任 平，張玉俠，顧 鶯

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 a.小兒外科；b.護理部，上海 201102）

我國每年約有15萬例先天性心臟病新生兒出生，發(fā)病率約為0.4%～1.2%，其中1/3屬于重癥或復(fù)雜型先天性心臟病[1]。由于復(fù)雜型先天性心臟病手術(shù)體外循環(huán)時間較長，術(shù)后易出現(xiàn)心肺等器官水腫，若此時關(guān)胸，胸骨壓迫心臟極易導(dǎo)致低心排出量綜合征。延遲關(guān)胸可解除心臟受壓，改善患兒血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，待患兒血液動力學(xué)改善后再行關(guān)胸術(shù)，如此可提高小兒心臟術(shù)后早期生存率[2-4]。我院于2012年1—12月行先天性心臟病手術(shù)患兒987例，術(shù)后患兒入住心胸外科重癥監(jiān)護室(cardiac surgery intensivecare unit,CICU)，其中延遲關(guān)胸30例，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院行先天性心臟病手術(shù)患兒987例，其中延遲關(guān)胸患兒30例，男18例，女12例，年齡（3.4±1.7）歲，體質(zhì)量 3.2～28.5（12.5±1.6）kg。 室間隔缺損10例，其中4例合并房間隔缺損及動脈導(dǎo)管未閉，3例合并主動脈弓縮窄及動脈導(dǎo)管未閉；右心室雙出口5例；完全性大動脈轉(zhuǎn)位6例；法洛四聯(lián)癥6例;完全性肺靜脈異位引流2例;雙主動脈弓1例。

1.2 治療方法 30例患兒均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)，在手術(shù)即將結(jié)束時，待關(guān)胸前患兒出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、血氧飽和度下降及心臟腫脹等現(xiàn)象，遂采取延遲關(guān)胸，予胸骨敞開皮膚不縫合，留置心包縱膈引流管，胸部創(chuàng)口采用3 M含碘敷貼封閉，敷貼邊緣與皮膚縫合。待患兒維持血流動力學(xué)穩(wěn)定時間為24 h以上，動脈血氣分析結(jié)果正常，胸腔引流管引流量較少且無新鮮出血跡象等可行關(guān)胸術(shù)。5例患兒出現(xiàn)急性腎功能不全，表現(xiàn)為術(shù)后少尿[≤1 mL／（kg·h）]、血鉀升高、水鈉潴留，患兒水腫明顯。遵醫(yī)囑5例患兒行腹膜透析及呋塞米輔助利尿。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 患兒術(shù)中體外循環(huán)時間為0.6～3.6 h，主動脈阻斷時間為0.6～2.2 h，延遲關(guān)胸時間0.6～4.1（2.5±1.6）d，呼吸機輔助呼吸時間（177.0±97.5）h，入住重癥監(jiān)護室時間（14.0±5.9）d。5例患兒行腹膜透析及呋塞米輔助利尿后水腫明顯較前好轉(zhuǎn)，尿量維持 2～5 mL/（kg·h），透析過程中均未發(fā)生不良反應(yīng)。本組患兒3例死亡，其中2例發(fā)生嚴(yán)重低心排出量綜合征，1例重度感染；其余27例患兒病情穩(wěn)定后均行關(guān)胸術(shù)，經(jīng)積極治療與精心護理病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。

2 護理

2.1 心功能監(jiān)護 復(fù)雜型先天性心臟病手術(shù)患兒，因術(shù)中創(chuàng)傷，心臟腫脹，術(shù)后極易出現(xiàn)心功能不全，因此術(shù)后護理要點是維持血液動力學(xué)穩(wěn)定[5]。根據(jù)患兒中心靜脈壓、每小時尿量遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度，及時給予膠體液和利尿劑，保證患兒血液循環(huán)穩(wěn)定。積極補充血容量，維持竇性心率100～140次／min，收縮壓 60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心靜脈壓6～12 mmHg，并觀察患兒肢端末梢循環(huán)是否良好。本組患兒術(shù)后均有不同程度的低心排出量綜合征，嚴(yán)重低心排出量綜合征患兒對升壓藥的依賴性很強，甚至在更換藥液時血壓可能突然下降，為此藥物輸注完畢前30 min應(yīng)配好補充藥物床旁備用，更換時動作敏捷，調(diào)節(jié)好輸液速度并連接好輸液管道后進行輸液泵更換，更換前后注意觀察患兒血壓有無波動。根據(jù)生命體征變化遵醫(yī)囑及時調(diào)整強心藥物劑量，必要時聯(lián)合應(yīng)用擴血管藥物及利尿劑。本組患兒均使用多巴胺、多巴酚丁胺 5～10 μg/（kg·min），腎上腺素 0.01～0.1 μg/（kg·min），米力農(nóng) 0.1～0.5 μg/（kg·min）。本組患兒均為頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，血管活性藥物輸入順利，無外滲發(fā)生。本組6例患兒延遲關(guān)胸期間出現(xiàn)血氧飽和度下降、血壓下降、心率加速等肺動脈高壓危象癥狀，遵醫(yī)囑立即予100%純氧吸入，適當(dāng)加大血管活性藥物劑量。4例患兒經(jīng)皮血氧飽和度>90%，收縮壓65～85 mmHg，循環(huán)功能趨于穩(wěn)定；2例患兒低心排出量綜合征未見改善，經(jīng)皮血氧飽和度55%～68%，收縮壓45～55 mmHg，肢端濕冷，脈搏細(xì)弱，毛細(xì)血管充盈時間>3 s，面色蒼白伴口唇甲床發(fā)紺，分別于術(shù)后14 h和26 h死亡。

2.2 加強呼吸道管理 延遲關(guān)胸患兒胸廓順應(yīng)性降低，平均氣道峰壓顯著上升，應(yīng)選擇適宜的呼吸機模式，常規(guī)應(yīng)用同步間歇指令式通氣模式和容量控制模式[6]，每班記錄氣管插管管徑及插入深度，并做好標(biāo)記。常規(guī)設(shè)置潮氣量10～12 mL/kg，呼吸頻率25～35 min,吸呼比 1∶1.5～2,吸入氧氣濃度 30%～60%，呼氣末正壓 4～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），維持二氧化碳分壓（PaCO2）30～35 mmHg，氧分壓（PaO2）>80 mmHg。4～6 h動脈血氣分析1次，結(jié)合患兒的血氧飽和度及血氣分析結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)。護理人員要定時為患兒聽診肺部，氣道分泌物下移是導(dǎo)致肺部感染的重要因素[6]，要及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,防止肺部感染的發(fā)生。如聽診雙肺有痰鳴音，血氧飽和度下降，應(yīng)立即進行吸痰，為了避免吸痰刺激患兒導(dǎo)致氣管插管滑脫，吸痰前還應(yīng)遵醫(yī)囑輔以維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈推注。護理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，選擇合適號碼的吸痰管，在無負(fù)壓情況下將可調(diào)負(fù)壓吸痰管插入氣管插管，插到底部上提0.5～1 cm，旋轉(zhuǎn)上提法退出吸痰管。吸痰由2名護理人員配合完成，吸痰前后由配合者球囊加壓給氧，注意加壓適度，避免肺部氣壓傷，吸痰者實施氣道濕化和吸痰，操作始末均予患兒吸入100%純氧2～3 min，增加患兒氧儲備。本組患兒進行了痰培養(yǎng)，其中2例系肺炎克雷伯菌感染，1例鮑曼不動桿菌感染，1例綠膿桿菌感染。遵醫(yī)囑應(yīng)用美羅培南、萬古霉素或聯(lián)合用藥有針對性地抗感染治療3～5 d，其中3例復(fù)查痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性，體溫36.5～37.5℃；1例患兒用藥后未見好轉(zhuǎn)，體溫最高可達40.1℃，遵醫(yī)囑予利奈唑胺靜脈滴注后仍未見明顯好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第9天死亡。

2.3 心包縱膈引流的護理 延遲關(guān)胸患兒凝血因子及血小板均有不同程度破壞，術(shù)后滲血相對較多[6-7]。胸腔引流瓶持續(xù)低負(fù)壓（2～4 kPa）吸引，妥善固定并定時擠壓引流管，避免導(dǎo)管扭曲、受壓，謹(jǐn)防滲血積聚胸腔引起心包填塞或從傷口滲出引起感染。嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄每小時胸腔引流液顏色、性質(zhì)及量，判斷有無活動性出血及引流管阻塞。術(shù)后血性液體引流量一般在 1～3 mL/（kg·h），若連續(xù) 3 h 引流量超過 4～5 mL/（kg·h）， 則應(yīng)盡早遵醫(yī)囑使用止血藥物或協(xié)助醫(yī)生床旁緊急心包止血，防止心包填塞發(fā)生。必要時申請備用血漿血制品、血小板、冷沉淀等。本組 4例患兒術(shù)后 3 h內(nèi)引流量>4 mL/（kg·h）， 遵醫(yī)囑使用止血芳酸、酚磺乙胺、維生素K1對癥治療后出血量逐漸減少；1例患兒術(shù)后持續(xù)4 h以上引流量>5 mL/（kg·h）， 血紅蛋白<90 g/L， 且呈進行性下降，使用止血藥物和輸血后出血癥狀仍未緩解，排除明顯凝血功能障礙后，考慮胸腔內(nèi)活動性出血，積極配合醫(yī)生床旁開胸止血，經(jīng)過及時處理后患兒出血得到控制，未發(fā)生心包填塞，出血癥狀得到緩解，生命體征平穩(wěn)。

2.4 傷口護理 延遲關(guān)胸本身也存在一定的并發(fā)癥，如縱膈感染、傷口愈合不良等[7]。由于患兒胸骨敞開，僅3 M含碘敷貼與皮膚縫合，細(xì)菌極易經(jīng)表皮侵入胸腔內(nèi)部引起縱膈感染[8]，延遲關(guān)胸術(shù)后發(fā)生傷口感染占13.7%，繼發(fā)血液感染占6.9%，故應(yīng)高度重視消毒隔離，做好傷口護理，預(yù)防感染發(fā)生。因患兒胸骨敞開，整個胸廓不穩(wěn)定，切口表面不宜受壓[9-10]，呼吸機管道應(yīng)懸掛式吊起，在患兒床頭懸掛延遲關(guān)胸標(biāo)識。3 M含碘敷貼上方額外覆蓋一層無菌治療巾，與被服隔開，保持無菌治療巾清潔、干燥，每4 h更換1次。密切觀察切口有無滲血滲液以及滲出液的顏色、性狀和量，及時清除切口周圍血跡，保證傷口敷料清潔干燥，每日定時為患兒測量體溫，動態(tài)監(jiān)測有無感染跡象。本組1例患兒發(fā)生傷口滲血，經(jīng)醫(yī)生重新清創(chuàng)、縫合傷口后滲血停止，未發(fā)生縱膈及傷口感染。

2.5 腎功能監(jiān)護 本組5例患兒出現(xiàn)急性腎功能不全，表現(xiàn)為術(shù)后少尿[≤1 mL／（kg·h）]、血鉀升高、水鈉潴留，患兒水腫明顯。遵醫(yī)囑5例患兒及時行腹膜透析及呋塞米輔助利尿，使用利尿劑時注意監(jiān)測患兒血壓和電解質(zhì)波動情況，防止誘發(fā)心律失常。腹膜透析液使用前需加溫至35℃，避免輸入低溫液體對患兒刺激產(chǎn)生不良反應(yīng)，每次使用150 mL透析液，輸入時間30 min，夾閉透析管道保留透析液20 min左右，再打開管道放出透析液，可適當(dāng)按摩患兒腹部或輕微改變其體位使透析液完全流出。如發(fā)現(xiàn)液體引流不暢，可擠壓管道或用針筒抽吸。嚴(yán)格記錄每次透析液體出入量及患兒生命體征變化。根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果查看水、電解質(zhì)平衡情況，密切關(guān)注患兒皮膚水腫情況及尿量。本組透析患兒經(jīng)過積極治療后水腫明顯較前好轉(zhuǎn)，尿量維持 2～5 mL/（kg·h），透析過程中均未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.6 營養(yǎng)支持 術(shù)后患兒病情危重，處于高分解代謝狀態(tài)，合理的營養(yǎng)支持是十分必要的?；純何改c動力明顯減弱，通常術(shù)后24～48 h給予靜脈營養(yǎng)輸注，并腸內(nèi)營養(yǎng)支持,不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒，予24 h靜脈持續(xù)泵入營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)期間，鼻飼喂養(yǎng)時避免鼻飼量過多、速度過快導(dǎo)致患兒胃部膨脹影響心功能或造成反流，同時還要警惕患兒是否有腹脹、嘔吐、血便、體溫波動等壞死性小腸結(jié)腸炎癥狀的發(fā)生。本組2例患兒鼻飼喂養(yǎng)期間反復(fù)出現(xiàn)胃潴留及腹脹，遵醫(yī)囑予靜脈泵持續(xù)少量勻速泵入營養(yǎng)液3～5 d后均可恢復(fù)鼻飼喂養(yǎng)。

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