汪 澄 ，王維利 ，龐海云 ，陶 冶 ，常翠翠

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，安徽 合肥230061）

隨著現(xiàn)代工業(yè)、交通運輸業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展，脊髓損傷患者日趨增多。脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能的障礙，使患者喪失部分或全部工作能力、活動能力和生活自理能力[1]。它是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，往往造成患者不同程度的截癱或四肢癱瘓，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。據(jù)報道，90%脊髓損傷致癱瘓患者會出現(xiàn)焦慮情緒[2]，而惡劣情緒和負性心理可降低機體的免疫功能,減弱免疫系統(tǒng)的作用,導(dǎo)致康復(fù)治療依從性下降，顯著影響患者康復(fù)治療進程[3-5]。有效的治療性溝通能改善各類患者的情緒狀態(tài)，糾正患者的負性自動思維，建立積極的心態(tài)和有效的應(yīng)對，充分調(diào)動主動性和積極性[5-6]。為了探討治療性溝通系統(tǒng)（therapeutic communication system，TCS），對脊髓損傷伴癱瘓患者焦慮情緒、負性自動思維、康復(fù)訓(xùn)練依從性及日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)的影響，本研究組對脊髓損傷康復(fù)患者實施治療性溝通,取得較好的效果，報道如下。

1 研究對象

選擇2012年1月—2013年4月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科行康復(fù)治療的66例脊髓損傷伴癱瘓患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床影像學(xué)明確診斷為脊髓損傷合并截癱或四肢癱瘓，且意識清楚可配合康復(fù)治療；（2）≥18 歲;（3）小學(xué)及以上文化程度；（4）經(jīng)內(nèi)科或外科治療，可解除脊髓損傷的原發(fā)疾病或引起脊髓損傷持續(xù)存在的因素；（5）除脊髓損傷外，無其他影響患者日常生活活動能力的疾?。ㄈ缒X卒中、截肢、小兒麻痹癥、骨折畸形愈合等）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有認知功能障礙或心理障礙(如自閉癥、智力障礙等)；（2）高位頸髓損傷，生命體征不平穩(wěn)的患者；（3）晚期腫瘤，預(yù)期生存時間＜2年的患者；（4）拒絕康復(fù)治療或已接受心理干預(yù)的患者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。根據(jù)隨機數(shù)字表，將患者隨機分配至干預(yù)組和對照組各33例。研究過程中因?qū)φ战M1例中途退出，最終干預(yù)組33例，對照組32例。兩組患者在性別、年齡、損傷節(jié)段及脊髓損傷等級（按照美國脊髓損傷協(xié)會ASIA 1997年修訂）等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組脊髓損傷患者基線資料比較

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 干預(yù)時間 干預(yù)時間從入院當(dāng)天開始，直至出院前1 d結(jié)束，根據(jù)脊髓損傷病程和患者的心理行為特點，以及抑郁和焦慮程度，把脊髓損傷合并截癱患者的心理分為震驚階段、否認階段、抑郁或焦慮反應(yīng)階段、對抗獨立階段、適應(yīng)階段等5個階段[7]。然后，針對不同時期的心理特點、干預(yù)對象及干預(yù)效果確定干預(yù)次數(shù)，一般為6～8次，每次30～45 min。注意避開患者檢查、治療、康復(fù)訓(xùn)練、護理及休息進餐時間，以18:30-20：00為宜。

2.1.2 干預(yù)方案 干預(yù)組與對照組均接受相同的治療、康復(fù)訓(xùn)練及按優(yōu)質(zhì)護理要求落實統(tǒng)一的健康教育、康復(fù)指導(dǎo)。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，由經(jīng)過培訓(xùn)的2名主管護師實施治療性溝通，具體步驟如下。

2.1.2.1 一般性溝通：入院當(dāng)天進行關(guān)系性溝通，熟悉患者一般資料、病史、社會文化背景等，建立護患彼此信任的治療性關(guān)系。

2.1.2.2 評估性溝通：在與患者建立良好的治療性關(guān)系基礎(chǔ)上，了解脊髓損傷患者既往史、睡眠習(xí)慣、家庭環(huán)境、經(jīng)濟狀況；測量生命體征；評估患者目前的自理能力和情緒狀態(tài)；對疾病、康復(fù)方案、康復(fù)訓(xùn)練及相關(guān)治療信息的掌握及態(tài)度。鼓勵患者表達真實的感受與想法，評估其所處心理階段（震驚階段、否認階段、抑郁或焦慮反應(yīng)階段、對抗獨立階段、適應(yīng)階段）；明確其現(xiàn)存的問題及需求，制定治療性溝通的主題和方案。

2.1.2.3 治療性溝通：根據(jù)評估性溝通提煉的溝通主題和方案，及時掌握患者的情緒變化，合理運用心理防御機制，結(jié)合支持、認知、行為矯正、情緒疏泄、放松訓(xùn)練等心理治療干預(yù)技術(shù)；恰當(dāng)應(yīng)用提問、傾聽、說服、控制等溝通技能。針對不同時期的心理特點進行干預(yù)。（1）震驚階段：用更關(guān)切和友好的語言與患者交流，多采用否認的防御機制，收集對患者恢復(fù)有利的信息，讓他們相信脊髓損傷的恢復(fù)仍有希望，緩解患者對殘疾的恐懼感，減輕其心理壓力。（2）否認階段：患者不相信自己永遠不能走路了，此時尊重患者，認真傾聽他們的想法，不要批判而是有計劃、有策略地向患者滲透病情，使患者逐步接受自己的病情，強調(diào)康復(fù)對其病情恢復(fù)的重要性和意義，進行情緒疏導(dǎo)，鼓勵他們表達壓抑的心理問題，指導(dǎo)放松訓(xùn)練等行為療法釋放心理壓力。（3）抑郁或焦慮反應(yīng)階段：體諒患者的心理痛苦，向患者介紹脊髓損傷的有關(guān)知識，讓他們比較客觀、正確地認識自己的疾病，提高患者對疾病治療和康復(fù)的依從性，通過認知重建方法，幫助患者矯正各種不正確的消極思維。（4）對抗獨立階段：要有意識地去發(fā)現(xiàn)患者在認知、情緒和行為等心理方面取得的積極變化，并及時反饋給患者，合理地評價殘疾，指導(dǎo)患者積極對待以后的生活，強化患者身上出現(xiàn)的某種期望的良好行為，引導(dǎo)患者思維和行為向正性方面發(fā)展。（5）適應(yīng)階段：針對患者回歸家庭和社會中遇到的問題進行分析、解釋和指導(dǎo)，增強他們參與社會的信心，針對存在的認知問題，幫助其修正認知上的誤區(qū)，建立正確的認知方式。如通過已康復(fù)患者的示范作用，建立一種認識“殘疾并不等于殘廢，脊髓損傷患者只要堅持康復(fù)，是可以重新回歸家庭和社會的”[7-8]。

實施治療性溝通系統(tǒng)過程的3個環(huán)節(jié)如護理程序一樣，是一個循環(huán)的過程。在溝通中遵循以下溝通方法和原則：首先是傾聽，鼓勵患者表達、宣泄情緒，讓患者盡可能地說出自己真實的感受和體驗；其次是結(jié)合支持性心理治療和認知心理干預(yù)，引用醫(yī)學(xué)文獻及相關(guān)知識，并介紹病區(qū)康復(fù)效果較好的具體病例，帶給患者希望等；然后應(yīng)用認知行為等技術(shù)檢驗和糾正研究對象的負性自動思維；最后是評價，認真評估每次溝通的效果及存在的問題，為下一次的溝通作好準(zhǔn)備[9]。

2.2 評定工具

2.2.1 一般資料調(diào)查問卷 由研究者自行設(shè)計，包括姓名、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、醫(yī)療費用支付方式、入院時間、入院診斷、損傷節(jié)段及脊髓損傷等級等。

2.2.2 焦慮自評量表 共20個條目，為4級評分。標(biāo)準(zhǔn)分＜50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[10-11]。

2.2.3 自動思維問卷（Automatic Thoughts Questionnaire，ATQ） 評價與抑郁有關(guān)的自動出現(xiàn)的消極思維，用以找出患者表達自己認知體驗的內(nèi)在自我描述[12-13]。問卷共 30個條目，涉及 4個層面：（1）個體適應(yīng)不良及對改變的渴求；（2）消極的自我概念與消極的期望；（3）自信不足；（4）無助感。該問卷詢問受試者最近1周內(nèi)30種不同想法出現(xiàn)的頻度，采取Likert 5級計分，1分表示無，5分表示持續(xù)存在，問卷具有較好的信度，內(nèi)部一致性信度為0.95，折半相關(guān)系數(shù)為0.90～0.94[14]，結(jié)構(gòu)效度較理想。

2.2.4 Barthel指數(shù)（Barthel Index,BI） 評定內(nèi)容包括日常生活活動的10項內(nèi)容，根據(jù)患者能否獨立及需要幫助的程度分為自理、稍依賴、較大依賴、完全依賴4個功能等級，總分為100分[15]。

2.2.5 康復(fù)訓(xùn)練依從性問卷 根據(jù)康復(fù)醫(yī)師制定的康復(fù)計劃與預(yù)期目標(biāo)，治療師要求康復(fù)訓(xùn)練完成項目、治療次數(shù)、持續(xù)時間、堅持程度及有無增加訓(xùn)練；共5個問題組成,采用 5級評分,量表的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.90，內(nèi)容效度得到專家認可[16]。評定方法：采取咨詢及觀察患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，由康復(fù)醫(yī)師、治療師及2名主管護師進行評價后取平均分。得分：0~5依從性差，6~10依從性一般，11~15依從性較好，16~20依從性好，21~25依從性非常好。

2.3 資料收集與分析 于入院確定康復(fù)方案后，對患者發(fā)放調(diào)查問卷，于出院前最后1 d再次評估，間隔時間為10～14 d。數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0處理，計量數(shù)據(jù)采用±S表示，組間平行比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組前后比較采用配對t檢驗。

3 結(jié)果

干預(yù)前，兩組的焦慮、自動思維、日常生活活動能力、康復(fù)訓(xùn)練依從性的評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組的焦慮、自動思維評分明顯降低，日常生活活動能力、康復(fù)訓(xùn)練依從性評分明顯提高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。 與對照組比較，干預(yù)組接受治療性溝通后，4個指標(biāo)在干預(yù)前后的差值都高于對照組（P＜0.05），見圖 1。

表2 兩組脊髓損傷患者干預(yù)前后4項評價指標(biāo)得分比較（±S，分）

表2 兩組脊髓損傷患者干預(yù)前后4項評價指標(biāo)得分比較（±S，分）

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圖1 兩組脊髓損傷患者干預(yù)改善程度比較

4 討論

4.1 脊髓損傷伴癱瘓患者存在焦慮情緒，影響康復(fù)效果 脊髓損傷患者大多數(shù)是男性青壯年，家庭責(zé)任的主要承擔(dān)者，且多在正常勞動情況下突然受到外來傷害，毫無思想準(zhǔn)備；常導(dǎo)致截癱甚至全癱，給患者、家庭及社會帶來沉重負擔(dān)；患者普遍存在焦慮情緒。本研究中，90%患者都呈現(xiàn)輕至中度焦慮，10%患者為重度焦慮。主要表現(xiàn)為臨床治療不配合、早期康復(fù)訓(xùn)練依從性差、悲觀絕望甚至產(chǎn)生輕生的念頭，給臨床治療護理、早期康復(fù)訓(xùn)練帶來重重障礙。

4.2 治療性溝通系統(tǒng)干預(yù)方式改善了脊髓損傷伴癱瘓患者的心理狀態(tài) 焦慮、抑郁作為一種嚴(yán)重的負性情緒反應(yīng)，可影響患者對治療的依從性，不利于疾病的康復(fù)，如果處理不當(dāng)，往往引起病情加重，甚至危及生命[2]。治療性溝通是繼藥物性治療、手術(shù)治療等治療方式的一種輔助治療；是以應(yīng)用醫(yī)學(xué)及人際溝通等多學(xué)科理論為基礎(chǔ)、以護理人員為主導(dǎo)、以患者及家屬和相關(guān)社會人員為主體的雙向互動[17-19]。本研究通過設(shè)立干預(yù)組，在優(yōu)質(zhì)護理的基礎(chǔ)上，將治療性溝通系統(tǒng)與認知行為干預(yù)有機地結(jié)合起來，形成一個具有可操作性以及可客觀評價的干預(yù)方式，進而幫助患者應(yīng)對與適應(yīng)不能改變的環(huán)境和現(xiàn)狀，學(xué)會有效地與人相處，調(diào)節(jié)情緒障礙。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組焦慮、自動思維評分改善明顯，焦慮程度明顯低于對照組（P＜0.05）。 這與 Lene[6]、Brown 等[20]研究結(jié)論相一致，認為治療性溝通可以緩解脊髓損傷伴癱瘓患者的焦慮情緒，改善心理狀態(tài)。

4.3 治療性溝通系統(tǒng)干預(yù)方式可增強脊髓損傷伴癱瘓患者的康復(fù)效果 日常生活活動能力是人們在每天獨立生活中須反復(fù)進行、最基本、且具有共性的活動，是反映生活質(zhì)量的最基本指標(biāo)之一，也是脊髓損傷后康復(fù)干預(yù)的重要目標(biāo)[21]。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)組日常生活活動能力、康復(fù)訓(xùn)練依從性提高程度明顯高于對照組（P＜0.05）。應(yīng)用治療性溝通系統(tǒng)在實施干預(yù)過程中，實施者與患者建立和諧、信任的治療性關(guān)系，根據(jù)患者脊髓損傷的不同節(jié)段及等級、不同性格、不同時期的心理特征，制定和實施個性化的溝通方案。通過糾正患者的負性自動思維，引導(dǎo)理性認知，促使患者進行身心的全面調(diào)整[22]。從而促使患者以樂觀的積極態(tài)度配合康復(fù)治療護理，早期康復(fù)訓(xùn)練依從性提高，日常生活活動能力改善，最大程度地達到軀體和心理康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，增強康復(fù)效果，提高患者的生活質(zhì)量，這與馬麗等[23]、李小金等[16]研究結(jié)論相一致，認為心理干預(yù)對脊髓損傷患者降低憂郁、提高日常生活能力有重要意義，對其康復(fù)過程有積極影響，甚至影響其遠期生存質(zhì)量。

5 小結(jié)

綜上所述，本研究結(jié)果表明治療性溝通可以更好地疏導(dǎo)患者的不良情緒，減輕焦慮，使患者在主觀能動性上得到大幅提升，增強早期康復(fù)依從性，從而達到提高日常生活活動能力的目的。本研究也存在不足之處，如：以住院患者住院期間開展問卷調(diào)查的方式開展，干預(yù)的時間短，且存在患者因經(jīng)濟、損傷程度及自身隱私想法不愿真實表達等因素，可能需要后期研究中，進行多中心聯(lián)合擴大樣本量以及加強院外追蹤隨訪等方法，并進一步優(yōu)化治療性溝通的方式。

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