史海鴻，林建清，李新豐，王 偉

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建 泉州362000 1.腫瘤外科；2.肝膽外科）

當(dāng)今世界正走向自主創(chuàng)新的學(xué)習(xí)時(shí)代，時(shí)代的發(fā)展促進(jìn)著學(xué)習(xí)的變革，學(xué)習(xí)的變革呼喚著教學(xué)方式的改革。高等院校是培養(yǎng)人才的場所，不僅要傳授知識，更要培養(yǎng)大學(xué)生觀察、思維、學(xué)習(xí)、創(chuàng)新等多方面的能力。因此，如何在新形勢下提高高等醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量、改進(jìn)教學(xué)方法、培養(yǎng)高素質(zhì)的創(chuàng)新型人才，是臨床醫(yī)學(xué)教育需要面對的課題。病例討論教學(xué)法自上世紀(jì)80年代以來逐漸受到重視，在美國和北歐國家中廣泛應(yīng)用，因其與臨床實(shí)踐聯(lián)系緊密、可操作性強(qiáng)，在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域中得到發(fā)展并取得成功[1]。標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)法是在教師指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的要求，利用標(biāo)準(zhǔn)化病例進(jìn)行教學(xué)和討論，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)和研討的教學(xué)方法。本研究探討標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)法在腫瘤學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的具體應(yīng)用。

一、標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)法的設(shè)計(jì)和實(shí)施

針對傳統(tǒng)的教師大課講授、學(xué)生聽課的教學(xué)模式，福建醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室自2011年以來，采用標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)法，小班授課（每班15人），對教學(xué)方法進(jìn)行改革，探索該教學(xué)法在腫瘤學(xué)教學(xué)中的效果和不足，并在教學(xué)實(shí)踐中不斷加以完善。

（一）編寫標(biāo)準(zhǔn)化病例

根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)課時(shí)安排，選擇合適的典型病例。每種腫瘤疾病編寫2～3份病例構(gòu)成臨床病例庫，例如消化系統(tǒng)惡性腫瘤，選取食管癌、胃癌、原發(fā)性肝癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌典型病案各2～3例組成資料庫。每份病案均包括患者一般情況、主訴、病史、體格檢查、相關(guān)檢查結(jié)果、典型影像學(xué)資料、診治情況，并制作成形象生動(dòng)、圖文并茂的課件。

（二）教師備課與培訓(xùn)

參與標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)的教師對教學(xué)內(nèi)容與方法進(jìn)行集體備課，充分討論和修改，集思廣益，統(tǒng)一認(rèn)識，按照教學(xué)大綱的要求對病案的細(xì)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化。參加本教學(xué)法的教師集中學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，統(tǒng)一對標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)法的認(rèn)識和授課方法。

（三）教學(xué)與教學(xué)效果評價(jià)

選擇福建醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2008級五年制醫(yī)學(xué)生60名，根據(jù)學(xué)號隨機(jī)分成A、B兩組，每組各30名，兩組學(xué)生的性別構(gòu)成和前期基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)成績相近。A組采用標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，B組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法授課。在教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后對A組和B組學(xué)生進(jìn)行筆試，考察學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識和病例分析能力，采用客觀題的形式、同一試卷考核，統(tǒng)一閱卷。此外，對A組的學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，對教學(xué)效果進(jìn)行評估，了解學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)法的認(rèn)可程度。

采用標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)法授課的學(xué)生考試平均成績?yōu)?3.2分，傳統(tǒng)教學(xué)法學(xué)習(xí)的考生平均分為75.8，A組高分考生（＞85分）多于B組，差異具有顯著性意義（χ2＝6.28，P＝0.043）（圖1）。

課后調(diào)查問卷的反饋信息顯示，大部分學(xué)生認(rèn)可本教學(xué)方法，認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)法能夠提高學(xué)習(xí)興趣、幫助理解記憶，對思維能力和表達(dá)能力的提高和培養(yǎng)也獲益頗多（表1）。

圖1 兩組學(xué)生考試成績分布

表1 A組學(xué)生對本教學(xué)法的評價(jià)

二、標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)法在腫瘤學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用和體會(huì)

幾年來本院標(biāo)準(zhǔn)化病例教學(xué)改革實(shí)踐顯示，通過編寫生動(dòng)的多媒體病例課件，開展以標(biāo)準(zhǔn)化病例討論為導(dǎo)向、引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與的案例教學(xué)新模式，能夠充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、創(chuàng)造性，促進(jìn)了臨床思維能力的培養(yǎng)，在活躍課堂氣氛的同時(shí)，取得良好的學(xué)習(xí)效果。例如在結(jié)腸癌的教學(xué)中，選取升結(jié)腸癌和降結(jié)腸癌兩個(gè)病例，讓醫(yī)學(xué)生對比二者不同的臨床表現(xiàn)和手術(shù)方案，啟發(fā)他們比較右半結(jié)腸癌與左半結(jié)腸癌的異同點(diǎn)、鑒別診斷和治療，并在課堂討論的碰撞和思考中不斷加深印象，學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法均表現(xiàn)出濃厚的興趣，學(xué)習(xí)的效率大大提高。在教學(xué)過程中，教師不僅僅是知識的傳授者，還扮演著學(xué)生學(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和激勵(lì)者的角色，充分利用典型病例所承載的知識點(diǎn)，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與討論。

（一）標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)

標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)法采用典型的臨床病例為素材，建立腫瘤學(xué)標(biāo)準(zhǔn)病案資料庫，教師在教學(xué)活動(dòng)中通過病例討論，理論聯(lián)系實(shí)際，啟發(fā)學(xué)生思維，可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)性、積極性，提高運(yùn)用知識、分析問題的能力[2]。

1.提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)法體現(xiàn)了以學(xué)生為學(xué)習(xí)主體的教育理念，改變了傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式。課堂上的學(xué)生不再是被動(dòng)、機(jī)械地接收知識，而是教學(xué)的主體，他們通過生動(dòng)、形象的病例主動(dòng)地學(xué)習(xí)。典型病例包含的知識點(diǎn)以及由病例引出的問題，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使其主動(dòng)參與教學(xué)；學(xué)生在課堂上能夠聯(lián)系已掌握的知識發(fā)現(xiàn)問題，從而提高他們分析問題、解決問題的能力和語言表達(dá)能力[3－4]。在課后調(diào)查中，大多數(shù)學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)法持肯定態(tài)度，給予了較高的評價(jià)。

2.提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)能力。選擇直觀、典型的病例，可以使抽象知識具體化，枯燥理論生動(dòng)化；病例討論教學(xué)能夠活躍課堂氣氛，形成師生互動(dòng)，激發(fā)了學(xué)生的創(chuàng)造性思維。問卷調(diào)查中，87%的A組學(xué)生對這種教學(xué)方式有濃厚的興趣，學(xué)生反映課堂上筆記時(shí)間減少了，注意力更集中了，重點(diǎn)難點(diǎn)易懂易記，學(xué)習(xí)效率提高了。A組的考試平均成績超過80分，高分考生（＞85分）更多，顯示知識的掌握程度較好。學(xué)生進(jìn)入我院各科室臨床實(shí)習(xí)后，帶教老師普遍反映A組實(shí)習(xí)生臨床思維更活躍，病歷書寫質(zhì)量和病例分析能力都較B組好，顯示出良好的實(shí)習(xí)狀態(tài)。

3.促進(jìn)學(xué)生診斷思維的形成和塑造。大多數(shù)臨床課程的講授都沿用傳統(tǒng)的先病因、病理，后臨床表現(xiàn)、診斷治療的教學(xué)模式，這不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的診斷思維。標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)法有利于學(xué)生早期接觸臨床，理論密切聯(lián)系實(shí)際。通過引入典型病例，按照先癥狀、體征、診斷，再病因、病理的順序，教師和學(xué)生互動(dòng)交流，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床診斷思維方式，為將來的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)[5－6]。

（二）教學(xué)中應(yīng)注意的問題

標(biāo)準(zhǔn)化病例教學(xué)方法在腫瘤學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用仍處于探索階段，在實(shí)際應(yīng)用中需注意以下問題。

1.講授的知識點(diǎn)應(yīng)緊扣教學(xué)大綱。標(biāo)準(zhǔn)化病例的設(shè)計(jì)主要根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)大綱的要求設(shè)定，具有典型病例的臨床特征（包括病理、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等）。對疾病的典型表現(xiàn)、診斷等重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容應(yīng)在病例呈現(xiàn)和課堂討論中多加以闡述，使學(xué)生在病例學(xué)習(xí)中掌握主要的知識點(diǎn)和難點(diǎn)。

2.指導(dǎo)學(xué)生做好預(yù)習(xí)工作。通過本教學(xué)法的實(shí)踐表明，課前讓學(xué)生做好充分的預(yù)習(xí)，能夠提高病例討論的教學(xué)效果。學(xué)生通過預(yù)習(xí)對疾病病因、病理生理等基礎(chǔ)知識有一定的了解，就能更好地理解標(biāo)準(zhǔn)化病例所蘊(yùn)含的知識點(diǎn)。在教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，課前充分準(zhǔn)備的同學(xué)在課堂發(fā)言中更積極，思維更活躍，能夠?qū)⒉∫颉⒉±砗图膊〉脑\斷、治療有機(jī)地結(jié)合起來，從而獲得良好的學(xué)習(xí)效果。

3.病例、教學(xué)與時(shí)俱進(jìn)。實(shí)施本教學(xué)法需要在教學(xué)實(shí)踐中不斷改進(jìn)、完善。根據(jù)學(xué)生的課后反映，部分較難理解的病例應(yīng)適當(dāng)降低難度，使同學(xué)易于學(xué)習(xí)、掌握；對于臨床上新的典型病例，也需不斷補(bǔ)充入庫。同時(shí)，授課教師也應(yīng)在教學(xué)實(shí)踐中不斷改進(jìn)病例討論的教學(xué)方法，提高講課技巧，把握好課堂時(shí)間和提問方式，以期獲得滿意的教學(xué)效果。

總之，標(biāo)準(zhǔn)化病例討論教學(xué)具有典型性、實(shí)踐性、啟發(fā)性、靈活性，能開發(fā)學(xué)生智力，拓寬知識面，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，體現(xiàn)了素質(zhì)教育和研究性學(xué)習(xí)的現(xiàn)代教育理念，是一種適合我國醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)的臨床教學(xué)模式。

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