張麗 蔣奇明

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療老年患者骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，止痛迅速和穩(wěn)定脊柱的優(yōu)點，但術(shù)中注入骨水泥易導(dǎo)致患者血流動力學(xué)變化[1]。本研究旨在比較經(jīng)皮椎體成行術(shù)中骨水泥注入前預(yù)防注射甲氧明和麻黃素對血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年01月～2013年06月?lián)衿谛薪?jīng)皮椎體成形術(shù)患者60例，男27例，女33例；年齡65～77歲；體重52～71kg；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，未合并有呼吸系統(tǒng)疾病。將60例患者隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，每組各20例，三組年齡、體重、ASA分級等一般資料、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料、手術(shù)時間的比較

1.2方法 所有患者術(shù)前禁食6 h，禁水4 h，麻醉前30 min肌內(nèi)注射魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)，進(jìn)行有創(chuàng)動脈測壓，監(jiān)測收縮壓(SBP)和平均動脈壓(MAP)并開放外周靜脈或中心靜脈，靜脈注入鈉鉀鎂鈣葡萄糖液10 ml/(kg·h)。所有患者均進(jìn)行全身麻醉和氣管插管，麻醉誘導(dǎo)采用地塞米松10 mg+咪唑安定0.02 mg/kg+芬太尼3 μg/kg+異丙酚1.5 mg/kg+順阿曲庫銨0.15 mg/kg，麻醉維持采用瑞芬太尼、異丙酚和順阿曲庫銨。術(shù)中注射骨水泥前，Ⅰ組給予甲氧明1 mg，Ⅱ組給予麻黃素6 mg，Ⅲ組給予生理鹽水2 ml，手術(shù)中，如果血壓下降超過20%，予以甲氧明1 mg進(jìn)行處理。手術(shù)結(jié)束患者蘇醒后送回病房。

1.3觀察指標(biāo) 記錄各組注入骨水泥前及注入骨水泥后1、3、5、10 min時SBP、MAP、HR和SpO2，并進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

骨水泥注入后與注入前比較，三組注入骨水泥后各時點SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ組骨水泥注入后1、3、5、10 min SBP、MAP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Ⅲ組注入后，1、3、5、10 min SBP、MAP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Ⅰ組患者骨水泥注入后1、3、5、10 min，HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，Ⅱ、Ⅲ組患者，心率變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組各時點SBP、MAP、HR及SpO2水平比較

注：a由于部分患者在5 min之后血壓繼續(xù)下降，為防止循環(huán)衰竭，予以甲氧明1 mg靜脈注射，使SBP、MAP升高，HR下降

3 討論

骨水泥是經(jīng)皮椎體成形術(shù)中穩(wěn)定脊柱、預(yù)防椎體塌陷和再次骨折使用的主要填充材料，應(yīng)用時臨時由液態(tài)單體(LMMA)經(jīng)聚合酶聚合而成。LMMA單體引起的包括過敏反應(yīng)、過度的變態(tài)反應(yīng)和心肌的直接抑制作用等毒性反應(yīng)。同時椎體注入骨水泥后會導(dǎo)致局部溫度驟升(溫度可達(dá)60℃)，刺激機體分泌大量炎性介質(zhì)(前列腺素、緩激肽等)，使毛細(xì)血管床擴張、回心血量減少，表現(xiàn)為注入骨水泥后1～4 min出現(xiàn)血壓下降，有血容量不足、高血壓、糖尿病的患者血壓下降更明顯[2]。

靜脈應(yīng)用麻黃素是預(yù)防術(shù)中低血壓的首選措施。麻黃素既能直接作用于腎上腺素受體，又能促進(jìn)腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，對α和β腎上腺素能受體均有激動作用，引起血壓升高，心肌收縮力增強，心排血量增加[3]。麻黃素注射后直接興奮心肌，升高心率。升高血壓作用較緩和，但持續(xù)時間長。本研究中患者注入骨水泥后應(yīng)用麻黃素，血壓盡管得到糾正，但心率會進(jìn)一步增快，這樣心肌耗氧就會增加，特別是老年患者高血壓、糖尿病合并癥多，更易導(dǎo)致心肌缺氧。另外麻黃素短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用，會出現(xiàn)快速耐藥性，所以使用麻黃素并不是椎體成形術(shù)中預(yù)防低血壓的首選。

甲氧明是人工合成的非兒茶酸胺類藥物，選擇性作用于α1受體，對α2和β受體幾乎無作用，靜脈注射后對心肌無興奮作用，只激動外周血管的腎上腺素受體引起血管收縮，使收縮壓和平均動脈壓均升高。同時反射性興奮迷走神經(jīng)，減慢心率，不增加心肌氧耗，且可增加冠狀動脈和心內(nèi)膜下血流量，提高灌注壓，因此有利于改善心肌缺氧和進(jìn)行心臟保護(hù)作用[4]。本研究中應(yīng)用甲氧明的患者血壓、心率都較平穩(wěn)，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，特別適用于老年患者，尤其是有心肺合并癥的患者。但甲氧明靜脈注射一次量不宜超過10 mg，以免發(fā)生腎動脈痙攣，降低腎血流，影響腎功能。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)注入骨水泥術(shù)中應(yīng)維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，保持有效灌注壓。根據(jù)本研究中甲氧明和麻黃素比較，作者認(rèn)為甲氧明更適用于預(yù)防治療術(shù)中低血壓，值得臨床中應(yīng)用推廣。

[1] 張長江，苗衛(wèi)東，劉帥,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折.中華實用診斷與治療雜志，2008,22(9)：669-671.

[2] 馮楓，趙斌江.骨水泥的麻醉相關(guān)并發(fā)癥.中國醫(yī)學(xué)研究與臨床，2004,2(3)：47.

[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾,等.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：597.

[4] 許先成，吳艷瓊，柯昌斌.鹽酸甲氧明對腰麻患者血流動力學(xué)影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2011,27(5)：491-493.