方 建,陳文武,李曉暉

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南開封475001)

腦靜脈血栓形成的診治現(xiàn)狀

方 建,陳文武*,李曉暉

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南開封475001)

腦靜脈血栓形成是一種相對(duì)少見卒中,病因多樣,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,診斷困難,容易誤診。近年來,隨著CTV、MRV和DSA等影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用和血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展,腦靜脈血栓形成的診治水平大為提高。對(duì)近年來相關(guān)文獻(xiàn)分析,著重從本病臨床特征、診斷和治療等方面作一綜述。

腦靜脈血栓形成;CTV;MRV;血管內(nèi)治療

腦靜脈血栓形成(CVT)是一種特殊類型的卒中,臨床相對(duì)少見,發(fā)病率約為5/100萬,占所有腦卒中病例的0.5%～1%[1]。近年來由于對(duì)其認(rèn)識(shí)的提高及影像學(xué)的發(fā)展,該病的發(fā)病率明顯有升高的趨勢。CVT發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年,并且女性更為常見。由于CVT的病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,缺乏特異性,缺乏統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn),易誤診漏診,致殘率及死亡率較高。通過近年來相關(guān)文獻(xiàn)的回顧,對(duì)腦靜脈血栓形成的診斷和治療進(jìn)行簡要概述。

1 CVT的臨床診斷

1.1 臨床表現(xiàn)

CVT臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜,沒有明顯的特異性癥狀和體征,起病形式可表現(xiàn)為急性(30%)、亞急性(40%)和慢性((30%)[2]。常見的癥狀有:頭痛、意識(shí)障礙、局灶性神經(jīng)功能缺損、癲癇及視乳頭水腫等。在所有的癥狀當(dāng)中,頭痛最為常見,有約90%的CVT患者以頭痛為主訴就診,且表現(xiàn)為亞急性頭痛占約64%。頭痛部位可為頭的局部和彌漫性疼痛,也可表現(xiàn)為劇烈的霹靂樣疼痛。有約44%的CVT患者會(huì)出現(xiàn)因腦損害導(dǎo)致的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征,其中運(yùn)動(dòng)缺失癥狀最為常見,與血栓形成的部位密切相關(guān)[2]。另外可出現(xiàn)一些少見癥狀:如短暫性腦缺血發(fā)作、顱神經(jīng)損害、耳鳴、精神行為異常、頭痛等。上述癥狀或孤立或聯(lián)合出現(xiàn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

在CVT的實(shí)驗(yàn)室檢查方面,缺乏特異的血液學(xué)的指標(biāo)。D-二聚體是目前唯一對(duì)CVT診斷有相對(duì)特異性的指標(biāo)。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物,是繼發(fā)性纖溶的分子標(biāo)志物,其水平升高表明血管內(nèi)血栓形成。有人對(duì)239名CVT患者的研究結(jié)果表明:D-二聚體存在24%的假陰性率和9%的假陽性率[3]。最近研究表明,D聚體不但可以用于診斷CVT,而且有助于評(píng)價(jià)CVT的嚴(yán)重程度及動(dòng)態(tài)監(jiān)測疾病過程[4]。因此,對(duì)于臨床表現(xiàn)異常不同的頭痛患者,在缺乏相應(yīng)的CVT危險(xiǎn)因素時(shí),血漿D-二聚體水平檢測可以對(duì)CVT診斷提供幫助。

1.3 影像學(xué)檢查

1.3.1 CT及相關(guān)檢查 CT平掃及增強(qiáng)是初步篩測CVT最常應(yīng)用的診斷方法,具有確切診斷價(jià)值,如可較好地顯示出CVT伴發(fā)的腦梗死、腦出血、腦腫脹、及白質(zhì)密度變化等間接征象。對(duì)于CVT直接征象有:空三角征(emptytriangle)和條索征,但對(duì)于CVT示靜脈及靜脈竇的異常其敏感性較差。近年來隨著多排CT及能譜CT的廣泛應(yīng)用及技術(shù)的提高,CTV檢查為CVT的診斷提供了快速可信的檢查方法。有研究認(rèn)為CTV診斷靜脈竇血栓更方便、快速,并且結(jié)論可靠。有人甚至認(rèn)為對(duì)疑為CVT者,已很少求助于MRI、MRV或DSA來幫助確診,特別是對(duì)于存在核磁檢查禁忌癥的患者。在短短的幾分鐘之內(nèi)就可得到顱內(nèi)深淺靜脈的影像,再用容積再現(xiàn)(VR)、多平面重建(MPR)等方法,對(duì)充盈缺損、靜脈狹窄、閉塞、中斷、變異及間接征象都可發(fā)現(xiàn)[5]。

1.3.2 MRI及相關(guān)檢查 頭部MRI平掃聯(lián)合MRV可動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)性地跟蹤觀察血流變化和血管再通情況,被認(rèn)為是顯示CVT各階段最敏感的檢查手段。MRI圖像在腦靜脈和靜脈竇血栓形成的早期可見流空效應(yīng)消失,表現(xiàn)為T1呈等信號(hào),T2高信號(hào),T1與T2相比,T2顯示血栓為低信號(hào)[6]。MRV成像質(zhì)量較高,可顯示受累靜脈高血流信號(hào)的缺失、血管狹窄、充盈缺損應(yīng)用。MRV檢測正常靜脈竇可顯示為高血流信號(hào),發(fā)生CVT時(shí)血栓的表現(xiàn)為腦靜脈(竇)高血流信號(hào)缺失和/或表現(xiàn)為邊緣模糊和不規(guī)則的較低的血流信號(hào),MRV只能顯示血流情況,但是,發(fā)生CVT時(shí)可同時(shí)有腦實(shí)質(zhì)的損害,因此,對(duì)于臨床疑似CVT病例應(yīng)聯(lián)合MRI與MRV綜合分析,可及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的評(píng)估病情[7]。

1.3.3 DSA DSA曾是確診顱內(nèi)靜脈竇和腦靜脈血栓形成的最可靠手段,被認(rèn)為是診斷CVT的金標(biāo)準(zhǔn)。DSA檢查主要表現(xiàn)為:靜脈竇或靜脈的狹窄、顯影淺或不顯影,皮層靜脈增粗、擴(kuò)張動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長等征象。并且可以發(fā)現(xiàn)皮層靜脈和深部小靜脈血栓形成,同時(shí)可見腦深部靜脈血栓的標(biāo)志,如大腦大靜脈顯影不良,腦內(nèi)靜脈系統(tǒng)血管造影劑滯留時(shí)間明顯延長等[8]。但DSA的重要缺點(diǎn)是有創(chuàng)并且檢查費(fèi)用過高,而且有發(fā)生含碘對(duì)比劑過敏、無法觀察腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病變、操作復(fù)雜等弊端。

2 CVT的治療

2.1 抗凝治療

目前認(rèn)為抗凝治療是CVT的治療首先治療方案。急性期抗凝治療可以預(yù)防血栓增長、促進(jìn)血管再通、降低毛細(xì)血管壓力、改善側(cè)枝循環(huán)以及預(yù)防深靜脈血栓或肺栓塞等[9]。Medel等指出:抗凝治療是初始CVT的首選治療措施,即使發(fā)生了顱內(nèi)靜脈性梗死。一項(xiàng)包括114例患者的研究[10]發(fā)現(xiàn),82.5%的患者在單純抗凝治療后3～6個(gè)mon時(shí)血管有部分或完全再通。

但是,對(duì)于存在CVT腦梗死伴隨腦出血的CVT患者,抗凝治療存在爭議。但是2011年美國心臟協(xié)會(huì)-美國卒中協(xié)會(huì)對(duì)兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示:抗凝治療的死亡或生活不能自理的相對(duì)危險(xiǎn)度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性[10]。目前為止最大規(guī)模的ISCVT研究指出,在就診時(shí)CVT合并腦出血的情況下,即使不用抗凝治療,出血也與不良預(yù)后有關(guān),且提示抗凝治療后腦出血的發(fā)生率降低。

2.2 血管內(nèi)治療

盡管多數(shù)CVT患者在接受抗凝治療后仍有9%～13%的患者預(yù)后不良,即使在肝素治療期間也會(huì)惡化,單純抗凝治療下CVT部分或完全再通率為47%～100%。隨著介入神經(jīng)放射學(xué)的發(fā)展,血管內(nèi)介入治療己經(jīng)成為CVT治療的重要措施之一,主要包括:直接導(dǎo)管溶栓、機(jī)械性取栓/拉栓、血管成形術(shù)等。但是血管內(nèi)介入治療還沒有得到與抗凝治療相比較的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果的支持。

2.2.1 直接導(dǎo)管接觸溶栓 經(jīng)股靜脈將微導(dǎo)管導(dǎo)入血栓部位,將溶栓藥物尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑直接注入接觸血栓,觀察血栓溶解情況,不斷將導(dǎo)管向前推進(jìn),直至血栓部分或完全再通。經(jīng)導(dǎo)管溶栓不但提高了局部溶栓藥物的濃度,通過不斷持續(xù)的藥物泵入,增加了血栓與藥物的接觸面積,減少溶栓藥物的用量,減少了出血并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)可以提高了再通率,有研究[11]提示,經(jīng)過溶栓,再通率可達(dá)63%以上。

一項(xiàng)對(duì)包括169例局部溶栓治療的CVT患者的系統(tǒng)性回顧顯示:嚴(yán)重CVT患者可能從治療中獲益,亞組分析顯示:局部溶栓治療能降低危重CVT患者的病死率,但是溶栓后17%的患者發(fā)生腦出血,并且與5%的患者病情惡化有關(guān)。由于并發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn),目前很難評(píng)價(jià)局部溶栓在CVT治療中的利弊。目前仍存在問題是:①大部分患者早期癥狀不明顯,病程相對(duì)較長,錯(cuò)過最佳溶栓時(shí)間。②局部溶栓治療并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)高,特別是對(duì)治療前就有出血的患者,尚沒有切實(shí)的證據(jù)證明局部溶栓的臨床預(yù)后結(jié)果是好的。并且局部溶栓患者的適應(yīng)證、禁忌證、溶栓最優(yōu)時(shí)間,以及最佳溶栓藥物、劑量、給藥方式,目前都不清楚。

2.2.2 機(jī)械取栓/拉栓 機(jī)械取栓/拉栓是利用微導(dǎo)管、球囊或者取栓套器機(jī)械性破壞血栓,增加靜脈竇主干的再通率,多用于血栓形成時(shí)間較長,單純尿激酶溶栓效果不顯著或伴有顱內(nèi)出血,嚴(yán)格限制尿激酶使用的患者。應(yīng)用機(jī)械碎栓可以延長治療的時(shí)間窗,縮短溶栓時(shí)間,擴(kuò)大適應(yīng)證,與單純?nèi)芩ㄏ啾冗€能降低出血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧分析了從1990～2012年所有機(jī)械血栓清除術(shù)共64例,9例死亡。在最近的后續(xù)隨訪中,40例患者無后遺癥或輕微的殘疾,7例嚴(yán)重殘疾[12]。與ISCVT研究結(jié)果相比,結(jié)果差異較大,可能與機(jī)械血栓清除術(shù)病例選擇患者有關(guān),因該組病例多是選擇抗凝效果差的病例。

2.2.3 血管內(nèi)成形術(shù) 對(duì)于各種病因所致的局限性靜脈竇狹窄或局限性陳舊性血栓形成患者,支架輔助靜脈竇成形術(shù)能起到較好的效果,國外已經(jīng)有多項(xiàng)報(bào)道靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)能夠迅速使閉塞管腔血流恢復(fù)通暢。靜脈竇內(nèi)支架置入后需再次造影復(fù)查,以觀察靜脈竇管腔恢復(fù)通暢情況。但是由于靜脈竇內(nèi)血流緩慢,加上血栓后靜脈竇壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷,支架置入后易發(fā)生支架內(nèi)血栓形成,導(dǎo)致靜脈竇再次狹窄或閉塞,因此術(shù)后必須嚴(yán)格長時(shí)間抗凝和抗血小板治療,同時(shí)積極尋找和治療原發(fā)病。

由于這些血管內(nèi)治療的方法應(yīng)用僅得到個(gè)案報(bào)道和小規(guī)模病例報(bào)道的支持,建議如果在應(yīng)用抗凝治療的情況下仍發(fā)生癥狀惡化的患者,或患者出現(xiàn)常規(guī)抗凝治療無效、或因靜脈梗死或腦出血的占位效應(yīng)導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高患者出現(xiàn)意識(shí)障礙等癥狀,可以考慮這些介入治療技術(shù)。

2.3 外科手術(shù)治療

外科手術(shù)治療目前在CVT的治療中應(yīng)用有限,作為挽救生命的措施。主要方法為開顱減壓術(shù)。同樣,如果大的血腫伴有進(jìn)行性或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失,可能需要考慮行血腫清除術(shù)。

綜上所述,目前CVT的臨床診斷主要依靠CTV或MRV靜脈造影檢查顯示出由血栓所致的靜脈竇或腦靜脈的阻塞,對(duì)于應(yīng)用CTV或MRV仍不能明確診斷的,可考慮行DSA檢查,進(jìn)一步明確。肝素抗凝治療是目前公認(rèn)安全、有效的治療CVT的方法,卻仍有其局限性?；颊叱霈F(xiàn)常規(guī)抗凝治療無效,如果條件具備或具有血管內(nèi)介入治療技術(shù)的,可考慮給予血管內(nèi)治療或接觸溶栓技術(shù)。

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[責(zé)任編輯 段金卯]

Current status of diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis

FANG jian，CHEN wenwu，LI xiaohui
（Department of Neurology，The first Affiliated Hospital of Henan University，Henan Kaifeng 475001）

Cerebral venous thrombosis is a relatively uncommon stroke，various etiological factors，clinical manifestation is complicated，difficult diagnosis，easy misdiagnosis.In recent years，with the development and extensive application of CTV，MRV and DSA imaging technology and endovascular interventional techniques，the level of diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis is greatly improved.This paper analyzes the related literatures in recent years，mainly from the clinical characteristics，diagnosis and treatment reviewed.

Cerebral venous thrombosis；CTV；MRV；endovascular interventional treatment

R364.15

A

1672-7606(2014)04-0229-03

2014-09-12

國家自然科學(xué)基金(81471174)。

方建(1980-),男,河南平輿人,碩士,主治醫(yī)師,從事神經(jīng)內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)和臨床研究工作。

*通訊作者:陳文武(1964-),男,河南焦作人,教授,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)和臨床研究工作。