李燕梅，劉艷華，管怡博

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 外科，北京100045）

黑痣又稱色素痣、黑色素細(xì)胞痣，是一種局限性色素異常病變，此病胚胎學(xué)多認(rèn)為是由起源于神經(jīng)外胚層的黑色素細(xì)胞病理性沉積于皮膚表面所致[1-2]，幼兒多發(fā)生于胚胎期。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為黑痣可分為3種類型：交界痣、混合痣和皮內(nèi)痣，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)其中以交界痣和皮內(nèi)痣更易引發(fā)惡性黑色素瘤[3]，若黑痣直徑超過20 cm即稱為先天性巨大色素痣，俗稱獸皮樣痣，但臨床上比較少見。本病不遺傳，臨床表現(xiàn)為邊界清晰的深褐色或黑色斑塊，大的可至波及整個(gè)頭部、背部或整個(gè)肢體。好發(fā)部位多為軀干及四肢，其表面較粗糙、肥厚，部分可長有毛發(fā)，形似獸皮樣外觀，過去認(rèn)為其惡性程度低，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約有10%的患者有發(fā)生惡變的傾向[4]。肛周腫物是指發(fā)生在肛門周圍的異常包塊，腫物依據(jù)其內(nèi)容物的性質(zhì)可分為實(shí)質(zhì)性和囊性。2011年3月21日本院收治1例患兒因臀部、會(huì)陰、肛周巨大黑痣及肛周腫物而入院，患兒病情復(fù)雜，歷經(jīng)多次、多種手術(shù)，通過積極治療和精心護(hù)理取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒男性，年齡7個(gè)月，于產(chǎn)后即在其臀部、會(huì)陰、肛周發(fā)現(xiàn)巨大黑痣及肛周腫物。曾在外院就診，診斷為先天性巨大痣合并藍(lán)痣，建議患兒1歲以后再行手術(shù)治療。因家屬發(fā)現(xiàn)肛周腫物增大明顯、質(zhì)地變脆易破，即到外院就診，考慮直腸-肛門后部實(shí)性占位性病變，腫物性質(zhì)不明，建議來我院就診。于2011年3月21日我院門診以“臀、會(huì)陰、肛周巨大黑痣”收入院。入院檢查:患兒營養(yǎng)發(fā)育狀況良好,臀部、會(huì)陰部及肛周可見17 cm×28 cm巨大黑痣，表面光滑無毛發(fā)生長。肛門右側(cè)可見5 cm×3 cm大小腫物，形狀不規(guī)則，表面欠光滑，質(zhì)硬、移動(dòng)度差、有明顯壓痛,腫物根部連于肛周，無蒂；骶尾部CT檢查考慮“直腸-肛門后部實(shí)性占位性病變”,診斷為臀部、會(huì)陰、肛周巨大黑痣及肛周腫物。因黑痣面積較大需行植皮手術(shù)，而會(huì)陰部細(xì)菌較多，為保證以后植皮區(qū)的清潔，于3月28日先行結(jié)腸造瘺術(shù)，于4月13日行肛門、會(huì)陰、臀部巨大黑痣及肛周腫物切除、皮瓣轉(zhuǎn)移、異體真皮及自體皮移植術(shù)及肛門成型術(shù)。術(shù)后病理檢查：系統(tǒng)性巨大痣合并藍(lán)斑，肛周腫物病理檢查為黑色素瘤。于5月21日行擴(kuò)肛治療。6月14日出院回家繼續(xù)擴(kuò)肛治療及護(hù)理。由于出院后家屬護(hù)理不當(dāng)發(fā)生肛門瘢痕攣縮,患兒于11月17日再次入院行肛門瘢痕松解肛門成型及關(guān)瘺術(shù)。通過積極治療和精心護(hù)理，患兒于12月5日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 患兒初次入院時(shí)正處于添加輔食階段，為保證患兒營養(yǎng)，在其食物選擇上注意選擇富含高蛋白、高維生素但又柔軟易于消化的食物以免增加腸道負(fù)擔(dān)。因?yàn)檎_的營養(yǎng)支持，可降低代謝消耗，并能維護(hù)重要器官的功能，還可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，以及預(yù)防和控制感染,有利于創(chuàng)面的愈合[5]。注意保持室內(nèi)空氣流通以減少室內(nèi)病原微生物，防止發(fā)生呼吸道傳染病，保持皮膚清潔為手術(shù)做好準(zhǔn)備。為保持腸道清潔，于3月27日開始禁食禁水，給予10%葡萄糖氯化鈉鉀注射液1 000 mL靜脈滴入。因患兒年齡太小為防止發(fā)生脫水熱，于手術(shù)當(dāng)天2：00給予10%葡萄糖氯化鈉鉀注射液400 mL靜脈滴入。為防止細(xì)菌感染，于術(shù)前30 min給予拉氧頭孢鈉0.25 g加入50 mL的0.9%氯化鈉注射液靜脈滴入。禁食期間注意保持口腔清潔，予生理鹽水棉球清潔口腔。為防止術(shù)中發(fā)生嘔吐誤吸及術(shù)后發(fā)生腹脹等情況在患兒手術(shù)前予留置胃管。

2.2 術(shù)后管道護(hù)理 結(jié)腸造瘺術(shù)后患兒有輸液管道、胃腸減壓管、尿管等，因這些管道的存在給患兒帶來不適，使得患兒躁動(dòng)易發(fā)生脫管及拔管現(xiàn)象。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視患兒，保持輸液管道通暢防止液體外滲。在告知家屬并簽署知情同意書之后對患兒的四肢進(jìn)行約束防止其用手拔管或雙足將尿管踹出造成尿道損傷，保持尿管通暢，注意固定尿管時(shí)不要過緊以防止人為因素造成尿道損傷，觀察尿量及顏色的改變，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生予以處理，并在患兒床頭貼警示牌注明該患兒有何種管路。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒腹脹、嘔吐而胃腸減壓引流出的胃液量卻較少時(shí)，及時(shí)調(diào)整胃管插入的位置，因?yàn)槲腹懿迦脒^深或過淺都不利于胃液的引流，為保持胃管通暢應(yīng)每2 h用注射器注入白開水5 mL，同時(shí)觀察胃腸減壓引流出胃液的性質(zhì)、顏色及量的變化，量多或顏色變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生予以補(bǔ)液或相應(yīng)治療措施。通過護(hù)士細(xì)心的觀察與護(hù)理，患兒在住院期間未發(fā)生管道脫出和液體外滲。

2.3 造口護(hù)理 患兒行結(jié)腸造瘺術(shù)后，在瘺口開放前注意觀察暴露腸管處傷口有無活動(dòng)性出血，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。瘺口開放后，為保持瘺口周圍皮膚清潔干燥，保持瘺口持續(xù)負(fù)壓吸引以及時(shí)吸收瘺口分泌的腸液，防止腸液腐蝕瘺口周圍的皮膚。每隔2 h予以短波紅外線照射，能起到愈合傷口使瘺口周圍皮膚干燥的作用。每次使用短波紅外線照射時(shí)間以15～20 min為宜，因?yàn)檎丈鋾r(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致外置腸管脫水干燥甚至灼傷，而且每次使用照射前應(yīng)先用生理鹽水棉球清潔傷口，以防止油性物質(zhì)附著而在照射時(shí)發(fā)生灼傷。待患兒能進(jìn)食后，瘺液開始黏稠并有有型內(nèi)容物排出時(shí)可套造口袋，套造口袋前，先選擇好造口袋的型號(hào)，并按造瘺口暴露腸管的粗細(xì)在造口袋底座上剪出與其相適應(yīng)的大小形狀，注意剪孔時(shí)大小要貼合瘺口大小，還應(yīng)注意剪孔時(shí)要保持孔的邊緣光滑、整齊以防損傷外置腸管，然后取多愛膚超薄敷料。多愛膚超薄敷料是一種由親水明膠、果膠、羧甲基纖維素鈉組成可控凝膠配方的高度柔軟的敷料，特別適用于有輕微滲液的傷口，它可與傷口滲出液發(fā)生作用產(chǎn)生柔軟的聚集體而在拆除敷料時(shí)對新生組織產(chǎn)生的損害很小或無，還可以隔離外部細(xì)菌防止傷口感染[6]。將多愛膚超薄敷料與造口袋底座粘合緊密，并在超薄敷料上剪出與之相對應(yīng)的形狀，然后清潔瘺周皮膚，涂上造瘺粉，套造口袋時(shí)，要從瘺周向外轉(zhuǎn)圈碾壓、使超薄敷料與皮膚緊密貼合。通過上述護(hù)理措施再配合靜脈營養(yǎng)及抗菌藥物治療，患兒瘺周皮膚良好未發(fā)生紅腫糜爛。

2.4 創(chuàng)面及體位護(hù)理 4月13日患兒行肛門、會(huì)陰、臀部巨大黑痣及肛周腫物切除、皮瓣轉(zhuǎn)移、異體真皮及自體皮移植術(shù)及肛門成型術(shù)。植皮手術(shù)能加速創(chuàng)面愈合、減少瘢痕發(fā)生、功能恢復(fù)快[7]。術(shù)后若護(hù)理不當(dāng)，將引起創(chuàng)面疼痛而影響患兒睡眠質(zhì)量及食欲，甚至造成創(chuàng)面感染、加深或延遲創(chuàng)面愈合，增加瘢痕增生的機(jī)會(huì)[7]?；純捍舜问中g(shù)創(chuàng)面在臀及會(huì)陰部，首先要保持創(chuàng)面局部清潔干燥，如肛門處暴露傷口分泌物多時(shí)先用生理鹽水棉球清潔再用短波紅外線燈局部照射，每次20 min。為保證植皮區(qū)新植皮膚的成活，應(yīng)防止創(chuàng)面受壓，術(shù)后取俯臥位，但患兒腹部有造瘺口，故俯臥時(shí)用軟枕將恥骨聯(lián)合處墊高，使腹部瘺口處懸空。為防止長期處于一種臥位患兒疲勞及膝蓋長期受壓發(fā)生皮膚壓瘡，俯臥與側(cè)俯臥交替，同時(shí)避開雙大腿內(nèi)側(cè)取皮區(qū)，并于患兒軀干處墊防褥瘡墊。通過上述護(hù)理措施，患兒創(chuàng)面愈合良好，住院期間未發(fā)生皮膚壓瘡。

2.5 擴(kuò)肛治療的護(hù)理 擴(kuò)肛治療是使用擴(kuò)肛器反復(fù)擴(kuò)張肛門內(nèi)擴(kuò)約肌和痙攣段直腸使之弛緩,防止發(fā)生肛門狹窄,使排便通暢無阻力，是保證遠(yuǎn)期治療效果的重要措施之一[8]。肛門成形術(shù)后患兒因切口發(fā)生瘢痕攣縮，可導(dǎo)致肛門出現(xiàn)不同程度的狹窄,需定期擴(kuò)肛治療。可選擇擴(kuò)肛的工具：如圓滑的硬性鋼筆或鉛筆筒及木質(zhì)或塑料自制擴(kuò)肛器、不銹鋼擴(kuò)肛器擴(kuò)肛[9]。此患兒住院期間采用不銹鋼擴(kuò)肛器擴(kuò)肛，擴(kuò)肛時(shí)型號(hào)選擇由細(xì)到粗循序漸進(jìn)，擴(kuò)肛前涂潤滑劑，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止用力過猛引起出血。因患兒皮膚嬌嫩，且手術(shù)后初期新建立的肛門正常功能尚未完全恢復(fù)，致使大便次數(shù)增多，從而刺激肛周皮膚，易出現(xiàn)皮膚紅腫、疼痛，甚至出血、糜爛[10]。護(hù)士指導(dǎo)家屬在患兒每次大便后徹底清潔肛門口，先用濕紙巾擦凈糞便，再用生理鹽水棉球清潔，然后用0.5%碘伏由內(nèi)向外涂擦消毒。若家屬因一時(shí)疏忽護(hù)理不到位而發(fā)生肛周紅腫時(shí),于擴(kuò)肛后,先用溫度30～40°C的1∶5 000高錳酸鉀溶液清洗，再涂以氯鋅油乳膏或3%鞣酸軟膏[11]。本例患兒住院期間擴(kuò)肛過程較順利，未發(fā)生肛周出血、糜爛。患兒出院后，因其父母工作忙，患兒由爺爺奶奶照顧，而由于相關(guān)知識(shí)缺乏，老人對擴(kuò)肛治療不夠重視，主觀認(rèn)為患兒在醫(yī)院時(shí)已經(jīng)做過短期的擴(kuò)肛治療，且患兒每次做擴(kuò)肛時(shí)因疼痛不配合，最終導(dǎo)致出院后的擴(kuò)肛治療沒有持續(xù)進(jìn)行，進(jìn)而造成患兒于出院3個(gè)月后發(fā)生肛門瘢痕攣縮引起排便困難。于11月17日再次入院行肛門瘢痕松解肛門成型術(shù)及關(guān)瘺術(shù)，術(shù)后對患兒重點(diǎn)給予了腸吻合術(shù)后護(hù)理、肛門傷口清潔護(hù)理及擴(kuò)肛護(hù)理，于12月5日患兒病情好轉(zhuǎn)出院。在患兒第2次出院前護(hù)士認(rèn)真指導(dǎo)患兒的家屬熟練掌握擴(kuò)肛操作方法，詳細(xì)講解操作中的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)院外持續(xù)擴(kuò)肛治療的重要性,并在患兒第2次出院后1周、2周及1個(gè)月時(shí)給予電話隨訪共3次對家屬進(jìn)行電話隨訪，督促患兒家屬出院后的家庭延續(xù)擴(kuò)肛治療與護(hù)理?；純河诘?次出院2個(gè)月后門診復(fù)查發(fā)現(xiàn)患兒肛門傷口愈合良好且未發(fā)生肛門狹窄，排便正常。筆者認(rèn)為，僅讓家屬掌握正確的擴(kuò)肛技術(shù)是不夠的，加強(qiáng)肛周皮膚的護(hù)理，讓家屬意識(shí)到擴(kuò)肛延續(xù)治療重要性，并按質(zhì)按量完成擴(kuò)肛治療是有效防止肛門成型術(shù)術(shù)后肛門狹窄的關(guān)鍵。

[1]Ruiz R,Tamayo L,Laterza A M,et al.Giant Pigmented Nevi: Clinical Histopathologic and Therapeutic Considerations[J].J Pediatr,1992,120(6):906-911.

[2]Heffel D F,Thaller S.Congenital Melanosis:An Update[J].J Cran-iofac Surg,2005,16(5):940-944.

[3]張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:154.

[4]張建江,黨西強(qiáng),易著文.先天性巨大色素痣伴顱內(nèi)高壓癥1例[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2006,19(2):133.

[5]馮國珍.燒傷整形植皮患者術(shù)后供皮區(qū)的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(15):733-734.

[6]陳慈玉,吳妙莉,許陽子,等.多愛膚敷料預(yù)防20%甘露醇所致靜脈炎的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2010,9（8）：19-20.

[7]王開靜,夏 萍.燒傷整形植皮患兒術(shù)后供皮區(qū)的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(24):32-33.

[8]佘亞雄.小兒外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:153.

[9]譚杏留.2例先天性肛門閉鎖并肛門成形術(shù)患兒的護(hù)理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2007,13(19):96-97.

[10]昌歡迎,張麗瓊,劉世華,等.小兒肛門成形術(shù)后門診擴(kuò)肛治療的護(hù)理[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,23(10):3912-3913.

[11]丁佐鳳,何 紅.白血病病人預(yù)防肛周感染的研究現(xiàn)狀[J].全科護(hù)理,2013,4(11):1134-1135.