楊程顯，李 戈綜述；張立穎審校

（1.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)系，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 護理部，廣東 廣州510515）

壓瘡危險因素評估量表（Risk Assessment Scale,RAS）可以快速科學(xué)評估患者壓瘡患病風(fēng)險，具有操作簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)的優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床護理工作。目前，常見的壓瘡危險因素評估量表有4種，分別是：Braden 量表（Braden Scale）、Braden Q 量表（Braden Q Scale）、Norton 量表（Norton Scale）和 Waterlow 量表（Waterlow Scale）。不同量表的適用范圍各有側(cè)重。國內(nèi)外研究表明，Braden Q量表主要適用于兒童壓瘡風(fēng)險評估，但是陸曄峰等[1]研究表明，該量表對我國兒童壓瘡發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測價值不大。Norton量表和Waterlow量表均主要適用于老年患者壓瘡風(fēng)險評估，其中Waterlow量表的靈敏度和特異度均更佳[2]，但由于操作復(fù)雜，目前在國內(nèi)較少使用。Braden量表是目前在國內(nèi)臨床護理應(yīng)用最廣的量表，其從病因?qū)W的角度對壓瘡發(fā)病風(fēng)險予以評估，更有利于對壓瘡的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)和早治療；該量表廣泛適用于成年患者，同時也是Braden Q量表的基礎(chǔ)。因此，研究Braden量表對預(yù)防成人與兒童壓瘡患病風(fēng)險均具有重要意義。筆者在大量閱讀文獻的基礎(chǔ)上，從Braden量表的分量表評分意義、診斷價值、新增評分項目和特殊壓瘡部位評估等角度進行綜述，以供參考。

1 Braden量表中分量表的評估價值

Braden量表主要評估項目包括：感覺、潮濕、活動力、營養(yǎng)狀況、移動力以及摩擦力和剪切力。前5項分量表的評分范圍是1～4分，最后1項的評分范圍是1～3分，分數(shù)低提示患者在該項目存在顯著異常，壓瘡風(fēng)險增加。Braden量表的基本評分標(biāo)準(zhǔn)為：18分以上提示沒有危險，15～18分提示輕度危險，13～14分提示中度危險，10～12分提示高度危險，9分以下提示極度危險。上述評分是綜合考慮患者感覺、活動力、移動力、環(huán)境潮濕狀況、外界所施加摩擦力和剪切力后，做出的整體判斷。然而，各個分量表的得分也具有一定的評估價值，但在目前護理工作中未得到足夠重視。

1.1 分量表間的評估價值比較 國外多項研究表明，Braden量表的分量表在壓瘡風(fēng)險評估中具有重要價值，并指出分量表評分是對量表總評分的有效補充[3-4]。Zambonato B P等[3]對1 503例報告壓瘡危險因素的外科患者進行了回顧性隊列研究，探討B(tài)raden量表分量表評分改變與壓瘡患病風(fēng)險之間的關(guān)系。該研究結(jié)果顯示：活動力受限、移動力受限、潮濕改變、感覺評分改變，分別提示壓瘡患病風(fēng)險分別提高8倍、7倍、4倍、3倍；但營養(yǎng)評分改變，不提高壓瘡發(fā)病風(fēng)險。剪切力與摩擦力未被列入研究對象。該壓瘡患病風(fēng)險提高的倍數(shù)代表分量表的評估價值。此項研究的結(jié)果采用二分類分析，分量表評分改變即被視為危險事件，而不必考慮改變的程度，因此觀察簡便，可操作性強。在外科病房，患者術(shù)后常采用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持以利于壓瘡愈合[5]，這有可能對上述營養(yǎng)評分改變的研究過程造成影響。但也有觀點認為，加強營養(yǎng)以利壓瘡愈合的觀點證據(jù)不足[6]。

Tescher A N[7]等研究發(fā)現(xiàn)，盡管Braden量表總分在評估壓瘡風(fēng)險中的意義不容忽視，但是不利于為患者設(shè)計個體化的預(yù)防措施；而分量表評分則在指導(dǎo)壓瘡的個體化預(yù)防上具有重要意義。此項研究還表明，剪切力與摩擦力的預(yù)測價值最大。多項類似研究對Braden量表的分量表評分在壓瘡風(fēng)險評估中的價值予以肯定，肯定不同分量表評分價值的文獻數(shù)量分別是：感覺（3 篇）、移動力（2 篇）、潮濕（2篇）、營養(yǎng)（1 篇）、摩擦力與剪切力（2 篇）[8-15]。 分量表間評估價值的大小，實際反映了壓瘡危險因素間致病力作用的差異。

1.2 分量表內(nèi)的評估價值比較 目前，護理人員對于在同一分量表內(nèi)不同級別的評分之間差值所對應(yīng)的患病風(fēng)險改變認識不足，相關(guān)研究亦不足。例如：在“活動力”的評分為2分與1分之間，護理人員對其壓瘡發(fā)病風(fēng)險升高多少倍尚缺乏客觀認識。國外已有相關(guān)研究，Tescher A N等[7]通過對來自梅奧醫(yī)學(xué)中心的12 566例ICU成年患者的回顧性隊列研究，詳細分析了Braden量表總評分和分量表評分對壓瘡風(fēng)險的預(yù)測價值，由此可比較分量表評分改變與壓瘡發(fā)病風(fēng)險之間的對應(yīng)關(guān)系。例如，在“剪切力和摩擦力”的評分中，3分表示與壓瘡風(fēng)險無統(tǒng)計學(xué)意義，2分較3分發(fā)病風(fēng)險升高8.38倍，1分較3分升高125.88倍；“營養(yǎng)狀況”1分較3分或4分發(fā)病風(fēng)險升高2.13倍。此項研究結(jié)果還表明，臨床實踐中，分量表評分低并不一定意味著發(fā)病風(fēng)險越高。例如：“營養(yǎng)狀況”評分是2分時，其發(fā)病風(fēng)險是3分或4分時的0.95倍，“移動力、活動力、潮濕和感覺”評分1分時，均較2分時的發(fā)病風(fēng)險低。產(chǎn)生這一現(xiàn)象原因可能是造成剪切力和摩擦力的致病因素相對隱蔽，不易察覺，而營養(yǎng)狀況、移動力、活動力潮濕和感覺的異常易引起護理人員警覺，從而及時干預(yù)降低發(fā)病風(fēng)險。此項研究結(jié)果大大提高了護士對于分量表評分改變的警惕性，對降低壓瘡發(fā)病風(fēng)險具有重要意義。

2 Braden量表的診斷價值

2.1 診斷價值的評價指標(biāo) 包括5項預(yù)測指標(biāo)：臨界值 （Cut-off Point）、靈敏 度 （Sensitivity）、特 異 度（Specificity）、陽性預(yù)測率（Positive Predictive Value,PPV）和陰性預(yù)測率（Negative Predictive Value,NPV）。其中，臨界值是決定Braden量表診斷價值的關(guān)鍵因素。對Braden量表而言，臨界值越高，靈敏度越高，特異度則降低。壓瘡一旦發(fā)生，常經(jīng)久不愈，甚至可以發(fā)展為全身感染的來源，對患者及其家庭造成嚴(yán)重的生活和經(jīng)濟負擔(dān)，因此，Braden量表的主要作用是預(yù)防壓瘡發(fā)生，其靈敏度和陽性預(yù)測率的臨床意義更大。

2.2 評價指標(biāo)的相關(guān)研究 國外文獻對Braden量表的臨界值有 11 分[8]、12 分[16]、13 分[16-17]、15 分[8]、16分[18]、18分[15]。目前，國內(nèi)外Braden量表臨界值主要采用18分。Cox J[15]對347例外科ICU患者進行回顧性研究時，取18分作為Braden量表臨界值，壓瘡預(yù)測結(jié)果顯示靈敏度為100%，特異度為7%，陽性預(yù)測率為20%，陰性預(yù)測率為100%。但是，也有不同研究結(jié)果，Serpa L F等[16]對72例ICU患者的壓瘡風(fēng)險進行評估，研究發(fā)現(xiàn)ICU患者臨界值取13分時，評估效果最佳，其靈敏度為71.4%，特異度83.1%，陽性預(yù)測率為31.3%，陰性預(yù)測率為96.4%。由此可見，取不同的臨界值，Braden量表預(yù)測壓瘡風(fēng)險存在一定差異。通常，為預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎，ICU患者不得不采取容易產(chǎn)生剪切力和摩擦力的半臥位，因此，其Braden評分幾乎均低于18分，但這顯然過度估計了患者壓瘡發(fā)生的風(fēng)險，可能造成醫(yī)療資源的浪費和增加患者家庭經(jīng)濟負擔(dān)。此外，國外文獻研究對其他4項指標(biāo)的評價結(jié)果分別是：靈敏度71.4%～100%，特異度7%～83.1%，陽性預(yù)測率18.1%～73.5%，陰性預(yù)測率 66.7%～100%[8，15-18]。

筆者認為，Braden量表臨界值的確定，需要對大樣本患者進行前瞻性或回顧性研究。受制于單獨醫(yī)療單位的患者數(shù)量，以及不同醫(yī)療單位之間在Braden量表使用方法和態(tài)度上的差異，目前對Braden量表臨界值的研究仍局限于小樣本，不可避免地對數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性造成影響。

3 Braden量表與新增評分項目

Braden量表評分項目有限，而實際壓瘡的危險因素遠不止于此。高齡、所患疾病、手術(shù)史、吸煙史等均是壓瘡的危險因素。綜合考慮多種因素，可以提高Braden量表的預(yù)測效率。Cowan L J等[19]對213例急性起病的退伍軍人的數(shù)據(jù)進行回顧性研究和Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)在諸多危險因素中，營養(yǎng)不良、肺炎、念珠菌感染和手術(shù)史構(gòu)成的簡易模型，對壓瘡的預(yù)測效果優(yōu)于Braden量表。進一步研究顯示，Braden量表或者分量表摩擦力/剪切力與上述4種醫(yī)學(xué)因素（嚴(yán)重營養(yǎng)不良、肺炎、念珠菌感染和手術(shù)史）聯(lián)合評估，可以顯著提高壓瘡的預(yù)測效率。此外，Clegg A等[20]研究發(fā)現(xiàn)，Braden量表在預(yù)測足部壓瘡風(fēng)險時效果不佳，同樣提示Braden量表應(yīng)適當(dāng)增加評分項目。

由上可見，增加評分項目或者聯(lián)合高預(yù)測價值的危險因素，是提升Braden量表預(yù)測效率的重要方式。

4 Braden量表與壓瘡部位

4.1 骨隆突部位 壓瘡好發(fā)于缺乏肌肉和脂肪組織包裹保護的骨隆突部位，其中常見的是骶尾部和足部。Clegg A等[20]研究了足跟部壓瘡的危險因素，認為高齡、營養(yǎng)不良、高體質(zhì)量指數(shù)值和多種疾?。òㄌ悄虿?、外周動脈疾病、全身性感染和終末期腎?。┦菍?dǎo)致足跟部壓瘡的主要致病因素，并指出需要制定針對性的量表用于評估足部壓瘡。在國內(nèi)，潘夏蓁等[21-22]研究對比了Braden量表對臀部和足部壓瘡的評估效果，研究結(jié)果顯示：Braden量表預(yù)測臀部壓瘡的靈敏度為54.0%，ROC曲線下面積為0.756；預(yù)測足部壓瘡的靈敏度為40.4%，ROC曲線下面積為0.674，故認為Braden量表預(yù)測足部壓瘡效果不佳。Braden量表是從病因?qū)W的角度評估壓瘡發(fā)病風(fēng)險，而足部壓瘡的高危因素與之不符，因此，Braden量表對足部壓瘡風(fēng)險評估效果不佳。

4.2 非骨隆突部位 治療裝置所致非骨隆突部位的壓瘡亦應(yīng)當(dāng)受到足夠重視。以壓瘡發(fā)病率相對較高的呼吸內(nèi)科為例，在頭面部、頸部、上肢、胸部等常用的治療和監(jiān)測部位，需要承受來自人工氣道固定襯帶、電極片、血氧監(jiān)測指套夾、通氣面罩等醫(yī)療設(shè)備的壓力，均有發(fā)生壓瘡的潛在風(fēng)險。曾奕華等[23]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，Braden量表可以有效評估無創(chuàng)正壓通氣患者鼻面部壓瘡發(fā)生風(fēng)險。因此，壓瘡預(yù)防護理和壓瘡危險因素評估應(yīng)強調(diào)個體化。

5 展望

5.1 科學(xué)設(shè)置臨界值 Braden量表在國內(nèi)應(yīng)用廣泛，特別是在ICU，但是國內(nèi)臨界值的設(shè)定缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，影響了對量表預(yù)測壓瘡的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測率和陰性預(yù)測率的科學(xué)認識。未來開展多中心大樣本量的前瞻性研究，是設(shè)置臨界值的重要方法。

5.2 Braden量表評估的個體化 這是提高Braden量表預(yù)測效率的核心手段。個體化評估要求壓瘡高發(fā)科室在應(yīng)用Braden量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合所在科室的壓瘡發(fā)病誘因，制定適用于特定科室的壓瘡評估量表。此外，健全并完善對護理人員的培訓(xùn)，是壓瘡早期預(yù)測和干預(yù)的重要環(huán)節(jié)；同時，護理人員也應(yīng)主動掌握Braden量表的基礎(chǔ)知識和前沿進展。

5.3 開發(fā)新技術(shù)、新方法評估壓瘡 Braden量表自問世以來，為壓瘡防治這項全球性健康問題做出了巨大貢獻。隨著新技術(shù)和新量表的出現(xiàn)，Braden量表在壓瘡危險因素評估領(lǐng)域的絕對統(tǒng)治地位受到諸多挑戰(zhàn)。例如，Judy D等[24]設(shè)計的紅外成像裝置TMI ImageMed系統(tǒng)，不僅可早期預(yù)測壓瘡的發(fā)病風(fēng)險，還能判斷壓瘡發(fā)生的解剖學(xué)部位；Page K N等[25]設(shè)計的TNH-PUPP模型，評估5項壓瘡危險因素，包括床上移動需要協(xié)助、住院期間轉(zhuǎn)移至ICU、超過65歲、感覺下降和認知障礙，使用較Braden量表方便，其靈敏度為86%，特異度為73%，陽性預(yù)測率為13%，陰性預(yù)測率為99%。

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