李曉暉,薛孟周,李 香,方 建,方 圓,關(guān) 銳,陳文武

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南開封475001)

腦靜脈竇血栓形成的臨床分析

李曉暉,薛孟周,李 香,方 建,方 圓,關(guān) 銳,陳文武*

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南開封475001)

目的 探討腦靜脈竇血栓形成(CVST)的病因、臨床特點以及治療方法。方法 對我院近5年收治的18例CVST患者進行回顧性分析,分析其病因、臨床特點以及治療方法。結(jié)果 治療后,本組病例中13例患者痊愈(72.2%),4例(22.2%)遺留肢體殘疾或部分后遺癥,1例(5.6%)死亡。對14例患者隨訪0.5～4年,療效穩(wěn)定,未再復(fù)發(fā)。結(jié)論 腦靜脈竇血栓形成的早期診斷、早期治療十分重要,應(yīng)視患者具體情況選擇不同的治療方法,以及聯(lián)合血管內(nèi)治療,以其提高療效、減少并發(fā)癥。

腦靜脈竇血栓形成(CVST);病因;血管內(nèi)治療

腦靜脈竇血栓形成(cerebral veins sinus thrombosis,CVST)是缺血性腦血管病的一種特殊類型,臨床較為少見,近年來隨著影像技術(shù)的發(fā)展,該病的正確診斷率有了很大提高。現(xiàn)將我院近5年收治的18例CVST患者進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究收錄自2009年至2014年河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的CVST患者18例,其中男7例,女11例,男女比例1∶1.6,年齡21～45歲,平均35.7歲,病程4 h～3 mon不等。

1.2 病因

其中女性患者產(chǎn)褥期發(fā)病6例,占總數(shù)的33.3% (妊高癥4例,產(chǎn)后大出血1例,產(chǎn)褥期感染1例);3例有口服避孕藥史,占總數(shù)的16.7%;1例有顱內(nèi)感染病史、1例有重度貧血,分別占總數(shù)的5.6%;男性患者中,2例有顱內(nèi)感染病史,占總數(shù)的11.1%;1例醉酒后大量嘔吐導(dǎo)致低血容量,1例真性紅細胞增多癥,1例農(nóng)民在高溫下勞動、大量出汗,分別占總數(shù)的5.6%;另有2例患者原因不明。

1.3 臨床表現(xiàn)

18例患者均有不同程度頭痛,其中首發(fā)癥狀為頭痛者9例(50%)、單側(cè)肢體無力3例(16.7%)、失語2例(11.1%)、癇性發(fā)作2例(11.1%)、癲癇持續(xù)狀態(tài)1例(5.6%)、意識障礙1例(5.6%);病程中,意識狀況加重3例,精神行為異常2例,視力下降2例,單側(cè)肢體偏癱3例,四肢癱瘓3例,腦膜刺激征陽性9例。

1.4 輔助檢查

1.4.1 D-二聚體 18例患者D-二聚體均有不同程度升高:0.82 mg/L～6.51 mg/L(正常值0～0.55)。1.4.2 腰穿檢查 本組病例中12例行腰穿檢查,顱壓高者9例,占75%,腰穿壓力220～470 mm H2O,壓力正常者3例;腦脊液化驗蛋白數(shù)量高于正常者7例,紅細胞數(shù)量高于正常者4例,白細胞數(shù)量高于正常者5例,腦脊液常規(guī)、生化檢查完全正常者2例。

1.4.3 影像學(xué)檢查 18例患者就診后均行頭顱CT檢查,確診8例(44.4%),表現(xiàn)為顱內(nèi)受累靜脈竇相應(yīng)部位呈現(xiàn)高密度影,腦溝、腦池顯示不清,腦回模糊,未見典型“空三角征、條索征”;6例患者CT表現(xiàn)分別為靜脈性梗死,局灶性非特異性水腫或腦葉、皮層、皮層下血腫,也有以蛛網(wǎng)膜下腔出血為主要表現(xiàn)者;CT表現(xiàn)正常者4例。14例行頭顱CTV檢查, 13例(92.9%)有陽性發(fā)現(xiàn),均顯示動脈顯影正常,分別顯示上矢狀竇、下矢狀竇、橫竇、直竇及乙狀竇等充盈缺損,符合血栓形成。3例行磁共振檢查(MRI及MRV),確診2例(66.7%),MRI平掃可見顱內(nèi)受累靜脈竇相應(yīng)部位變窄、血液流空信號消失,MRV可見受累靜脈竇不顯影,側(cè)枝循環(huán)較正常明顯增粗。11例行DSA檢查確診(100%),表現(xiàn)為動脈期顯影正常,靜脈期顯影明顯延遲,受累靜脈竇顯示不清或不顯影。18例患者中,受累靜脈竇中以上矢狀竇最為常見,見于15例患者(83.3%),橫竇、乙狀竇、直竇、下矢狀竇受累者相對少見,2個及多個靜脈竇同時受累者14例(77.8%)。

2 治療方法

2.1 綜合治療

明確診斷后所有患者均給予抗凝治療,立即給予普通肝素鈉5000U～6250U,用微量泵經(jīng)靜脈持續(xù)泵入,1次/12 h,7 d～10 d為一療程,治療期間定期檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)以監(jiān)測凝血功能,控制在(60～80)s;病情穩(wěn)定后改為口服華法林治療,根據(jù)檢測的凝血功能國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)指標(biāo)調(diào)整華法林用量,控制INR值在2～3之間。另外結(jié)合患者個體情況,分別給予脫水降顱壓、抗癲癇、抗感染、改善循環(huán)及補液、輸血等對癥支持治療,3例患者短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沖擊治療。

2.2 血管內(nèi)治療

本組患者中有10例(55.6%)經(jīng)肝素抗凝等基礎(chǔ)治療后,病情緩解不明顯或進行性加重或合并顱內(nèi)出血等,給予血管內(nèi)治療,具體操作如下。

2.2.1 經(jīng)靜脈溶栓 3例上矢狀竇血栓形成患者通過全腦血管造影檢查明確腦靜脈竇血栓形成的部位及程度后,行股靜脈插管,選擇1.9 F微導(dǎo)管,通過頸靜脈球、乙狀竇、橫竇和竇匯到達上矢狀竇、通過血栓,將微導(dǎo)管送至血栓前端,結(jié)束手術(shù),固定微導(dǎo)管于大腿內(nèi)側(cè),經(jīng)微導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶,50萬U/12 h,治療期間嚴(yán)格監(jiān)測活化部分凝血活酶時間及纖維蛋白原,5 d后復(fù)查全腦血管造影后拔除微導(dǎo)管;給予抗凝治療。

2.2.2 經(jīng)動脈溶栓 2例CVST患者通過全腦血管造影檢查明確診斷后,經(jīng)股靜脈插管,但由于解剖因素微導(dǎo)管無法到達血栓前端,遂采用經(jīng)動脈溶栓治療,即通過股動脈置管,將微導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段,結(jié)束手術(shù),固定微導(dǎo)管,經(jīng)微導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶,10萬U/24 h,治療期間嚴(yán)格監(jiān)測活化部分凝血活酶時間及纖維蛋白原,5 d后復(fù)查全腦血管造影后拔除微導(dǎo)管;給予抗凝治療。

2.2.3 機械碎栓 4例患者通過全腦血管造影檢查明確診斷后,經(jīng)股靜脈插管,沿股靜脈置入6 FMPA造影管通過頸內(nèi)靜脈、乙狀竇交界處等,利用0.035英寸超滑導(dǎo)絲通過血栓部位到達上矢狀竇前端進行機械性開通(前后抽拉導(dǎo)絲行機械性碎栓),之后分別置入4×15mm、5×30mm球囊,用4～6個大氣壓充盈球囊擴張靜脈竇,并進行機械性開通(反復(fù)多次前后抽拉球囊行機械性開通)。另外1例左側(cè)乙狀竇血栓患者,血栓較小、癥狀較輕,僅給予導(dǎo)絲行機械性碎栓。

3 結(jié)果

本組病例中13例患者痊愈(72.2%),患者臨床癥狀基本消失,頭顱CT復(fù)查血腫吸收、梗死面積縮小,MRI及MRV顯示靜脈竇完全再通;4例(22.2 %)遺留肢體殘疾或部分后遺癥,但患者臨床癥狀明顯減輕;1例(5.6%)死亡。對17例患者隨訪0.5～4 a,療效穩(wěn)定,未再復(fù)發(fā)。

4 討論

腦靜脈竇血栓形成(CVST)是臨床上腦血管疾病中相對罕見的,是各種病因所致的以靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一類疾病[1];大多發(fā)生于中、青年人,臨床表現(xiàn)無特征性,約90%以上的患者有頭痛癥狀,局灶性神經(jīng)體征常見,包括中樞性運動障礙、感覺缺失、失語、偏盲,以及精神癥狀、癇性發(fā)作、意識障礙等,嚴(yán)重者可因腦疝形成而危及生命。

4.1 病因

本組患者中產(chǎn)褥期發(fā)病6例、口服避孕藥物3例,占總數(shù)的50%;有顱內(nèi)感染病史者3例,占總數(shù)的16.7%;貧血、低血容量、血液濃縮、血液系統(tǒng)疾病各1例,占總數(shù)的22.2%;另有2例患者原因不明。病因統(tǒng)計與文獻報道基本一致[2],其中感染性原因主要是顱內(nèi)感染或全身感染;而非感染原因包括妊娠、產(chǎn)褥期、口服避孕藥物、貧血、血液濃縮,另外還有真性紅細胞增多癥等。本組女性患者較多,且產(chǎn)褥期發(fā)病6例,考慮與以下幾點因素相關(guān):①患者大多有妊高癥病史,產(chǎn)褥期大量出汗、失血、血液黏稠度升高,導(dǎo)致血栓形成;②部分患者產(chǎn)后合并感染,也可導(dǎo)致靜脈竇血流淤滯而形成血栓;③可能由于分娩時盆腔靜脈叢血栓形成,然后栓子脫落經(jīng)靜脈系統(tǒng)進入顱內(nèi)靜脈而發(fā)生栓塞[3]。

4.2 臨床特點

由于CVST的病因復(fù)雜多變,所以其診斷和治療尚無標(biāo)準(zhǔn)模式[4-7]。近年來隨著影像學(xué)的發(fā)展以及神經(jīng)系統(tǒng)影像技術(shù)的普及,該病的正確診斷率有了很大提高。在臨床上,CVST的實驗室檢查包括血液檢查、腦脊液檢查等,但是這些檢查的特異性不高,因此在臨床診斷中還是以影像學(xué)檢查結(jié)果為主要依據(jù)的[8]。血漿D-二聚體作為超早期CVST預(yù)警分子標(biāo)記物[9],對于本病的早期診療有著重要的參考作用,并可以提示活動性血栓形成以及繼發(fā)性纖溶亢進等,亦可作為觀察溶栓藥物療效的一個指標(biāo)[10];有學(xué)者報道,認(rèn)為當(dāng)D-二聚體＞0.5 mg/L有助于急性期CVST的診斷[11,12];本組病例18例患者D-二聚體均有不同程度升高,與文獻報道一致,提示患者發(fā)病時血液處于高凝狀態(tài),說明采取抗凝以及溶栓治療的必要性。腰穿檢查作為顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)感染等鑒別診斷的重要依據(jù),在CVST的診斷中亦起著重要的作用,本組病例中12例行腰穿檢查,顱壓高者9例,化驗?zāi)X脊液蛋白數(shù)量高于正常者7例,提高了該病的診斷以及提示了預(yù)后。

影像學(xué)檢查上,CVST早期在CT上常表現(xiàn)為低密度,后期隨著病情加重,可出現(xiàn)出血、梗死等的高密度影或混雜密度影;在MRI上可以看到既有腦梗死,又有腦出血的表現(xiàn),有的靜脈竇內(nèi)可以見到血栓形成影像;CTV、MRV均可有靜脈竇血栓形成的異常改變,DSA是重要的診斷檢查[13]。但是臨床中有個別患者拒絕接受有創(chuàng)的DSA檢查,有些患者因身上有金屬植入物或不能配合進行MRI檢查,也有患者腎功能異常、或是對比劑過敏等等影響檢查。所以我們將頭顱CT作為急診的首選檢查,可初步篩選腦卒中、腦腫瘤、腦炎等;若頭顱CT掃描不能確診,可進一步行CTV、MRI、MRV或DSA等檢查確診。本組18例患者行頭顱CT檢查確診8例(44.4%),6例患者CT表現(xiàn)分別為靜脈性梗死,局灶性非特異性水腫或腦葉、皮層、皮層下血腫,也有以蛛網(wǎng)膜下腔出血為主要表現(xiàn)者;CT表現(xiàn)正常者4例;3例行磁共振檢查(MRI及MRV),確診2例(66.7%);11例行DSA檢查確診(100%);表明DSA、MRI診斷CVST的準(zhǔn)確性、敏感性都高于CT,但是均有其局限性;我們在臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同情況選擇合適的影像學(xué)檢查技術(shù)。

4.3 治療

CVST治療的關(guān)鍵在于快速開通阻塞的腦靜脈竇、改善腦血流、降低顱內(nèi)壓、緩解臨床癥狀。目前CVST主要是綜合治療,包括病因治療、脫水降顱壓、對癥治療、營養(yǎng)支持、抗凝治療、溶栓治療、血管內(nèi)治療,以及必要時外科手術(shù)治療等。

有文獻報道,CVST有效治療是抗凝治療,也是一線治療,一旦明確診斷,需盡早采取抗凝措施,即使存在出血,抗凝治療也可以減少進一步可能發(fā)生的更嚴(yán)重的顱內(nèi)出血[9]。歐洲神經(jīng)科學(xué)聯(lián)盟2010年修訂的腦靜脈和靜脈竇血栓形成治療指南指出,無肝素使用禁忌證的患者一旦確診CVST,應(yīng)盡早使用抗凝治療,伴有顱內(nèi)出血的CVST不是肝素治療的禁忌證。本組1例患者死亡,即由于顱內(nèi)出血、腦疝導(dǎo)致。本組患者急性期給予普通肝素鈉經(jīng)靜脈持續(xù)泵入,病情穩(wěn)定后改為口服華法林治療,嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能,控制INR值在2～3之間,收到良好效果。

CVST溶栓治療按給藥途徑,分為全身靜脈溶栓、接觸性溶栓和經(jīng)頸動脈灌注溶栓。全身靜脈溶栓是指通過周圍靜脈輸注溶栓藥物的治療方法,但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證且靜脈竇內(nèi)局部藥物濃度低,易出現(xiàn)出血并發(fā)癥,現(xiàn)已很少應(yīng)用[14];本組病例中未使用該方法。后兩種溶栓方法我們均結(jié)合血管內(nèi)治療進行。

目前血管內(nèi)介入治療CVST的主要方法有經(jīng)靜脈接觸溶栓術(shù)、經(jīng)靜脈置管溶栓、機械破栓術(shù)、球囊擴張成形術(shù)、靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)和經(jīng)動脈溶栓術(shù)等[5]。近期研究表明,在嚴(yán)重的CVST或?qū)鼓委煙o效的患者,可以采用局部溶栓或機械取栓,這在美國卒中協(xié)會(AmericanStroke Association,ASA)指南中得到推薦。有學(xué)者指出,經(jīng)肝素抗凝治療無效病情惡化時應(yīng)積極考慮經(jīng)靜脈途徑血管內(nèi)接觸性溶栓。如果已經(jīng)有顱內(nèi)出血等,應(yīng)采用機械性碎栓和血管內(nèi)支架置入等機械性治療手段,并給予小劑量溶栓治療,既可再通靜脈竇,又避免顱內(nèi)出血加重[15,16]。本組患者中有10例進行血管內(nèi)治療,其中3例經(jīng)靜脈置管溶栓,2例行經(jīng)動脈溶栓術(shù),1例行機械性碎栓,4例患者行球囊擴張成型與取栓術(shù),均于術(shù)后第2天頭痛、視力障礙、肢體無力等癥狀開始緩解、出現(xiàn)功能恢復(fù)等,2周時除1例患者留有一側(cè)肢體癥狀,9例患者達到痊愈。分析其原因,抗凝治療只能阻止血栓進展,促進側(cè)枝循環(huán)的開放,而不能溶解已形成的血栓;溶栓治療必須在早期而且要有足夠的劑量進入靜脈竇內(nèi)與血栓接觸,才能充分發(fā)揮作用,可是多數(shù)CVST患者顱內(nèi)靜脈竇完全閉塞,竇內(nèi)血流緩慢甚至無血液流動,影響溶栓效果;而血管內(nèi)治療經(jīng)靜脈或動脈途徑溶栓治療,不僅顯著提高了血栓內(nèi)溶栓藥物濃度,提高了溶栓效果,另一方面,經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)緩慢泵入溶栓藥物,使藥物反復(fù)循環(huán)溶栓,增加靜脈竇再通率,而且出血風(fēng)險減小;采用球囊擴張成型與取栓可消除靜脈竇狹窄,將充盈的球囊沿靜脈竇反復(fù)牽拉還可增加靜脈竇再通率[17]。

本組病例顯示,隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用,結(jié)合多種手段、多個途徑的血管內(nèi)治療,提高了CVST的診治效果,但用單一血管內(nèi)治療很難在短時間內(nèi)完全溶解靜脈竇血栓,所以我們應(yīng)早期診斷、早期治療CVST,并根據(jù)患者具體情況選擇不同的治療方法,提高療效、減少并發(fā)癥。

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[責(zé)任編輯 段金卯]

The clinical analysis of Cerebral Venous Sinus Thrombosis

LI Xiaohui，XUE Zhoumeng，LI Xiang，F(xiàn)ANG Jian，F(xiàn)ANG Yuan，GUAN Rui，CHEN Wenwu
（Department of Neurology，The first Hospital of Henan University，Kaifeng，Henan 475001，China）

Objective To analyze the pathogen，clinical features，and treatment of cerebral venous sinus thrombosis（CVST）.Methods To retrospectively reviewed the etiology，clinical features and treatment in 18 patients in our hospital with CVST.Results After treatment，13 patients completely remitted（72.2%），4 cases patients marked benefit，but physically handicapped（22.2%），just 1 patient died（5.6%）.Conclusion Early diagnosis and treatment of CVST is important，and the choice of therapeutic method is individual need，also Intra-arterial treatment of CVST is important to enhance the treatment effect and reduce the complications.

CVST；Pathogen；Intra-arterial treatment

R364.15

A

1672-7606(2014)04-0232-04

2014-09-12

國家自然科學(xué)基金(81471174)。

李曉暉(1977-),男,河南開封人,醫(yī)學(xué)碩士,主治醫(yī)師,從事神經(jīng)疾病臨床治療及科研工作。

*通訊作者:陳文武(1964-),男,河南焦作人,教授,主任醫(yī)師,研士生導(dǎo)師,從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)和臨床研究工作。