，患者的病史也會(huì)對(duì)治療造成影響，如患者可能正在或曾經(jīng)應(yīng)用過一些影響切口愈合或麻醉的藥物。一些關(guān)鍵性的病史需要特別考慮，包括需接受放射治療的盆腔惡性腫瘤、需在背部植骨的腰椎手術(shù)以及曾接受過治療的骨質(zhì)疏松癥[9]。對(duì)于骨質(zhì)疏松的控制，關(guān)鍵在于區(qū)分那些容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的人群，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施，必要時(shí)需進(jìn)行藥物治療。

5.1 低能量性骨盆環(huán)骨折的治療：在低能量性骨盆環(huán)骨折患者中，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)很少出現(xiàn)，因此，通常不需應(yīng)用骨盆夾、骨盆固定帶、C形夾以及外固定架。為了避免醫(yī)源性損傷，骨盆后環(huán)不穩(wěn)時(shí)禁止使用C形夾[12]。

理想狀態(tài)下，患側(cè)應(yīng)該有輔助設(shè)備使其負(fù)重達(dá)到最小，并適當(dāng)?shù)男墟?zhèn)痛和預(yù)防靜脈血栓形成(包括藥物療法和物理療法)治療。對(duì)于骨盆后環(huán)骨折(骶骨骨折)因?yàn)樘弁炊鵁o法活動(dòng)的患者，可通過骨盆后環(huán)加壓以減輕疼痛，提高活動(dòng)能力。若骨質(zhì)疏松的骶椎因沒有充足的骨量而達(dá)到經(jīng)骶骨的足夠壓力，可使用貫穿整個(gè)骶骨并達(dá)到對(duì)側(cè)髂骨的經(jīng)骶長(zhǎng)螺釘固定，但是這需要嫻熟的技術(shù)以免造成醫(yī)源性的神經(jīng)血管損傷[13]。對(duì)于包含骶骨DenisⅠ區(qū)的無移位骨折，可以選擇經(jīng)皮骶骨成形術(shù)。與椎體成形術(shù)類似，骶骨成形術(shù)可以顯著地緩解疼痛，但應(yīng)避免骨水泥滲入到骶孔以及經(jīng)骨折處滲出[14]。然而，對(duì)于在此區(qū)域應(yīng)用磷酸鈣或硫酸鈣等骨的替代品是否會(huì)比骨水泥更能提高置入螺釘?shù)慕Y(jié)合及固定能力，目前尚無相關(guān)報(bào)道。

低能量性骨盆前環(huán)骨折很少需要手術(shù)切開復(fù)位鋼板固定，但是通過髖臼上方狹長(zhǎng)區(qū)域的內(nèi)部或外部的骨盆前環(huán)牽引往往可有效降低骨盆環(huán)內(nèi)旋風(fēng)險(xiǎn)。該技術(shù)的難點(diǎn)是顯著骨質(zhì)疏松的患者難以在術(shù)中獲得滿意的影像資料。

非手術(shù)治療的并發(fā)癥是骨盆畸形，包括內(nèi)旋畸形和半骨盆屈曲畸形；然而，對(duì)于大多數(shù)老年人來說骨盆畸形是可以接受的。骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)目前尚不明確，尤其是老年人的低能量性骨折。因骨盆血供充足，且有大面積的松質(zhì)骨，其骨折不愈合率較低。對(duì)于萎縮性不愈合，可考慮鋼板固定；對(duì)于肥大性不愈合，多平面透視下逆行髓內(nèi)釘加壓固定往往可以取得很好的療效。

5.2 高能量性骨盆環(huán)骨折的治療:高能量所造成的不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折，非手術(shù)治療往往效果不佳。Fell等[15]研究報(bào)道對(duì)于B型和C型骨盆環(huán)骨折采用非手術(shù)治療，分別有55%和85%遺留疼痛。此外，在C型損傷中，90%患者出現(xiàn)功能障礙。鑒于骨折對(duì)患者整體狀態(tài)的影響，高能量導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折，應(yīng)以內(nèi)固定為治療原則。對(duì)于此類患者，要做到早期活動(dòng)，避免不愈合、骨盆畸形伴下肢不等長(zhǎng)等并發(fā)癥的發(fā)生。在手術(shù)前，須考慮斯氏針及骨盆復(fù)位鉗等復(fù)位手段可能會(huì)由于骨質(zhì)的疏松而不能很好地發(fā)揮作用。然而，目前尚沒有針對(duì)骨質(zhì)疏松的骨盆專門設(shè)計(jì)的復(fù)位器械。因此，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折的患者進(jìn)行治療時(shí)，必須考慮到內(nèi)固定治療的基本原則以及患者的骨質(zhì)條件。同時(shí)，需要注意高能量性骨盆環(huán)骨折患者是否伴有皮膚脫套傷，在術(shù)中應(yīng)給予相應(yīng)處理[16]。Matta等[17]描述了一種治療含有同側(cè)恥骨支或坐骨支骨折的骶骨DenisⅡ區(qū)高能量完全骨折的微創(chuàng)方法。該方法使用專用手術(shù)臺(tái)，在俯臥位髖關(guān)節(jié)過伸條件下使用股骨遠(yuǎn)端機(jī)械牽引，可以實(shí)現(xiàn)屈曲畸形的矯正。這個(gè)過程偶爾會(huì)需要將未受損的半骨盆固定到手術(shù)臺(tái)上和俯臥位的外固定來調(diào)整復(fù)位。此技術(shù)自2002年開始應(yīng)用以來取得了良好的療效，目前已被廣泛應(yīng)用于美國(guó)多所創(chuàng)傷救治中心。

6 骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折的固定原則

當(dāng)骨質(zhì)疏松的患者發(fā)生了有移位的骨盆環(huán)骨折時(shí)，治療的重點(diǎn)通常不是緊急固定，而是特殊的復(fù)位手段及合適的固定方式。

6.1 骨盆前環(huán)的固定:以往，骨盆前環(huán)的固定僅僅是經(jīng)雙側(cè)髂骨翼和(或)髖臼上方的狹長(zhǎng)區(qū)域的外固定架固定。但是，多數(shù)患者難以接受此種固定方式，并且由于感染和螺釘松動(dòng)使得固定不能維持很長(zhǎng)時(shí)間，故其實(shí)用性受到質(zhì)疑。Cole等[18]將48例骨盆前環(huán)骨折的患者分為2組，其中1組24例患者行骨盆前環(huán)外固定治療，另1組24例患者行骨盆前環(huán)經(jīng)皮內(nèi)固定治療，內(nèi)固定治療組在術(shù)后有效地緩解了疼痛，并且其并發(fā)癥發(fā)生率低于外固定治療組。內(nèi)固定方式的選擇通常依照骨折部位及其類型，對(duì)于不穩(wěn)定性恥骨支骨折，通常選用橋接鋼板固定[19]。同時(shí)，一些新型螺釘已經(jīng)投入使用，羥基磷灰石涂層螺釘可以促進(jìn)骨的長(zhǎng)入以減少螺釘松動(dòng)。有研究[20]顯示，羥基磷灰石涂層螺釘比表面光滑無涂層螺釘?shù)臄Q出扭力大20～100倍，這種現(xiàn)象在疏松骨質(zhì)中表現(xiàn)更持久。

其他穩(wěn)定骨盆前環(huán)的技術(shù)包括橫跨兩個(gè)半骨盆的內(nèi)固定技術(shù)，這一技術(shù)可以通過跨越骨盆雙側(cè)的波形重建鋼板實(shí)現(xiàn)，這種鋼板可同時(shí)配合使用鎖定螺釘和后柱長(zhǎng)螺釘。而恥骨上支逆行髓內(nèi)螺釘固定，尤其適用于肥大性不愈合需增加骨折斷端穩(wěn)定性的患者。

6.2 骨盆后環(huán)的固定:對(duì)于骨盆后環(huán)骨折，治療的關(guān)鍵是恢復(fù)骨折穩(wěn)定性。伴有垂直移位的骶骨完全骨折，經(jīng)骶螺釘可以很好地將其固定，通常選取S2峽部水平作為固定平面。通過復(fù)位關(guān)節(jié)外髂骨使骶骨骨折盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，從而為髓內(nèi)螺釘固定提供一個(gè)安全通道，使之更為安全可靠。對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，用髓內(nèi)螺釘或鋼板螺釘固定系統(tǒng)行前路加壓融合。對(duì)于其他不常見的不穩(wěn)定性骶骨骨折，如越過中線的雙邊骨折、骨折一側(cè)或雙側(cè)破壞了L5～S1關(guān)節(jié)面(脊柱骨盆分離)骨折，應(yīng)該選擇多平面的經(jīng)骶螺釘固定或腰椎骨盆固定。若患者伴隨脊髓損傷需要額外行腰椎融合，或先前已經(jīng)做過腰椎融合，則應(yīng)考慮腰椎骨盆固定。

7 小 結(jié)

骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，且反復(fù)發(fā)生，是中老年人致殘致死的重要原因之一。骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折可以由低能量損傷所致，也可由高能量創(chuàng)傷引起。隨著人口老齡化的加劇及過度用藥導(dǎo)致的骨代謝抑制等問題的出現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)損傷變得越來越常見。以往對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折多采取非手術(shù)治療，隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨盆環(huán)骨折，可最大限度地恢復(fù)患者功能，減少因長(zhǎng)期臥床所致的相關(guān)并發(fā)癥。

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(本文編輯：趙麗潔)

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《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部

2014-01-13；

2014-03-12

姜猛(1987-),男,河北撫寧人,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生,從事創(chuàng)傷急救疾病診治研究。

R683

A

1007-3205(2014)11-1361-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.042

*通訊作者