檀增憲，許軍廷，胡永立，張繼光，馬國霞(河北省邯鄲市中心醫(yī)院介入科，河北 邯鄲 056001)

·論著·

動脈造影及栓塞在消化道出血中的應(yīng)用

檀增憲，許軍廷，胡永立，張繼光，馬國霞
(河北省邯鄲市中心醫(yī)院介入科，河北 邯鄲 056001)

目的探討動脈造影及栓塞在消化道出血中的應(yīng)用價值。方法180例消化道出血患者接受經(jīng)動脈插管造影，尋找出血的部位及原因，對于適合介入性栓塞治療的患者，采用微彈簧圈或明膠海綿顆粒作為栓塞劑，超選擇栓塞出血動脈，不適合或不能栓塞止血的患者進一步外科治療。結(jié)果180例患者造影發(fā)現(xiàn)異常征象者121例，陽性率為67.22%。直接出血征象88例，表現(xiàn)為對比劑外溢并局部存留彌散。間接征象者33例，表現(xiàn)為局部動脈瘤8例，血管畸形6例，腫瘤染色19例。介入栓塞治療92例，其中栓塞后2個月內(nèi)再次出血者9例(近期復(fù)發(fā)率9.78%)。結(jié)論經(jīng)動脈造影及栓塞治療消化道出血，其療效確切且安全，對于多數(shù)病例，不僅能控制出血，還可能明確出血的原因。

胃腸道；出血；動脈造影術(shù)

消化道出血的病因多樣，內(nèi)鏡技術(shù)可以明確部分患者出血的部位及病因，并可以行內(nèi)鏡下止血，但對于多數(shù)非靜脈曲張性出血患者，尤其大出血的患者，內(nèi)鏡檢查存在許多臨床禁忌及風(fēng)險，且小腸的出血多數(shù)無法確診。而經(jīng)導(dǎo)管動脈造影及栓塞技術(shù)，不僅可以發(fā)現(xiàn)臨床隱匿的出血部位及原因，還可以進行及時有效的栓塞止血，為病因不明且反復(fù)消化道出血的患者提供微創(chuàng)、便捷的治療方法。本研究分析我院治療的180例消化道出血患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2005年1月—2014年1月行經(jīng)動脈造影檢查的消化道出血患者共180例，男性114例，女性66例，年齡32～77歲，平均(45.3±10.1)歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)嘔血、便血或黑便。介入術(shù)前已行胃鏡或結(jié)腸鏡檢查者125例，出血部位及病因不明者110例。有明確的外科相關(guān)手術(shù)史者22例。

1.2 方法：所有患者均采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺入路，置入5F導(dǎo)管鞘，在DSA機透視引導(dǎo)下，將導(dǎo)管分別超選至腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈及其分支，首先造影尋找可疑的出血動脈，結(jié)合胃鏡或結(jié)腸鏡結(jié)果有目的有重點地超選擇造影，發(fā)現(xiàn)出血部位時則用微導(dǎo)管(Terumo公司的Progreat 3F導(dǎo)管或Asahi Intecc公司的2.6F Stride 導(dǎo)管)超選至出血部位近端，經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆?；蛭椈扇?Cook公司的Tornado 栓塞彈簧圈,型號3mm×2mm～5mm×2mm)栓塞供血動脈。對于不適合栓塞治療者進一步尋求外科治療。造影未發(fā)現(xiàn)明確或可疑出血者，結(jié)束操作繼續(xù)內(nèi)科非手術(shù)治療。血管機為GE LCV及Philips-Integris，造影劑采用揚子江藥業(yè)生產(chǎn)的300mgI/mL碘海醇或江蘇恒瑞生產(chǎn)的33.9g/50mL碘佛醇。

2 結(jié) 果

2.1 造影結(jié)果：180例患者造影發(fā)現(xiàn)異常征象者121例，陽性率為67.22%。直接出血征象88例，表現(xiàn)為對比劑外溢并局部存留彌散，其中胃左動脈16例，脾動脈2例，胃十二指腸動脈23例，肝左動脈3例，胃右動脈1例，腸系膜上動脈41例，腸系膜下動脈2例。間接征象者33例，表現(xiàn)為局部動脈瘤8例，其中脾動脈1例，回結(jié)腸動脈3例，胃十二指腸動脈4例；血管畸形6例，均位于腸系膜上動脈分支區(qū)；腫瘤染色19例，見于賁門胃底、空回腸及結(jié)腸，手術(shù)及內(nèi)鏡證實賁門胃底癌3例，小腸間質(zhì)瘤10例，結(jié)腸癌4例，直腸癌2例。

2.2 介入治療情況：121例造影有出血異常征象者中介入栓塞治療92例，栓塞率76.03%(占總造影檢查患者的51.11%)，轉(zhuǎn)外科手術(shù)者21例。其中栓塞后2個月內(nèi)再次出血者9例(近期復(fù)發(fā)率9.78%)。適宜介入栓塞止血但由于技術(shù)原因未行或未成功栓塞治療者6例。

3 討 論

3.1 介入治療術(shù)前內(nèi)鏡檢查的必要性：對于條件允許的消化道出血患者，均應(yīng)首選內(nèi)鏡檢查，以明確出血的部位及原因，同時可以行內(nèi)鏡下止血治療。在行動脈造影的時候，可以有目的、有重點地進行超選擇動脈插管，以利發(fā)現(xiàn)隱匿的出血灶，減少術(shù)中造影的盲目性[1]。本研究有125例患者術(shù)前已行胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，未見明確的出血原因及部位，因此我們將重點放在腸系膜上動脈超選擇造影的觀察上，更利于出血的發(fā)現(xiàn)。

3.2 影響血管造影出血陽性率的因素： 理論上當動脈出血速度>0.5mL/min時，血管造影可以顯示出造影劑外溢[2]，代表著出血的部位。此外，多種因素影響出血的陽性率。首先，超選擇插管造影是顯示出血的關(guān)鍵，將導(dǎo)管置于3～4級血管分支造影會明顯提高出血陽性率[3]。但腹腔動脈分支眾多，超選擇插管勢必會遺漏其他部位動脈出血，因此術(shù)前結(jié)合患者病史以及內(nèi)鏡檢查結(jié)果，預(yù)判出血部位具有重要的意義。其次，出血病因不同，造影陽性率亦不同[4-5]。腫瘤及血管性疾病總的造影陽性率高，而消化道炎癥、憩室、潰瘍等病變無異常血管存在，一旦造影時出血量小或暫時未出血，造影結(jié)果可能為陰性。第三，重復(fù)造影有可能提高出血檢出率。間斷出血病灶，或非活動性出血期造影檢查，一次造影可能沒有發(fā)現(xiàn)出血，但間隔片刻再次造影，有可能顯示出明確的造影劑外溢。小腸出血時，由于腸系膜上動脈分支多，且腸管蠕動可引起動脈出現(xiàn)位置的變化，此時應(yīng)用微導(dǎo)管行多次造影才能對出血部位準確定位[6]。本研究對患者高度可疑出血的動脈進行2～3次造影，共有11例發(fā)現(xiàn)了出血灶，得到了及時的栓塞治療。最后，重視每一支動脈血管造影，在發(fā)現(xiàn)已有明確動脈出血的情況下，應(yīng)進行完整的腹腔動脈及腸系膜動脈造影，以期發(fā)現(xiàn)可能存在的其他部位病變及出血。本研究有1例患者為兩處動脈出血，雖然多支動脈同時出血的概率不高，但不能放松對這種情況的警惕。但本研究總的造影出血陽性率為67.22%，說明近一少半患者血管造影無法明確顯示出血部位，從而增加了下一步治療的難度。

3.3 介入栓塞的安全性及效果：胃腸道常常為多支血管參與供血，且各支供血動脈之間存在廣泛的交通吻合，某一支動脈閉塞，一般不會導(dǎo)致腸壁的缺血壞死[7-8]。但正是由于側(cè)支血管吻合的存在，成為介入栓塞后出血復(fù)發(fā)的潛在因素。經(jīng)導(dǎo)管栓塞出血動脈，栓塞部位盡可能接近出血點，以防止側(cè)支循環(huán)的開放導(dǎo)致出血復(fù)發(fā)。栓塞完畢一定要于栓塞血管近端造影，觀察有無側(cè)支血管參與出血。常用的栓塞劑為微彈簧圈、聚乙烯醇顆粒、明膠海綿等。微彈簧圈需使用微導(dǎo)管超選擇進入靶動脈內(nèi)，用微導(dǎo)絲將微彈簧圈推送至出血部位，定位準確，療效確切。明膠海綿顆粒的優(yōu)點是價格低廉，制備方便，缺點是術(shù)中無法準確控制劑量及栓塞劑反流導(dǎo)致異位栓塞，而且其作為短效栓塞劑在1個月左右會被吸收，可能導(dǎo)致出血復(fù)發(fā)，因此不建議單獨采用明膠海綿顆粒栓塞治療[9]。本研究病例多數(shù)使用微彈簧圈作為栓塞劑，未見有引起腸管壞死的病例。9例栓塞后再次出血者中，僅有2例使用明膠海綿顆粒栓塞，這可能與本研究病例中使用明膠海綿顆粒的病例較少有關(guān)，并不能說明微彈簧圈栓塞者的出血復(fù)發(fā)率高。

總之，經(jīng)動脈造影及栓塞治療消化道出血，其療效確切且安全，對于多數(shù)病例，不僅能控制出血，還可能明確出血的原因。對于非靜脈曲張性消化道大出血的患者，在藥物治療無效或出血反復(fù)發(fā)作的情況下，及時果斷地采取經(jīng)動脈造影及栓塞治療，有可能挽救部分患者的生命。

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(本文編輯：劉斯靜)

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《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》編輯部

2014-05-26；

2014-09-10

檀增憲(1971-)，男，河北隆堯人，河北省邯鄲市中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事介入放射學(xué)研究。

R459.7

B

1007-3205(2014)11-1326-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.028