韓永潔，葛自力

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科，江蘇 蘇州 215000)

腮腺淺葉良性腫瘤是頜面部常見(jiàn)的腫瘤之一，其中多形性腺瘤是腮腺淺葉良性腫瘤最常見(jiàn)的一種，占腮腺淺葉良性腫瘤的60%～80%[1]。就目前的治療水平，手術(shù)是唯一能根治該疾病的方法。腮腺手術(shù)包括腮腺切除及面神經(jīng)解剖兩部分，經(jīng)典的手術(shù)路徑是耳前繞下頜角的“S”形切口，這樣的設(shè)計(jì)是為了完整切除病灶并安全解剖面神經(jīng)，該術(shù)式具有視野暴露充分，不易損傷面神經(jīng)的特點(diǎn)。然而，該術(shù)式由于是大翻瓣，往往給患者帶來(lái)較大的手術(shù)創(chuàng)傷，而且術(shù)后瘢痕明顯，美觀程度較差，存在暫時(shí)性面癱、涎漏、耳周皮膚麻木等并發(fā)癥。因此，許多學(xué)者對(duì)腮腺手術(shù)方式進(jìn)行了改良，以減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥。本研究主要比較改良術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式治療腮腺淺葉良性腫瘤的臨床效果，以便更好地治療該疾病。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2010年1月至2013年2月收治的腮腺淺葉良性腫瘤患者90例,上述患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：傳統(tǒng)術(shù)式組45例，其中男25例、女20例，年齡14～81(41.5±3.7)歲；病程最短3 d，最長(zhǎng)14年，平均(3.1±2.1)年；腫瘤直徑最小2 cm，最大8 cm，平均(4.6±2.3)cm；病理類(lèi)型：多形性腺瘤9例，單行性腺瘤12例，腺淋巴瘤10例，神經(jīng)鞘膜瘤6例，血管瘤8例。改良術(shù)式組45例，其中男27例、女18例，年齡15～80(42.1±3.4)歲；病程最短4 d，最長(zhǎng)15年，平均(3.4±2.3)年；腫瘤直徑最小3 cm，最大9 cm，平均(4.9±2.5) cm；病理類(lèi)型：多形性腺瘤11例，單行性腺瘤10例，腺淋巴瘤11例，神經(jīng)鞘膜瘤4例，血管瘤9例。兩組患者在性別、年齡、疾病類(lèi)型上比較具有均衡性。所有均經(jīng)過(guò)病理診斷證實(shí)為腮腺淺葉良性腫瘤的患者[2]，均有手術(shù)適應(yīng)證，且簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2方法 傳統(tǒng)術(shù)式組：采用傳統(tǒng)的手術(shù)治療，即“S”型切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，在腮腺嚼肌筋膜淺面翻瓣，暴露出病變部位后由頰支開(kāi)始解剖，在面神經(jīng)各分支淺面將腮腺淺葉及腫物一并切除，并切斷結(jié)扎腮腺主導(dǎo)，沖洗創(chuàng)腔，徹底止血，依次縫合腮腺嚼肌筋膜、頸闊肌、皮下神經(jīng)等后橡皮片引流，術(shù)區(qū)加壓包扎，術(shù)中不保留耳大神經(jīng)，術(shù)后1～2 d拔除。

改良術(shù)式組:采用的是改良式，即面神經(jīng)腮腺功能性切除術(shù)。先根據(jù)腫瘤病變的部位選擇不同的切口，耳垂下后方，腮腺下極腫瘤由耳垂部開(kāi)始，若腫瘤位于耳屏前或靠近腮腺前緣，切口起自耳輪腳根部，繞耳垂至耳垂后溝，經(jīng)下頜支后緣方向下至下頜角1.5～2.0 cm稍轉(zhuǎn)向前，切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，翻瓣至腫瘤前緣稍前，切開(kāi)腮腺嚼肌筋膜，游離耳大神經(jīng)，妥善保護(hù)后在腫瘤周?chē)? cm處正常腺體分離切除腫瘤及腺體組織，若腫瘤位于腮腺后下極，則切除腮腺后下極，其他的縫合同傳統(tǒng)術(shù)式組。術(shù)中保留腮腺主導(dǎo)管，結(jié)扎小導(dǎo)管，不特別解剖面神經(jīng)，術(shù)后同樣予以抗生素預(yù)防感染，術(shù)后切口引流。

1.3觀察指標(biāo) 記錄并觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、面神經(jīng)解剖支數(shù)、面癱、面部凹陷畸形、涎瘺或積涎、耳周皮膚麻木、Frey綜合征。結(jié)合相關(guān)的文獻(xiàn)[3]進(jìn)行面癱、面部凹陷畸形的判定。面癱分為三度：Ⅰ度為能閉眼，鼻唇溝輕微變淺，安靜時(shí)無(wú)口角偏斜；Ⅱ度為鼻唇溝變淺較明顯，閉眼不全，額紋減輕，安靜時(shí)有輕微的口角偏斜；Ⅲ度為鼻唇溝消失，口角嚴(yán)重偏斜，額紋消失，不能閉眼。面部凹陷畸形分為三度：Ⅰ度為正面觀面部對(duì)稱(chēng)，患側(cè)較健側(cè)有輕度凹陷畸形；Ⅱ度為正面觀面部基本對(duì)稱(chēng)，左右對(duì)比患側(cè)有明顯凹陷畸形；Ⅲ度為面部明顯不對(duì)稱(chēng)，患側(cè)嚴(yán)重凹陷畸形。

2 結(jié) 果

2.1兩組腮腺淺葉良性腫瘤患者切除術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)情況分析 改良術(shù)式組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、解剖面神經(jīng)分支數(shù)均少于傳統(tǒng)術(shù)式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組腮腺淺葉良性腫瘤切除術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)情況比較分析

2.2兩組腮腺淺葉良性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 改良術(shù)式組面癱、Frey綜合征、涎瘺或積涎、耳周皮膚麻木、面部凹陷畸形的發(fā)生率均顯著低于傳統(tǒng)術(shù)式組(P<0.05)，兩組腫瘤復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組腮腺淺葉良性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥情況比較分析 [例(%)]

2.3兩組腮腺淺葉良性腫瘤患者術(shù)后面神經(jīng)分級(jí)等情況的比較 兩組患者術(shù)后2周、3個(gè)月、12個(gè)月在面癱、面部畸形各分級(jí)發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2周Frey綜合征發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組腮腺淺葉良性腫瘤術(shù)后面神經(jīng)分級(jí)等情況的比較 (例)

3 討 論

從傳統(tǒng)的腮腺淺葉良性腫瘤的手術(shù)方法上看，其主要是應(yīng)用橡皮片引流和加壓包扎。包扎則完全依賴(lài)手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)，若壓力過(guò)小則易遺留皮瓣下死腔，殘留腺體受壓不夠而造成分泌涎液，導(dǎo)致皮瓣下積液，增加感染和涎瘺的風(fēng)險(xiǎn)；而壓力過(guò)大則容易造成阻礙面部的血液循環(huán)和淋巴引流，導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。加上加壓后面部的腫脹及繃帶的限制，患者有不同程度的頭痛、張口受限、影響進(jìn)食等不良反應(yīng)。有報(bào)道指出，傳統(tǒng)的手術(shù)方式出血量大，對(duì)周?chē)M織的損傷大[4]。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)術(shù)式組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等均較改良術(shù)式組顯著增加，這不僅加大了患者的醫(yī)源性損傷，且術(shù)后的感染可能性大。

改良術(shù)式則保留了腮腺主導(dǎo)管，其好處是殘留腺體分泌的涎液能經(jīng)主導(dǎo)管排入口腔，持續(xù)負(fù)壓吸引可使皮瓣與組織密切相貼，無(wú)皮瓣下死腔遺留。一項(xiàng)對(duì)126例患者的研究指出，保留腮腺主導(dǎo)管和不保留腮腺主導(dǎo)管在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上兩者相差43.73%[5]。另外一點(diǎn)是對(duì)切口的選擇，改良術(shù)式避免了以往的“S”型切口，轉(zhuǎn)變成以耳屏內(nèi)切口為中心的切口，這樣切口隱蔽，對(duì)患者的術(shù)后面容影響小，患者接受度高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周、3個(gè)月、12個(gè)月在面部畸形上傳統(tǒng)術(shù)式組隨著時(shí)間的推移，難以好轉(zhuǎn)，而改良術(shù)式組卻有所好轉(zhuǎn)，且畸形的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)術(shù)式組。其原因是：①改良術(shù)式組胸鎖采用了乳突肌瓣填補(bǔ)凹陷，而傳統(tǒng)術(shù)式組未行凹陷修復(fù)，且上段胸鎖突肌血供主要來(lái)自枕動(dòng)脈，制作蒂在上的肌瓣具有良好的血供，術(shù)后存活率高[6]。②保留了腮腺管，對(duì)恢復(fù)腮腺分泌功能有一定的效果。有文獻(xiàn)指出，取胸腺乳突肌前1/2寬度和淺面1/2深度使肌瓣組織量稍多于缺損量，對(duì)于修復(fù)有很大的作用[7]。

在并發(fā)癥的發(fā)生上，改良術(shù)式組的耳周皮膚麻木顯著低于傳統(tǒng)術(shù)式組，這是因?yàn)楦牧己竽茉谥币曄卤┞抖笊窠?jīng)和前后分支，便于解剖保留其分布在耳廓背部和乳突區(qū)的分支，避免了因切斷耳大神經(jīng)和后支造成的耳垂麻木感[8]，且本研究中未出現(xiàn)傳統(tǒng)術(shù)式的耳垂感覺(jué)功能完全喪失的情況。有文獻(xiàn)指出，采用保留腮腺筋膜、筋膜隔離等對(duì)于避免交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的異常連結(jié)上有明顯的作用，不會(huì)造成術(shù)區(qū)的皮膚潮紅和出汗情況[9]。這在本研究中也有體現(xiàn)。但是，根據(jù)文獻(xiàn)[10]的情況看，無(wú)論兩者的術(shù)式如何改進(jìn)，胸腺乳突肌肌瓣的填塞均無(wú)法阻止腫瘤復(fù)發(fā)的可能，這與本研究的結(jié)果是一致的，但是具體的原因仍有待臨床進(jìn)一步探討。

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