王明霞，李躍平，葉世岳，林 雯

（福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，福建 福州350004）

一、臨床醫(yī)師工作倦怠與醫(yī)療安全相關(guān)性研究的意義

工作倦怠（Job burnout）也稱“職業(yè)倦怠”“工作耗竭”“職業(yè)枯竭”，是指個體由于長期處于工作壓力狀態(tài)下，而出現(xiàn)的一種身心消耗過度、精力衰竭的綜合癥狀[1]。醫(yī)生作為社會的特殊群體，每天工作強(qiáng)度、壓力相對都很大，屬于工作倦怠的易感人群。歐美等國在2014年對醫(yī)生、護(hù)士工作倦怠情況的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員工作倦怠現(xiàn)象非常嚴(yán)重[2－4]。2008年，我國一項(xiàng)針對3省9市公立醫(yī)院4 260名醫(yī)生工作倦怠情況的調(diào)查顯示，有72.3%的醫(yī)生存在一定程度的工作倦怠現(xiàn)象，其中21.5%處于高工作倦怠水平[5]。由此可見，醫(yī)護(hù)人員工作倦怠現(xiàn)象已成為不容忽視的社會問題，其不僅影響著醫(yī)護(hù)人員的身心健康，而且給醫(yī)療安全帶來危害。

在當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈逐年上升趨勢的情況下，探討臨床醫(yī)師工作倦怠的現(xiàn)狀及其影響因素、預(yù)防措施尤為重要，不僅能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，而且對保障醫(yī)療安全也有重要的意義。本研究擬采用國際常用的工作倦怠調(diào)查問卷及職業(yè)壓力指標(biāo)量表對臨床醫(yī)師的工作倦怠情況進(jìn)行調(diào)查分析，為預(yù)防和降低臨床醫(yī)師工作倦怠提供參考。

二、臨床醫(yī)師工作倦怠現(xiàn)狀

（一）調(diào)查方法和調(diào)查內(nèi)容

本研究采取隨機(jī)抽樣的方法，在入選某省三甲醫(yī)院20家中隨機(jī)抽取3家作為調(diào)查醫(yī)院，并從這3家三甲醫(yī)院的外科、內(nèi)科、急診科、兒科、婦產(chǎn)科、口腔科和中醫(yī)科等科室隨機(jī)抽取臨床醫(yī)師300名作為調(diào)查對象進(jìn)行問卷調(diào)查。

參與本研究的調(diào)查員均為固定人員且經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格按照本次研究制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行問卷。調(diào)查過程中，要求調(diào)查者向受試對象說明填寫注意事項(xiàng)并統(tǒng)一收回。問卷回收285份，有效問卷263份，有效回收率87.7%，其中男性146名，占56%，女性117名，占44%。同時根據(jù)這3家三甲醫(yī)院醫(yī)療糾紛記錄資料，所涉及臨床科室是否發(fā)生醫(yī)療糾紛，將調(diào)查對象分為：有醫(yī)療糾紛組（臨床科室共11個，被調(diào)查者共51人，占19%），無醫(yī)療糾紛組（臨床科室共17個，被調(diào)查者共212人，占81%）。

（二）相關(guān)定義

本調(diào)查采用國內(nèi)學(xué)者李超平修訂的工作倦怠測量量表——MBI－GS（國內(nèi)修訂版）[6]和職業(yè)壓力指標(biāo)量表[7]?，F(xiàn)有的研究結(jié)果表明：工作倦怠測量量表在國內(nèi)具有較好的信度和效度[8]。此量表共有16個條目，每條目下5個選項(xiàng)，采用利克特5分等級量表按1～5級賦分，該量表包含三個維度：情感耗竭（5題）、工作怠慢（5題）、職業(yè)效能感缺乏（6題）。在本次調(diào)查中，該量表的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.787 1，分半信度為0.713 1。情感耗竭、工作怠慢和職業(yè)效能三個分量表的Cronbach’s alpha系數(shù)分別為0.859 6、0.821 1和0.822 1，均達(dá)到了測量學(xué)的要求。

根據(jù)文獻(xiàn)[4、9]定義，情感耗竭是指個體感覺精力耗盡、身心疲憊、失去活動，是表示工作倦怠的壓力維度。情感耗竭指數(shù)＞16分判定為情感耗竭程度高，＜9分為情感耗竭程度低。工作怠慢是指失去工作興趣和熱情，懷疑工作及自身價(jià)值，悲觀失望，是人際關(guān)系維度。工作怠慢指數(shù)＞8分判定為工作怠慢程度高，＜4分為工作怠慢程度低。職業(yè)效能感缺乏是指在工作中缺乏自信，很難體會到成就感，工作樂趣降低，是表示自我評價(jià)維度。職業(yè)效能感缺乏指數(shù)＞23分判定為具備職業(yè)效能感，＜18分判定為職業(yè)效能感缺乏[4]。

職業(yè)壓力指標(biāo)量表包括工作本身、角色模糊或沖突、工作中人際關(guān)系沖突、職業(yè)發(fā)展受阻、單位制度或氛圍不好和工作家庭沖突6個方面的內(nèi)容[7]。根據(jù)文獻(xiàn)[7]定義，采用Likert 6點(diǎn)計(jì)分法，每項(xiàng)1（非?？隙ú皇莵碓矗?（非常肯定是來源）點(diǎn)計(jì)分。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.51for windows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，將調(diào)查收集的數(shù)據(jù)通過Epidate軟件錄入。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。一般資料與總體倦怠情況比較采用卡方檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析探討糾紛的影響因素；以工作倦怠測量量表——MBI－GS（國內(nèi)修訂版）中的3個維度（情感耗竭、工作怠慢、職業(yè)效能感缺乏）為因變量，按照職業(yè)壓力指標(biāo)量表6個分量指標(biāo)為自變量，采用線性逐步回歸方法，探討工作倦怠的影響因素。

（四）調(diào)查實(shí)證分析

1.調(diào)查的總體結(jié)果。與有糾紛組比較，無糾紛組年齡在35～54歲、教育程度為博士、每天工作時間≥12h、飲酒和職稱為主治醫(yī)師的比例較高（P＜0.05），而其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。在“工作倦怠測量量表——MBI－GS（國內(nèi)修訂版）”的3個維度中，情感耗竭占87.3%，消極怠慢占86.1%，而職業(yè)成就感缺乏僅占5.1%。與有糾紛組比較，無糾紛組情緒耗竭、工作怠慢和職業(yè)效能感缺乏的分?jǐn)?shù)較低（表2）。

表1 調(diào)查總體情況表 例（%）

表2 工作倦怠調(diào)查的總體結(jié)果 （n＝263）

2.影響糾紛的Logistic回歸分析。將表1、表2單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，控制性別、年齡、學(xué)歷、工作時間、職稱、吸煙、喝酒、婚姻、收入等因素，在此基礎(chǔ)上探討情緒耗竭、工作怠慢和職業(yè)效能感是否為有無糾紛的影響因素（每個維度包含的條目含上述混雜因素）。

以有無糾紛（有為1，無為0）為因變量，以情緒耗竭、工作怠慢和職業(yè)效能感缺乏程度為自變量進(jìn)行Logisitc回歸分析，結(jié)果顯示，這3個維度是影響糾紛的危險(xiǎn)因素（表3）。

表3 影響糾紛的Logistic回歸分析 （n＝263）

3.臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作倦怠的逐步回歸分析。以工作倦怠測量量表——MBI－GS（國內(nèi)修訂版）中的3個維度（情感耗竭、工作怠慢、職業(yè)效能感缺乏）為自變量，以職業(yè)壓力指標(biāo)量表6個指標(biāo)為因變量，采用逐步回歸方法，分析臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作倦怠的影響因素。結(jié)果顯示，工作本身（β＝0.313）、角色模糊或沖突（β＝0.283）和單位制度或氛圍不好（β＝0.665）是情感耗竭的影響因素；工作中人際關(guān)系沖突（β＝0.546）和職業(yè)發(fā)展受阻（β＝0.536）是工作怠慢的影響因素；工作家庭沖突（β＝0.194）是職業(yè)效能感缺乏的影響因素（表4）。

表4 工作倦怠的逐步回歸分析 （n＝263）

三、臨床醫(yī)生糾紛與工作倦怠相關(guān)

在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的社會背景下，本研究探討臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作倦怠與糾紛的相關(guān)性，在“工作倦怠測量量表——MBI－GS（國內(nèi)修訂版）”的3個維度中，情感耗竭占87.3%，消極怠慢占86.1%，而職業(yè)成就感缺乏僅占5.1%，這可能與入選的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)較高有關(guān)。劉夢明等研究結(jié)果顯示，臨床醫(yī)生的工作倦怠情況比較嚴(yán)重，職業(yè)成就感較高對改善工作倦怠程度起到積極的促進(jìn)作用[9]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，3個維度均是糾紛的影響因素，其中工作怠慢與糾紛的關(guān)聯(lián)度較大，提示臨床工作必須避免工作怠慢的情況發(fā)生，杜絕糾紛的發(fā)生。多因素逐步回歸分析結(jié)果顯示，工作本身、角色模糊或沖突、單位制度或氛圍不好、人際關(guān)系和工作家庭沖突等是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作倦怠的影響因素。尹文強(qiáng)等研究者調(diào)查4 260名醫(yī)生顯示，醫(yī)院級別、性別、是否帶教、喜歡工作、工作回報(bào)、社會支持、工作滿意、休班安排等是影響醫(yī)生工作倦怠的主要因素[5]。這些研究均提示，目前我國公立醫(yī)院醫(yī)生是工作倦怠的高危群體之一，應(yīng)引起衛(wèi)生管理部門的高度重視，采取有效措施進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。

四、預(yù)防臨床醫(yī)師工作倦怠的對策

臨床醫(yī)師工作倦怠的產(chǎn)生與其個體因素、職業(yè)的特殊性、組織特點(diǎn)及所處的社會環(huán)境等諸多方面密不可分。因此，有效的預(yù)防措施必然涉及到影響倦怠的各個方面。歸結(jié)起來，對工作倦怠的預(yù)防和干預(yù)主要應(yīng)從個體、組織和社會三方面入手。

（一）個人層面

1.學(xué)會適應(yīng)和自我減壓。首先，臨床醫(yī)師每天應(yīng)盡可能地保持愉快心情去面對自己工作和病人，通過工作來體會自我的人生價(jià)值以及為患者服務(wù)所帶來的樂趣。其次，應(yīng)不斷加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，增長見識，提高技能，增強(qiáng)醫(yī)療活動的信心。再次，應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通、交流，遇到麻煩或沖突時，應(yīng)學(xué)會換位思考，多站在患者與家屬的角度上思考，不斷消除心理上的不相容因素，保持寬容穩(wěn)定情緒，緩解醫(yī)患關(guān)系，營造和諧的工作環(huán)境。

2.積極主動進(jìn)行心理保健和心理醫(yī)療。積極有效的心理保健和心理醫(yī)療是緩解工作倦怠的有效途徑。然而，在美國，Pullen等的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有42%的醫(yī)護(hù)人員在自身心理生理不適的時候求助全科醫(yī)生或者進(jìn)行自我醫(yī)療[10]。由此可見，臨床醫(yī)師需要轉(zhuǎn)變觀念，應(yīng)認(rèn)識到工作倦怠現(xiàn)象在工作人群中普遍存在，及早積極進(jìn)行心理保健和心理治療能夠有效地調(diào)節(jié)自我情緒，更好地開展工作。

（二）組織層面

1.提高對工作倦怠及相關(guān)干預(yù)措施的認(rèn)識。臨床醫(yī)師工作倦怠的存在給醫(yī)療安全帶來隱患，醫(yī)院管理層應(yīng)該認(rèn)識到消除工作倦怠的重要性以及實(shí)施干預(yù)的必要性。有研究者通過在22所醫(yī)院推廣壓力管理課程，使得22所醫(yī)院的醫(yī)療事故訴訟從上一年的31例下降到9例。而在對照組的22所醫(yī)院中，其訴訟發(fā)生率仍保持不變（上一年為36例，次年為35例）。在實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)院里，醫(yī)療差錯發(fā)生率也由每月平均10.5次下降到5.1次[11]。由此可見，臨床醫(yī)師工作倦怠的有效預(yù)防和干預(yù)與醫(yī)院管理層的重視及采取的積極干預(yù)措施有密切關(guān)系。

2.完善規(guī)章制度，保證人與工作的良性互動。醫(yī)院及醫(yī)療組織應(yīng)本著“以人為本”的思想，從患者及醫(yī)護(hù)人員的身心健康及利益等出發(fā)，合理安排醫(yī)護(hù)人員的工作，降低醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度，控制醫(yī)生日平均門診量和醫(yī)護(hù)人員日平均負(fù)責(zé)床位數(shù)，盡可能保證醫(yī)護(hù)人員每周休息和年度休假的時間[12]。

此外，醫(yī)院管理層應(yīng)加強(qiáng)落實(shí)醫(yī)護(hù)人員工作反饋制度，建立積極有效的溝通機(jī)制，不斷調(diào)整完善醫(yī)院的規(guī)章制度，包括薪酬管理、績效管理等，應(yīng)充分體現(xiàn)人性化管理，建立具有自身特色的組織文化，為臨床醫(yī)師提供良好的工作環(huán)境、組織環(huán)境，從而更有效地預(yù)防和干預(yù)臨床醫(yī)師工作倦怠現(xiàn)象的產(chǎn)生，減少因倦怠造成的醫(yī)療糾紛、工作效率下降等問題。

（三）社會層面

相關(guān)部門應(yīng)加快衛(wèi)生體制改革步伐，建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制和人民健康需求的、比較完善的衛(wèi)生體系，為醫(yī)生營造更加寬松的執(zhí)業(yè)環(huán)境，為人民營造更加公平、有序的就醫(yī)環(huán)境。同時，強(qiáng)烈呼吁全社會應(yīng)以全面、客觀、公正的角度看待問題，應(yīng)該肯定醫(yī)生為維護(hù)人類健康所作出的貢獻(xiàn)。全社會動員起來，為我國衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展?fàn)I造和諧、良好的環(huán)境。

特殊的職業(yè)背景以及身處充滿競爭與壓力的工作環(huán)境，臨床醫(yī)師成為工作倦怠的易感人群，并由此帶來醫(yī)療安全隱患。醫(yī)院決策者及衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)對此加以關(guān)注，并以積極的策略去應(yīng)對工作倦怠帶來的危害，預(yù)防和改善臨床醫(yī)師工作倦怠現(xiàn)象，以提高臨床醫(yī)師工作績效，減少因倦怠造成的醫(yī)療糾紛等問題，提高患者的滿意度和治療的依從性，增加社會效益，更好地促進(jìn)醫(yī)院乃至衛(wèi)生事業(yè)向前發(fā)展。

[1]陸昌勤.工作倦怠感研究及展望[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2004，18（3）：206－207.

[2]Shahriari M，Shamali M，Yazdannik A.The relationship between fixed and rotating shifts with job burnout in nurses working in critical care areas[J].Iran J Nurs Midwifery Res，2014，19（4）：360－365.

[3]Jiang H，Li C，Gu Y，et al.Nurse satisfaction and burnout in shanghai neurology wards[J].Rehabil Nurs，2014，27.doi：10.1002／rnj.174.

[4]Cecil J，McHale C，Hart J，et al.Behaviour and burnout in medical student[J].Med Educ Online，2014Aug 25；19：25209.doi：10.3402／meo.v19.25209.eCollection 2014.

[5]尹文強(qiáng)，王振東.醫(yī)生工作倦怠現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華醫(yī)院管理雜，2008，24（3）：184－187.

[6]李超平，時 勘.分配公平與程序公平對工作倦怠的影響[J].心理學(xué)報(bào)，2003，35（5）：667－684.

[7]Lu L，Cooper C L，Yen C，et al.Chinese versi on of the OSI：Avali dation study[J].Work S tress，1997（11）：79－86.

[8]李永鑫，白 楊.工作倦怠的測量與診斷[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，16（4）：349－351.

[9]劉夢明，王忠秦，江 梅.公立醫(yī)院醫(yī)師工作倦怠影響因素分析[J].中國病案，2012，13（3）：47－48.

[10]Pullen D，Lonic C E，Lyle D M，et al.Medical care of doctors[J].Med J Aust，11995，162（9）：481－484.

[11]于 勇，張震巍.工作倦怠對醫(yī)療安全危害及其對策[J].中國醫(yī)院管理，2006，22（3）：197－189.

[12]Kimo Takayesu J，Ramoska E A，Clark T R，et al.Factors associated with Bburnout during emergency medicine residency[J].Acad Emerg Med，2014，21（9）：1031－1035.