鄭增鑫

(佛山南海第六人民醫(yī)院兒科，廣東 佛山 528248)

近些年來，機(jī)械通氣已普遍應(yīng)用于新生兒的重癥監(jiān)護(hù)，其顯著提高了早產(chǎn)兒的存活率。早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是造成新生兒機(jī)械通氣失敗的重要原因之一，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)密切關(guān)注的問題[1]。早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素較多，本研究對行機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒的臨床資料進(jìn)行分析，為指導(dǎo)并預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生提供理論參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年5月至2012年11月佛山南海第六人民醫(yī)院收治的70例行機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒作為研究對象，其中54例為新生兒肺透明膜病、10例為新生兒窒息、3例為頻發(fā)呼吸暫停、3例為新生兒肺出血。經(jīng)診斷，有40例列為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎組，其中男23例、女17例；30例列為非呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎組，其中男18例、女12例。

1.2機(jī)械通氣 全部患兒均經(jīng)口進(jìn)行氣管插管，應(yīng)用Babylog 8000 呼吸機(jī)或STEPHANIE 小兒呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。在機(jī)械通氣過程中按照患兒原發(fā)病以及血氣分析狀況對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，以確保CO2分壓以及動脈血氧分壓處于正常范圍內(nèi)。在嚴(yán)格無菌的條件下進(jìn)行氣管插管，在機(jī)械通氣過程中嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道管理，注意持續(xù)濕化。

1.3勤洗手、嚴(yán)格消毒，杜絕外源性病原菌 醫(yī)務(wù)工作者的雙手是傳播呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的途徑之一。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)務(wù)人員不管戴手套與否，在接觸患兒前以及操作過程中必須嚴(yán)格洗手；進(jìn)出新生兒重癥監(jiān)護(hù)室均應(yīng)洗手；通過氣管進(jìn)行吸痰時應(yīng)洗手并戴手套，通過氣管內(nèi)置管吸痰時應(yīng)戴上無菌手套；每日按時進(jìn)行空氣消毒，確保室內(nèi)通風(fēng)；對耐藥菌株及特殊性感染的早產(chǎn)兒應(yīng)采取隔離治療。

1.4收集患兒氣道分泌物 收集所有患兒的下呼吸道分泌物標(biāo)本，實施細(xì)菌學(xué)鑒定并進(jìn)行藥敏試驗。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病原學(xué)檢測結(jié)果分析 70例實施機(jī)械通氣的患兒中并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎者40例，占57.1%。經(jīng)病原學(xué)檢測，送檢陽性標(biāo)本中27例滿足呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，陽性率為38.6%；從中分離出27株菌株，其中革蘭陰性桿菌22例(81.5%)，革蘭陽性球菌3例(11.1%)，表皮葡萄球菌2例(7.4%)。

2.2兩組患兒各項相關(guān)因素的比較 兩組患兒的胎齡、出生體質(zhì)量、插管次數(shù)、留置胃管時間、通氣持續(xù)時間、氣管插管次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒性別及窒息史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組早產(chǎn)兒肺炎各項危險因素的比較

3 討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是早產(chǎn)兒機(jī)械通氣所引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患兒肺部感染、嚴(yán)重影響新生兒的生長發(fā)育及生存質(zhì)量、增加患兒住院時間及住院費用，甚至可造成早產(chǎn)兒死亡。因此，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素加以探討，并提出預(yù)防對策至關(guān)重要。

3.1預(yù)防對策

3.1.1防范交叉感染 建立嚴(yán)格的病房管理規(guī)范，盡量減少工作人員的流動。醫(yī)護(hù)人員出入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室必須換鞋與衣物、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，每日用紫外線進(jìn)行空氣消毒，地面、桌面等使用消毒液進(jìn)行擦洗、每日2次。醫(yī)務(wù)人員在接觸早產(chǎn)兒或操作過程中需嚴(yán)格洗手，醫(yī)療器械必須一人一用。各項操作應(yīng)熟練，盡可能避免侵入性操作。

3.1.2注重呼吸機(jī)管道的管理 細(xì)菌易生長于濕化瓶與冷凝水的管道處。必須安排專人負(fù)責(zé)管理，每班嚴(yán)格進(jìn)行檢查，保證水瓶處于最低位置，及時將冷凝水傾去，避免冷凝水逆向吸進(jìn)，按時對各管道進(jìn)行消毒。

3.1.3注重早產(chǎn)兒的氣道管理 對早產(chǎn)兒應(yīng)按時翻身、叩拍胸背以避免肺內(nèi)分泌物蓄積，并緩解肺壓迫處的擴(kuò)張狀態(tài)。吸痰動作應(yīng)輕柔，操作過程中嚴(yán)格無菌操作，吸引負(fù)壓不應(yīng)超過100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，吸痰管伸入長度以遇到阻力后抬起0.5 cm為宜，每次吸痰不應(yīng)超過10 s[2]。

3.2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指采用氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣2 d后所出現(xiàn)的院內(nèi)肺部感染，該并發(fā)癥將決定機(jī)械通氣的成功與否并影響早產(chǎn)兒的預(yù)后。目前認(rèn)為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是早產(chǎn)兒自身因素與外界環(huán)境因素共同作用所致[3]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是由于氣管與消化管的病原菌定植以及上、下呼吸道分泌物的吸入所致。與兒童及成人不同，早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎高危因素具備其自身的特點[4]。

3.2.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與出生體質(zhì)量的關(guān)系 本研究顯示體質(zhì)量<1500 g的患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率顯著高于非呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎組，是早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素。體質(zhì)量<1500 g的患兒大部分需要延長機(jī)械通氣時間，進(jìn)而增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。故而應(yīng)加強(qiáng)圍生期的檢查及保健措施，減少早產(chǎn)兒及極低體質(zhì)量患兒的出生率，從源頭上進(jìn)行干預(yù)。早產(chǎn)兒出生后2 d內(nèi)應(yīng)經(jīng)靜脈給予丙種球蛋白，有效提升免疫球蛋白G水平，增強(qiáng)早產(chǎn)兒的免疫能力，進(jìn)而發(fā)揮預(yù)防治療的作用[5]。

3.2.2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與機(jī)械通氣時間的關(guān)系 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室小早產(chǎn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較高。機(jī)械通氣時間越長，對氣管防御功能的傷害就越大，下呼吸道細(xì)菌定植可能性就越大，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率就越高。因此，應(yīng)重視呼吸機(jī)管道的管理，及時更換、消毒，并按時傾去冷凝水。

3.2.3呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與插管次數(shù)的關(guān)系 管道固定不當(dāng)，發(fā)生脫管或管腔堵塞可造成多次氣管插管，而插管操作是導(dǎo)致氣道黏膜損傷的危險因素，插管時上呼吸道分泌物可被誤吸進(jìn)入肺內(nèi)。氣管插管越頻繁，對氣道黏膜的傷害就越大，上呼吸道分泌物被誤吸進(jìn)入肺內(nèi)的可能性就越高[6]。本研究表明多次氣管插管的早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的可能性明顯增大。因此，必須熟練掌握插管技術(shù)，爭取插管過程一次完成，并牢靠固定，避免脫管；注重呼吸道管理，避免堵管，降低插管次數(shù)。

3.2.4呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與留置胃管的關(guān)系 經(jīng)口或鼻留置胃管使食管下端括約肌的功能受到限制，胃食管反流加重，進(jìn)而使腸道內(nèi)病原菌上移至口咽處，導(dǎo)致腸道內(nèi)病原菌定植于上呼吸道內(nèi)。早產(chǎn)兒的氣管導(dǎo)管無氣囊，口咽處細(xì)菌容易進(jìn)入氣管，易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。本研究結(jié)果表明長期留置胃管者行機(jī)械通氣時出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的可能性增大，是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素。減少胃管留置時間，定期進(jìn)行口腔護(hù)理，防止腸道內(nèi)病原菌上移并定植于上呼吸道，降低氣管誤吸可能性，進(jìn)而避免發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[7]。

3.2.5呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與性別及窒息史的關(guān)系 本研究表明，兩組患兒在性別及窒息史兩方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明性別及窒息史與早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生無關(guān)，并非是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素。

總之，胎齡小、出生體質(zhì)量低、氣管插管次數(shù)多、留置胃管與機(jī)械通氣時間長等因素能夠顯著增大早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。科學(xué)合理的護(hù)理措施可以有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

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