馬月珍

(山東省交通醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,山東濟(jì)南250031)

丙泊酚致呼吸心跳驟停的救治體會(huì)

馬月珍

(山東省交通醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,山東濟(jì)南250031)

目的 探討應(yīng)用丙泊酚致呼吸心跳驟停的發(fā)生機(jī)制及搶救體會(huì)。方法 分析2例在應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜過程中突發(fā)呼吸心跳驟停的危重患者,詳述其發(fā)病及救治過程。結(jié)果 2例患者發(fā)生呼吸心跳驟停后,立即停用丙泊酚,并迅速采取心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)等搶救措施,均搶救成功。結(jié)論 丙泊酚具有劑量依賴性的呼吸抑制作用,并可引起反射性血壓下降,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸心跳驟停,在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或沒有氣道保護(hù)的前提下要慎重選擇此藥。應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測(cè)生命體征及呼吸、循環(huán)功能,一旦發(fā)生呼吸心跳驟停,應(yīng)立即采取CPR等搶救措施,以免造成嚴(yán)重后果。

丙泊酚;鎮(zhèn)靜;呼吸心跳驟停;心肺復(fù)蘇術(shù)

丙泊酚是一種新型、快速、短效的靜脈全麻醉藥,靜脈推注誘導(dǎo)后30～60 s起效,達(dá)峰時(shí)間僅2 s。目前已廣泛應(yīng)用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持,各種門診短小手術(shù)和治療及重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者的鎮(zhèn)靜等領(lǐng)域。然而此類藥物不良反應(yīng)致呼吸心跳驟停系麻醉、鎮(zhèn)靜期間嚴(yán)重并發(fā)癥,處理不及時(shí)將會(huì)給患者造成無法挽回的損失,故應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視?，F(xiàn)探討2例丙泊酚致呼吸心跳驟停的臨床病例,以供臨床參考。

1 臨床資料及其他

1.1 資料

患者男,64歲,體重70kg,因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10 a,食欲不振1 mon,精神不振1 d”于2012年2月14日入院。有高血壓病史,查體:BP198/76 mm Hg,雙肺呼吸音粗,肺底可聞及濕性羅音,心率110次/分,未聞及病理性雜音,腹部平軟,神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。血常規(guī):WBC9.6×109/L、N%91.8%、HGB57g/L;凝血常規(guī):PT14.6S、APTT103.30S、Fib3.2g/L;隨機(jī)血糖9.2 mmol//L;腎功能:BUN53.2 mmol/L、UA377.6 umol/L、CRE1672.2 umol/L;血清鉀7.1 mol/L。入院診斷:2型糖尿病、糖尿病腎病(IV期)、腎性貧血、高鉀血癥、社區(qū)獲得性肺炎。

患者女,23歲,因“停經(jīng)53 d,下腹痛4 h”于2012年10月28日21:22急診入院。查體:血壓114/78 mm Hg,面色蒼白,下腹壓疼反跳疼明顯,移動(dòng)性濁音叩診陽性。婦科查體,宮頸舉痛,宮體及附件區(qū)壓疼。血常規(guī)示:白細(xì)胞20.5×10 9/L,Hb 128g/L;B超:子宮周圍及雙側(cè)附件區(qū)大量等回聲包塊,考慮凝血塊,盆腔中到大量液性暗區(qū)考慮盆腔積血;腹腔穿刺抽出5 ml不凝血。初步診斷:腹腔內(nèi)出血原因待查:黃體破裂?失血性休克(代償期)。

1.2 治療方法及結(jié)果

患者男住院后給予股靜脈穿刺,行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)治療,患者出現(xiàn)煩躁、焦慮,給予丙泊酚80 mg/h靜脈泵入鎮(zhèn)靜治療,2 h后患者突然出現(xiàn)雙眼向上凝視,意識(shí)喪失,呼吸停止,心率降至38次/分,立即停用丙泊酚,給予阿托品1 mg靜推,氣管插管開通氣道,接呼吸機(jī)輔助呼吸,患者心率繼續(xù)下降,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,給予胸外心臟按壓,阿托品、腎上腺素反復(fù)靜推,多巴胺靜脈泵入升壓治療。搶救7 min后患者恢復(fù)自主竇性心律、呼吸。血壓逐漸回升。約10 h后患者神志轉(zhuǎn)清,理解力、定向力、計(jì)算力基本正常。

患者女在輸液糾正休克的同時(shí),決定進(jìn)行剖腹探查手術(shù)。術(shù)前應(yīng)用丙泊酚150 mg、芬太尼0.2 mg及阿曲庫銨10 mg靜推誘導(dǎo)麻醉,繼而丙泊酚350 mg/h靜脈泵入維持,術(shù)中見左側(cè)卵巢一破裂口,有活動(dòng)性出血,腹腔積血、血塊約有2000 m L,行左側(cè)卵巢修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)血壓血壓下降,達(dá)80/40 mm Hg,心率突然降至40次/分,停用丙泊酚,給予多巴胺20 mg靜推,阿托品1 mg靜推,效果不佳,心電監(jiān)護(hù)示室顫,血壓測(cè)不到,給予雙相非同步200J電除顫1次,繼續(xù)給予持續(xù)心臟按壓,可達(dá)龍1 mg/min泵入,同時(shí)給予多巴胺20 mg靜推,搶救11 min恢復(fù)竇性心律及呼吸,繼續(xù)手術(shù),術(shù)后收住ICU。給予呼吸機(jī)輔助呼吸,亞低溫保護(hù)腦細(xì)胞,促醒、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng),預(yù)防感染。補(bǔ)液擴(kuò)容等治療,患者于4 h后患者初醒,肌力逐漸恢復(fù),5 h后停用呼吸機(jī),并給予拔除氣管插管,生命體征平穩(wěn),問話可理解,可完成指令性動(dòng)作。

2 討論

丙泊酚具有劑量依賴性的呼吸抑制作用,對(duì)于存在呼吸衰竭、中樞性呼吸功能異常以及嚴(yán)重舌后綴和睡眠呼吸暫?；颊?在沒有氣道保護(hù)的前提下要慎重選擇此藥作為鎮(zhèn)靜藥物。另外,丙泊酚可以抑制外周血管神經(jīng)末梢交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放,抑制心肌收縮力,從而擴(kuò)張血管引起血壓下降,甚至心跳驟停。因此對(duì)于休克、心功能衰竭等循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,心肌病患者及高度房室傳導(dǎo)阻滯患者要權(quán)衡利弊慎重選擇,或者給于減量、慢注。丙泊酚可以通過肝、腎雙通路,以葡糖苷酸化途徑代謝[1],其中肝臟代謝率極高[2],是主要代謝途徑。腎固有清除率很高,其清除作用主要依賴于腎血流量[3]。因此,用藥前評(píng)價(jià)肝腎功能對(duì)指導(dǎo)藥物劑量的調(diào)整起到重要的作用。病例中患者男出現(xiàn)呼吸、心跳驟停與血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)不穩(wěn)定、腎功能衰退等諸因素有關(guān)。而病例中的患者女應(yīng)用丙泊酚過程中出現(xiàn)呼吸、心跳驟?？赡芘c腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致肝腎血流量減少藥物清除率降低等因素有關(guān)。為了強(qiáng)化用藥的安全性,除了要做好用藥前的評(píng)估,在藥物應(yīng)用的過程中,要實(shí)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜效果評(píng)價(jià),理想鎮(zhèn)靜深度是Ramsay評(píng)分在2～4分之間。對(duì)ICU長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療患者,應(yīng)實(shí)施每日喚醒計(jì)劃,每日中斷靜脈藥物,使藥物從體內(nèi)清除,觀察患者神志,并重新評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜需求。在患者清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)與咳痰。在患者接受鎮(zhèn)靜治療的過程中,應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,縮短翻身、拍背的間隔時(shí)間,酌情給于背部叩擊治療和肺部理療,結(jié)合體位引流,促進(jìn)呼吸道分泌物排出,以減少出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制的幾率。丙泊酚的應(yīng)用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師或ICU醫(yī)師來應(yīng)用,并且由訓(xùn)練有素的專業(yè)護(hù)士來負(fù)責(zé)實(shí)施用藥。用藥前應(yīng)準(zhǔn)備好急救用品,如口咽通氣道,氣管插管包,呼吸機(jī),吸氧裝置,除顫儀等,同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好抗膽堿能藥、糖皮質(zhì)激素、升壓藥等搶救藥物。

[1]Simons PJ,Cockshott ID,Douglas EJ,et al.M:Disposition in male volunteers of a subanaesthetic intravenous dose of an oil in water emulsion of 14C-propofol[J].Xenobiotica. 1988,18(4):429-440.

[2]Hiraoka H,Yamamoto K,Okano N,et al.Changes in drug plasma concentrations of an extensively bound and highly extracted drug,propofol,in response to altered plasma binding[J].Clin Pharmacol Ther,2004,75(4): 324-330.

[3]Ickx B,Cockshott ID,Barvais L,et al.Propofol infusion for induction and maintenance of anaesthesia in patients with end-stage renal disease[J].Br J Anaesth,1998,81 (6):854-860.

[責(zé)任編輯 李武營(yíng)]

Propofol Cause respiratory treatrnent experience of cardiac arrest

MA Yuezhen
（Traffic in shandong province hospital intensive medicine，jinan，shandong 250031，China）

Objective Explore the mechanism and rescue experience of breath and cardiac arrest caused by the application of propofol.Methods Analyze two cases of sudden breath and cardiac arrest of critically ill patients in the process of application of propofol sedation.Elaborate on the pathogenesis and the treatment process.Results Two sudden breath and cardiac arrest patients were successfully rescued after immediately stopping using propofol and taking rescue measures such as cardiopulmonary resuscitation（CPR）.Conclusion Propofol has a dose dependent respiratory inhibition and leads to reflective drop in blood pressure even breath and cardiac arrest. Therefore，be careful to choose the drug especially in patients with hemodynamic instability or without airway protection.Keep close monitoring of vital signs and circulation during the process of application.In the event of breath and cardiac arrest，rescue measures such as CPR should be immediately taken to avoid serious consequences.

propofol；sedation；breath and cardiac arrest；cardiopulmonary resuscitation（CPR）

R541.9

A

1672-7606(2014)04-0288-02

2014-07-12

馬月珍(1974-),女,山東聊城人,主管護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作。