薛傲霜 王銳銳 孫紅霞 吳偉華

近年來(lái)，衛(wèi)生部先后出臺(tái)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[2]、《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[3]《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[4]，并開(kāi)展多種形式督導(dǎo)檢查工作(醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、三好一滿意、抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng))，以加強(qiáng)抗菌藥物的管理。開(kāi)封市婦產(chǎn)醫(yī)院從2011年7月起根據(jù)衛(wèi)生部精神和相關(guān)文件要求，大力開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。本文通過(guò)總結(jié)、分析該院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化，掌握抗菌藥物使用狀況，評(píng)價(jià)管理效果，指導(dǎo)今后該院抗菌藥物管理。

1 資料與方法

1.1一般資料 數(shù)據(jù)來(lái)源于該院2011年1～6月(整治前)、2012年1～6月(整治后)抗菌藥物使用品種數(shù)、金額、使用量，以及住院患者手術(shù)記錄與用藥醫(yī)囑、門(mén)診處方、急診處方。

1.2方法 應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)及Microsoft Excel 2000對(duì)所有抗菌藥物使用金額、抗菌藥物費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例、抗菌藥物使用金額排名前十、住院患者抗菌藥物使用率、門(mén)診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物使用比例、I類(lèi)切口使用率、藥物使用頻度(DDDs)及住院患者使用強(qiáng)度(AUD)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1抗菌藥物品種數(shù)、抗菌藥物銷(xiāo)售金額及占藥品總金額的比例 該院整治前抗菌藥物品種數(shù)40種，整治后降為34種。抗菌藥物金額及占藥品總金額的比例見(jiàn)表1。

2.2抗菌藥物使用金額排名前十位統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

2.3抗菌藥物各項(xiàng)使用比例見(jiàn)表3。

2.4抗菌藥物使用頻度 (DDDs)及使用強(qiáng)度(AUD)見(jiàn)表4。

表1 2011(1月～6月)和2012(1月～6月)年抗菌藥物銷(xiāo)售金額

表2 2011(1月～6月)和2012(1月～6月)抗菌藥物使用金額排名前十位

續(xù)表2

表3 2011(1月～6月)和2012(1月～6月)抗菌藥物各項(xiàng)使用比例

表4 2011(1月～6月)和2012(1月～6月)抗菌藥物DDDs和AUD

3 討論

3.1結(jié)果判定

3.1.1抗菌藥物品種數(shù)由40種降低為34種，符合要求。由表1可知抗菌藥物銷(xiāo)售金額降低幅度大，抗菌藥物銷(xiāo)售金額占藥品總金額的比例減少7%，整治效果顯著，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1.2由表2可知①因該院為婦產(chǎn)專(zhuān)科醫(yī)院外用制劑、抗厭氧菌、抗支原體感染的藥品用量較大，所以硝呋太爾制霉菌素陰道軟膠囊、鹽酸環(huán)丙沙星栓、奧硝唑注射液、羅紅霉素緩釋膠囊、使用金額排名始終前十。②進(jìn)入前十的抗菌藥物銷(xiāo)售總金額下降50%，排名前十位的每種抗菌藥物使用金額及其占總金額(進(jìn)入前十藥品總金額)的比例在明顯下降，由2011年排名第一的奧硝唑針占44.02%降到2012年的22.31%。③抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)要求嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，2012年該院重新修訂抗菌藥物分級(jí)管理目錄。將奧硝唑、美洛西林規(guī)定為限制使用級(jí)抗菌藥物，奧硝唑排名由第1位降第3位、使用金額降低近7倍，美洛西林不在排名前十。④根據(jù)文件規(guī)定[2]該院2012年嚴(yán)格規(guī)范控制喹諾酮類(lèi)藥品使用，經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組商議后，修訂該院抗菌藥物使用目錄，刪除培氟沙星、洛美沙星兩個(gè)品種。⑤根據(jù)文件規(guī)定[2]該院圍手術(shù)期預(yù)防用藥改為頭孢唑啉，頭孢唑啉進(jìn)入前十排名，說(shuō)明該院圍手術(shù)期用藥選用品種基本合理。

3.1.3由表3可知I類(lèi)切口預(yù)防使用率降低幅度達(dá)81%，住院患者抗菌藥物使用率降低幅度達(dá)21%，門(mén)診抗菌藥物處方比例降低幅度達(dá)8%，急診抗菌藥物處方比例降幅度達(dá)1.8%。除住院患者抗菌藥物使用率仍不達(dá)標(biāo)外，其余四項(xiàng)均達(dá)標(biāo)。

3.1.4由表4可知雖然2012年住院人數(shù)比2011年增多629人，平均住院人數(shù)降低0.69天，但DDDs值減少1932298.632，AUD減少73.26，整治效果明顯。

3.2制度建立 ①該院成立了由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門(mén)負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成的抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門(mén)共同負(fù)責(zé)日常管理工作。②明確責(zé)任制，科室主任是抗菌藥物臨床應(yīng)用的第一責(zé)任人。③建立抗菌藥物使用獎(jiǎng)懲制度，有效遏制抗菌藥物濫用。

3.3規(guī)范化培訓(xùn) ① 自2010年以來(lái)每年組織對(duì)該院醫(yī)師、藥師進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括合理使用抗菌藥物原則、不同類(lèi)別抗菌藥物作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，培訓(xùn)合格者給予相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師處方權(quán)、藥師調(diào)配權(quán)。②每周由該院藥學(xué)人員自己制作課件進(jìn)行藥品說(shuō)明書(shū)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高藥學(xué)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，以便于更好為臨床和廣大患者提供藥學(xué)服務(wù)。③藥劑科制定了符合該院婦產(chǎn)專(zhuān)科特色的電子處方集、方便廣大醫(yī)護(hù)人員及時(shí)查看、了解、掌握藥品信息，避免藥品使用劑量、使用方法不合理。

3.4藥師干預(yù)措施 ①有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于擁有120張床位的社區(qū)醫(yī)院，每周3 d的干預(yù)工作能有效降低抗菌藥物的消耗，降低抗菌藥物費(fèi)用[5]。該院臨床藥師每月固定一個(gè)科室參加查房，及時(shí)了解該科室抗菌藥物基本使用情況，發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物情況，及時(shí)與科室主任、管床醫(yī)師溝通、采取相應(yīng)的干預(yù)措施。②文獻(xiàn)證明陰式分娩會(huì)陰側(cè)切口感染與預(yù)防使用抗菌藥物無(wú)關(guān)[6]。該院加大陰式分娩預(yù)防用抗菌藥物檢查力度，現(xiàn)該院此類(lèi)手術(shù)以基本達(dá)到不預(yù)防用藥。③重點(diǎn)檢查Ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物預(yù)防使用率。整治前醫(yī)師普遍對(duì)手術(shù)室潔凈度缺乏信心，對(duì)手術(shù)不用抗菌藥物預(yù)防感染不放心，幾乎每例手術(shù)均使用抗菌藥物，通過(guò)臨床藥師與醫(yī)師反復(fù)溝通，整治以后該院Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防使用比例明顯下降，且已達(dá)標(biāo)。④醫(yī)囑點(diǎn)評(píng) 每月通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)各科室抗菌藥物各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果直接與科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。每月對(duì)各科室具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師的病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分別評(píng)出抗菌藥物使用合理前十名醫(yī)師與不合理醫(yī)師后十名，并對(duì)其進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)點(diǎn)評(píng)中存在的不合理使用問(wèn)題，及時(shí)反饋給臨床各科室，使其持續(xù)改進(jìn)。

3.5問(wèn)題與未來(lái)工作重點(diǎn)

3.5.1進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)、改變意識(shí) 該院外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥仍存在選用藥品不合理、預(yù)防用藥時(shí)間長(zhǎng)等不達(dá)標(biāo)的問(wèn)題。應(yīng)當(dāng)繼續(xù)加大抗菌藥物培訓(xùn)，使醫(yī)師逐步改變意識(shí)，明白圍手術(shù)期長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用抗菌藥物并不能降低術(shù)后切口感染率。

3.5.2藥師角色加強(qiáng) 多方位、全面學(xué)習(xí)臨床、藥學(xué)知識(shí)，逐步提高向醫(yī)師、護(hù)士、患者提供藥學(xué)服務(wù)的能力，獲得臨床認(rèn)可。

3.5.3術(shù)前預(yù)防用藥、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)藥品應(yīng)用管理 該院婦產(chǎn)科科特色，患者病情往往呈現(xiàn)危、急、重特色，加上醫(yī)師、護(hù)士人員不足等原因，導(dǎo)致急診手術(shù)患者術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素比例較低。而術(shù)前使用抗菌藥物將降低感染幾率，文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院急診手術(shù)患者術(shù)前30 min也要常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染[7]。繼續(xù)加強(qiáng)限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)藥品管理，明確選用藥品指征，加大微生物培養(yǎng)，以減少耐藥率、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、保障用藥安全。

3.5.4加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)用 信息系統(tǒng)運(yùn)用，使抗菌藥物的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、管理工作更方便、快捷的完成。在未來(lái)工作中進(jìn)一步加強(qiáng)擴(kuò)展信息系統(tǒng)的運(yùn)用，例如利用電子處方(醫(yī)囑)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物品種、時(shí)機(jī)和療程等，從而實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過(guò)程控制，使抗菌藥物的應(yīng)用趨于合理。

3.5.5加大細(xì)菌培養(yǎng) 采取綜合措施，提高血液及其他無(wú)菌部位標(biāo)本送檢比例，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，保障檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，便于為患者制定有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案，從而減少細(xì)菌耐藥率，減少治療錯(cuò)誤。

3.5.6多部門(mén)協(xié)作 建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系，在抗菌藥物的日常管理工作中醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門(mén)要加強(qiáng)溝通、協(xié)作，通過(guò)整體全面的協(xié)調(diào)管理來(lái)提高該院抗菌藥物管理應(yīng)用水平。

綜上所述，該院開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)后，藥品該院品種數(shù)、DDDs數(shù)、使用強(qiáng)度、使用率，Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防使用率改變較為顯著，顯現(xiàn)了醫(yī)院管理的效果。但抗菌藥物的管理工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)，該院應(yīng)繼續(xù)鞏固整治活動(dòng)取得的成效，更加完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全。

[1] 衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.2004-10-09.

[2] 衛(wèi)生部.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知.2009-03-25.

[3] 衛(wèi)生部.2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案.2011-04-18.

[4] 衛(wèi)生部.2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法.2012-04-24.

[5] LaRocco A,Jr.Concurrent antibiotic review programs-a role for infectious diseases specialists at small community hospitals.Clin Infect Dis,2003,37(5):742-743.

[6] 田才宣.自然分娩會(huì)陰切開(kāi)口感染相關(guān)因素的病例對(duì)照研究.中國(guó)醫(yī)藥指南,2009,7(9):34.

[7] 陳顥,沈裕厚,呂洪昌.急診手術(shù)治療成人腹股溝嵌頓46例.臨床醫(yī)學(xué),2011,31(1):60.