侯愛琴，李巧紅

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科二病區(qū)，陜西 延安 716000； 2.延長石油集團(tuán)青化貶采油廠衛(wèi)生所，陜西 延安 716003)

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域處理難產(chǎn)的重要手段，提高了新生兒及孕產(chǎn)婦的存活率[1]。然而,剖宮產(chǎn)率近年來在全國范圍內(nèi)明顯上升，社會(huì)因素是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升的重要原因。剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦胎盤異常及子宮異常等并發(fā)癥顯著增加[2]，本研究旨在探討剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式母嬰結(jié)局，以期為臨床選擇合理的治療方法、改善母嬰預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 對延安大學(xué)附屬醫(yī)院2009年2月至2012年2月期間剖宮產(chǎn)后再次妊娠的218例孕婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析。孕產(chǎn)婦年齡24～40(29.82±2.70)歲。既往妊娠2～5次，孕周35～42(38.91±0.97)周。此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1～11年，超過2年者207例，不足2年者11例。根據(jù)患者此次分娩方式分為陰道產(chǎn)組及剖宮產(chǎn)組，其中陰道產(chǎn)組45例，剖宮產(chǎn)173例。

1.2分娩方式選擇及陰道試產(chǎn)指征 孕婦入院后接診醫(yī)師詳細(xì)詢問既往剖宮產(chǎn)指征及此次妊娠情況，做好產(chǎn)前檢查及超聲檢查。向產(chǎn)婦及家屬說明擬定的分娩方式，雙方共同商議決定分娩方式。陰道試產(chǎn)指征：①上次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口；②此次分娩距上次剖宮產(chǎn)間隔>2年；③無剖宮產(chǎn)指征；④超聲檢查提示子宮下段肌層超過0.3 cm；⑤產(chǎn)婦及家屬同意陰道試產(chǎn)。

1.3研究方法 對兩組行陰道產(chǎn)及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦比例、孕產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)原因構(gòu)成比進(jìn)行分析，比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后大出血發(fā)生率、產(chǎn)褥感染病率及子宮切除率，以及新生兒出生體質(zhì)量、新生兒窒息率及Apgar評分。

2 結(jié) 果

2.1分娩方式 218例孕婦中陰道試產(chǎn)52例(23.9%)，52例陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦中試產(chǎn)成功45例，成功率為86.5%。剖宮產(chǎn)173例(79.4%)，在再次剖宮產(chǎn)原因構(gòu)成比中，社會(huì)因素占30.6%，是主要原因(表1)。

表1 再次剖宮產(chǎn)原因構(gòu)成比

2.2兩組妊娠結(jié)局分析 陰道產(chǎn)組產(chǎn)后出血量顯著少于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；陰道產(chǎn)組術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后大出血4例，剖宮產(chǎn)組術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后大出血35例，陰道產(chǎn)組產(chǎn)褥感染病3例，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)褥感染病為21例；陰道產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組子宮切除分別為0和1例；陰道產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組新生兒窒息分別為0和3例，兩組新生兒出生體質(zhì)量及產(chǎn)后5 min Apgar評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.389和1.227，P>0.05)(表3)。

表2 兩組新生兒出生體質(zhì)量和Apgar評分情況的比較

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者發(fā)生胎盤早剝、前置胎盤、胎盤粘連/植入等并發(fā)癥概率顯著上升[3]，再次剖宮產(chǎn)者慢性盆腔痛、切口痛及子宮活動(dòng)受限發(fā)生率明顯上升。剖宮產(chǎn)后再次妊娠若產(chǎn)程中子宮瘢痕發(fā)生破裂，胎兒會(huì)暴露于腹腔中，腹腔內(nèi)出血可對母嬰安全造成直接威脅[4]。若發(fā)生先兆子宮破裂，搶救藥物又可能引起胎兒呼吸抑制。

本組結(jié)果表明,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠對于有陰道試產(chǎn)指征者進(jìn)行陰道試產(chǎn)成功率高，且可減少產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥。對于前次剖宮產(chǎn)指征不存在、切口為子宮下段橫切者，剖宮產(chǎn)后再次妊娠行陰道產(chǎn)成功機(jī)會(huì)與正常孕婦接近。剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，瘢痕破裂機(jī)會(huì)少。子宮下段是子宮峽部的延伸，彈性及韌性好，切口術(shù)后愈合理想，肌肉和張力相近，再次分娩時(shí)子宮發(fā)生破裂的概率較小[5]。對于陰道試產(chǎn)者試產(chǎn)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，行超聲檢查評價(jià)子宮瘢痕愈合狀況，在孕婦及家屬知情同意的情況下，由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行試產(chǎn)。產(chǎn)程中連續(xù)監(jiān)測胎心變化，密切觀察有無胎兒窘迫及先兆子宮破裂。試產(chǎn)時(shí)間不應(yīng)過長，盡量使第二產(chǎn)程縮短。

對于子宮切口瘢痕處附著胎盤、試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒窘迫及宮縮乏力以及胎兒體質(zhì)量>3500 g時(shí)，應(yīng)選擇再次剖宮產(chǎn)。由于瘢痕及盆腔粘連的存在，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)難度增加[6]，術(shù)者應(yīng)在術(shù)中充分止血，在分離粘連時(shí)避免損傷周圍臟器。本組結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)173例(79.4%)，社會(huì)因素(30.6%)是再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的主要原因，為改善再次妊娠母嬰結(jié)局應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率。

社會(huì)因素增加的主要因素有兩方面：①由于大部分產(chǎn)婦擔(dān)心分娩過程出現(xiàn)意外，為減少胎兒風(fēng)險(xiǎn)選擇剖宮產(chǎn)；②由于醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)師壓力較大，為避免醫(yī)療事故的發(fā)生選擇剖宮產(chǎn)。因此，為減少剖宮產(chǎn)率應(yīng)加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦的健康宣教，使其與家屬以科學(xué)的態(tài)度選擇合理的分娩方式。同時(shí)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，使其意識到不能靠剖宮產(chǎn)手術(shù)來減少醫(yī)患糾紛，應(yīng)從改善母嬰預(yù)后的角度選擇合理的分娩方式。

綜上所述,剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩成功率高，可減少并發(fā)癥，對產(chǎn)婦影響小。

[1] Klemetti R,Che X,Gao Y,etal.Cesarean section delivery among primiparous women in rural China:an emerging epidemic[J].Am J Obstet Gynecol,2010,202(1):65.e1-e6.

[2] Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gulmezoglu AM,etal.Method of elivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

[3] 劉正飛,孫琴,張麗,等.492例瘢痕子宮妊娠分娩結(jié)局臨床分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(21):4056-4058.

[4] 楊慧霞.應(yīng)重視瘢痕子宮妊娠及其相關(guān)問題[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):574-576.

[5] Chang WC,Chang DY,Huang SC,etal.Use of three-dimensional ultrasonography in the evaluation of uterine perfusion and healing after laparoscopic myomectomy[J].Fertil Steril,2009,92(3):1110-1115.

[6] 熊鈺,李笑天.瘢痕子宮產(chǎn)生的常見原因及其對遠(yuǎn)期妊娠的影響[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):577-579.