哈力達(dá)木·伊沙克，衣里木努爾·衣迪里斯，邵 麗，張秀華

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附院醫(yī)院 中心手術(shù)室，新疆 烏魯木齊 830011）

止血帶是手術(shù)室護(hù)理工作中常用的操作工具，能有效減少手術(shù)創(chuàng)面出血，方便外科操作，已廣泛用于四肢手術(shù)[1]，但止血帶的充氣壓力過大可能導(dǎo)致止血帶并發(fā)癥[2]。老年患者機(jī)體的特殊性和差異性對(duì)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)耐受較差，圍術(shù)期較中青年患者更容易發(fā)生止血帶并發(fā)癥，包括止血帶疼痛、皮膚壓傷、肢體缺血、血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，甚至造成栓塞而危及生命[3]。因此，對(duì)于手術(shù)室巡回護(hù)士而言，如何設(shè)置最佳的止血帶充氣壓力尤為重要，但目前教科書僅規(guī)定了成年患者使用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)老年患者并無明確的規(guī)定。因此筆者嘗試通過超聲技術(shù)所提供實(shí)時(shí)圖像，探討老年下肢止血帶最適宜的充氣壓力，為降低止血帶并發(fā)癥提供可行的方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2011年6月—2013年6月在我院擇期行下肢手術(shù)的老年患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲；擇期行下肢手術(shù)且使用止血帶的患者；麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),無心、肺、肝、腎等系統(tǒng)臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前下肢神經(jīng)血管病變；合并其他器官功能障礙的患者；麻醉效果欠佳；不能合作者（精神異常、意識(shí)障礙、智力障礙）。本研究采用單中心、盲法、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，每例納入的患者均由統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生1個(gè)隨機(jī)數(shù)字，此數(shù)字放入不透明的信封中，進(jìn)入手術(shù)室后，由負(fù)責(zé)臨床研究的1名手術(shù)室護(hù)士打開,若為單數(shù)進(jìn)入試驗(yàn)組（30例），偶數(shù)進(jìn)入對(duì)照組（30例）。兩組患者年齡、體質(zhì)量、麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、心功能分級(jí)、手術(shù)類型，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究通過新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入的患者均于術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 入手術(shù)室后吸氧4 L/min，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度和心電圖，并建立輸液通道，0.5 h內(nèi)輸注乳酸鈉林格液300～500 mL適當(dāng)擴(kuò)容。以入室10 min內(nèi)，先后3次測(cè)得的上肢血壓之平均值為基礎(chǔ)血壓。麻醉方法均采用硬膜外麻醉,硬膜外實(shí)驗(yàn)劑量采用2%利多卡因3 mL，維持采用0.75%羅哌卡因10 mg。維持麻醉平面在T8-T10，以乳酸鈉林格液和代血漿維持輸液。

1.3 止血帶壓力設(shè)定方法 麻醉平穩(wěn)后驅(qū)血上止血帶，本組均采用充氣式電子止血帶(德國VBM2800ELC氣壓止血帶)，將超過止血帶寬度5 cm的棉墊紗墊平整地纏繞在大腿上方近腹股溝部，然后纏繞止血帶。試驗(yàn)組應(yīng)用超聲技術(shù)判斷止血帶的最佳壓力，具體步驟如下：患者在止血帶充氣前使用超聲探頭（美國產(chǎn),G E700）在腘窩處垂直股骨掃描獲得該處最佳超聲圖像。圖像中可清晰分辨股骨干腘動(dòng)脈搏動(dòng)，隨后固定探頭在超聲實(shí)時(shí)圖像監(jiān)測(cè)下緩慢向止血帶氣囊內(nèi)充氣當(dāng)超聲圖像在二維模式下不能顯示腘動(dòng)脈搏動(dòng)并且在彩色多普勒模式下無血流顯像時(shí)停止充氣，此時(shí)為最佳的充氣壓力。對(duì)照組依照《外科護(hù)理學(xué)》中所規(guī)定充氣壓力（600 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）設(shè)定[2]。

1.4 觀察指標(biāo) 于入室（T1），麻醉結(jié)束后（T2）、充氣 60 min（T3），松止血帶即刻（T4），松止血帶 10 min（T5）5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，記錄患者心率，平均動(dòng)脈壓等生命體征。 在 T1、T2、T3、T4、T5 時(shí)刻抽取股靜脈血5 mL測(cè)定乳酸脫氫酶和乳酸含量，此外抽取動(dòng)脈血2 mL作血?dú)夥治?。評(píng)價(jià)兩組患者在使用止血帶過程中疼痛的程度,采用視覺模擬尺進(jìn)行評(píng)估。具體評(píng)分原則為：0分為 “無疼痛”，10分為 “最高程度的疼痛”，患者根據(jù)自己的真實(shí)疼痛程度選擇相應(yīng)數(shù)字。患者術(shù)后實(shí)施手術(shù)的外科醫(yī)生對(duì)止血帶效果進(jìn)行評(píng)估，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級(jí)，創(chuàng)面無出血無淤血解剖層次分明；Ⅱ級(jí)，創(chuàng)面有輕微出血能基本進(jìn)行解剖分離操作；Ⅲ級(jí)，創(chuàng)面出血明顯不能進(jìn)行手術(shù)操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行，組間比較先予方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)分布參數(shù)的比較采用單因素方差分析或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血帶充氣壓力的比較 試驗(yàn)組止血帶充氣壓力顯著低于對(duì)照組,止血使用時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者止血帶充氣壓力和充氣時(shí)間的比較(±S，1 mmHg=0.133 kPa)

表1 兩組患者止血帶充氣壓力和充氣時(shí)間的比較(±S，1 mmHg=0.133 kPa)

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2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 試驗(yàn)組與對(duì)照組相比 T1、T2、T3、T4時(shí)刻心率、平均動(dòng)脈壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者松止血帶10 min（T5）平均動(dòng)脈壓較高，心率較慢（P<0.05）。 試驗(yàn)組組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)T2時(shí)刻心率顯著低于其他時(shí)刻，對(duì)照組組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)T5時(shí)刻心率較T2時(shí)刻顯著增高。試驗(yàn)組組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)T2時(shí)刻平均動(dòng)脈壓顯著低于其他時(shí)刻，見表2、表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率變化的比較（±S，次/min）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率變化的比較（±S，次/min）

注：1.T1為入室時(shí)，T2為麻醉結(jié)束后，T3為充氣60 min時(shí)，T4為松止血帶即刻，T5為松止血帶10 min時(shí)2.*表示組內(nèi)與T1時(shí)刻比較P<0.05，▲表示組內(nèi)與T2比較P<0.05

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表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓變化的比較（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓變化的比較（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

注：1.T1為入室時(shí)，T2為麻醉結(jié)束后，T3為充氣60 min時(shí)，T4為松止血帶即刻，T5為松止血帶10 min時(shí)2.*表示組內(nèi)與T2時(shí)刻比較P<0.05

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 F P試驗(yàn)組 30 85.63±6.12* 68.42±6.44 80.34±7.31* 78.83±7.16* 81.92±8.48* 4.53 0.00對(duì)照組 30 85.36±6.53* 65.63±7.54 78.84±7.66* 77.98±5.68* 69.34±6.54 6.42 0.00 t 0.42 0.34 0.32 0.52 3.34 P 0.39 0.51 0.61 0.11 0.004

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)?、乳酸脫氫酶和乳酸含量的變化情況 試驗(yàn)組與對(duì)照組相比T1、T2、T3、T4時(shí)刻氧分壓、乳酸脫氫酶和乳酸含量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與T1時(shí)刻相比，試驗(yàn)組患者松止血帶10 min(T5)乳酸脫氫酶和乳酸顯著增高（P<0.05）。與試驗(yàn)組相比，T5時(shí)刻對(duì)照組乳酸含量顯著增高（P<0.05），見表4-6。

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)氧分壓變化的比較（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)氧分壓變化的比較（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

注：T1為入室時(shí)，T2為麻醉結(jié)束后，T3為充氣60 min時(shí)，T4為松止血帶即刻，T5為松止血帶10 min時(shí)

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表5 兩組患者各時(shí)點(diǎn)乳酸脫氫酶變化的比較（±S，u/L）

表5 兩組患者各時(shí)點(diǎn)乳酸脫氫酶變化的比較（±S，u/L）

注：1.T1為入室時(shí)，T2為麻醉結(jié)束后，T3為充氣60 min時(shí)，T4為松止血帶即刻，T5為松止血帶10 min時(shí)2.*表示組內(nèi)與T1時(shí)刻比較P<0.05

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 F P試驗(yàn)組 30 246.34±88.34 289.34±78.56 307.34±56.45 255.34±57.56 410.32±78.45* 7.43 0.00對(duì)照組 30 256.23±83.45 242.43±89.45 378.24±66.64 289.43±83.43 490.43±74.23* 8.12 0.00 t 0.45 0.21 0.54 0.41 5.35 P 0.51 0.23 0.63 0.51 0.00

表6 兩組患者各時(shí)點(diǎn)乳酸變化的比較（±S，mmo/L）

表6 兩組患者各時(shí)點(diǎn)乳酸變化的比較（±S，mmo/L）

注：1.T1為入室時(shí)，T2為麻醉結(jié)束后，T3為充氣60 min時(shí)，T4為松止血帶即刻，T5為松止血帶10 min時(shí)2.*表示組內(nèi)與T1時(shí)刻比較P<0.05

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2.4 兩組患者使用止血帶效果及并發(fā)癥的比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組止血帶的止血效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與對(duì)照組相比試驗(yàn)組患者使用止血帶的過程中疼痛評(píng)分顯著降低（P<0.05），試驗(yàn)組煩躁和止血帶并發(fā)癥的發(fā)生率顯著減少（P<0.05），見表7。

表7 兩組患者使用止血帶效果及并發(fā)癥的評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 超聲技術(shù)判斷老年患者下肢手術(shù)止血帶最佳充氣壓力能穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)和減少機(jī)體組織損傷 研究表明止血帶氣囊壓力的設(shè)置與止血效果和血帶并發(fā)癥發(fā)生情況有著密切的聯(lián)系[4]。目前臨床上通常是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來設(shè)置成人下肢充氣壓力[5]。由于老年患者生理機(jī)能較中青年人已經(jīng)發(fā)生變化，尤其是心血管系統(tǒng)，已經(jīng)不能適用成人壓力標(biāo)準(zhǔn)，使得老年患者止血帶應(yīng)用過程中不良事件發(fā)生率居高不下。高分辨率便攜式超聲設(shè)備具有使用簡便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，能夠準(zhǔn)確的實(shí)時(shí)觀察到肢體血流的狀態(tài)。本研究借助此項(xiàng)技術(shù)觀察腘動(dòng)脈血流，以其被阻斷時(shí)氣囊充氣壓力設(shè)置為最佳壓力。通過對(duì)患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較發(fā)現(xiàn)，采用超聲指導(dǎo)設(shè)置的氣囊壓力對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，說明此種方法能夠減小充放止血帶所帶來的血流動(dòng)力學(xué)的變化。止血帶產(chǎn)生機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的原因?yàn)椋褐寡獛Х艢鈺r(shí)機(jī)體的有效循環(huán)血流量快速涌入缺血肢體使得回心血流量減少，從而引起心率加快、血壓降低[6]。本研究發(fā)現(xiàn)在放止血帶后T5時(shí)刻，對(duì)照組平均動(dòng)脈壓明顯下降,心率增快。而試驗(yàn)組變化不明顯，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，此結(jié)果與陸偉鈺報(bào)道相同[7]。其原因在于止血帶放松時(shí)缺血的肢體發(fā)生再灌注，體內(nèi)的血液突然涌入缺血肢體，同時(shí)缺血肢體缺血期間無氧代謝所聚集的二氧化碳、組胺等代謝產(chǎn)物進(jìn)入循環(huán),引起微循環(huán)的廣泛開放,回心血量減少、外周血管阻力下降，從而導(dǎo)致心排血量減少、血壓下降、心率增快[8]。血?dú)夥治鲲@示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能這2種方法對(duì)機(jī)體影響沒有打破機(jī)體代償機(jī)制，沒有引起內(nèi)環(huán)境的變化。本研究發(fā)現(xiàn)在松止血帶試驗(yàn)組的乳酸脫氫酶含量以及乳酸含量均較對(duì)照組減少。乳酸脫氫酶是骨骼肌細(xì)胞內(nèi)特有的酶，當(dāng)骨骼肌受到損傷后便會(huì)進(jìn)入外周血液循環(huán),因此測(cè)定血漿中這些酶的含量可以準(zhǔn)確的反應(yīng)骨骼肌受損的情況。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組血清乳酸水平顯著低于對(duì)照組，乳酸可反映組織氧需求平衡情況，并可較準(zhǔn)確的反應(yīng)組織低灌注的嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)采用的超聲指導(dǎo)的氣囊壓力能夠有效的減少骨骼肌的損傷且能夠改善術(shù)中機(jī)體微循環(huán)。

3.2 超聲技術(shù)判斷老年患者下肢手術(shù)止血帶最佳充氣壓力止血效果好，患者不良反應(yīng)少 本研究通過術(shù)后對(duì)外科醫(yī)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)兩種方法的止血效果沒有差別，采用超聲指導(dǎo)的氣囊壓力同樣能夠達(dá)到很好的止血效果。除此之外，患者術(shù)中疼痛感和煩躁的發(fā)生率也均低于對(duì)照組。因此借助超聲指導(dǎo)設(shè)置氣囊壓力的方法具有很好的臨床應(yīng)用前景，能夠提高圍術(shù)期護(hù)理的質(zhì)量。最后本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組止血帶的并發(fā)癥少于對(duì)照組，筆者認(rèn)為其原因可能是由于對(duì)老年患者設(shè)置了個(gè)體化的氣囊壓力，較常規(guī)方法更為精準(zhǔn)，從而減少了患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，改善了止血過程中骨骼肌微循環(huán)。

綜上所述，老年患者使用超聲指導(dǎo)設(shè)置氣囊壓力的方法能夠穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)變化，減少止血帶并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者使用止血帶的不適感，具有很好的應(yīng)用前景，能夠提高圍術(shù)期患者的護(hù)理質(zhì)量。

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