鄧世紅，劉榮婷，游永浩（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院胃腸外科，湖北 荊州 434000）

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和普及，其在結(jié)腸癌的治療上也突顯出巨大的優(yōu)勢(shì)。2012年9月至2013年10月，我院胃腸外科成功實(shí)施腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)103例，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組病例103例，男性66例，女性37例，年齡42～79歲，平均55歲。其中升結(jié)腸癌41例，橫結(jié)腸癌18例，降結(jié)腸癌39例，乙狀結(jié)腸癌5例。Dukes分期：A期26例，B期49例，C期28例。術(shù)前所有病例均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查并活檢得到病理診斷，行鋇劑灌腸明確病變部位。手術(shù)方法嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則，鏡下完成分離腸系膜、處理血管及清掃淋巴結(jié)，經(jīng)腹部小切口體外完成腸切除及吻合［1］。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺4例，切口感染6例。所有病例無(wú)1例死亡，無(wú)切口及trocar孔處腫瘤種植轉(zhuǎn)移發(fā)生，均達(dá)到臨床治愈。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于部分病人對(duì)操作偏復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)缺乏足夠的了解，缺乏信任感，產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，這不利于治療及病人的恢復(fù)。針對(duì)這種心理狀態(tài)，護(hù)理人員有必要在術(shù)前和病人多進(jìn)行溝通，講解腹腔鏡手術(shù)的知識(shí)，強(qiáng)調(diào)腹腔鏡手術(shù)在安全性、根治性上不亞于傳統(tǒng)開放手術(shù)。從而緩解病人的緊張情緒，增加對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，增強(qiáng)病人的依從性。

2.2 腸道準(zhǔn)備

術(shù)前3d開始進(jìn)流質(zhì)飲食，應(yīng)避免食用豆制品及奶制品，以減少胃腸脹氣，術(shù)前12h禁食，4h禁飲。術(shù)前3d口服甲硝唑及鏈霉素，抑制腸道菌群，術(shù)前1d晚及手術(shù)當(dāng)天清晨以肥皂水清潔灌腸，以減少術(shù)后感染的可能性。。

2.3 皮膚準(zhǔn)備

備皮范圍與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同，術(shù)前1d要剃除乳頭連線以下，兩側(cè)至腋后線，包括腹股溝區(qū)、會(huì)陰部、恥骨聯(lián)合和大腿上1／3處的所有毛發(fā)。但由于腹腔鏡手術(shù)需在臍窩下緣穿刺建立氣腹并置入腔鏡鏡頭，而臍部又是污染部位，不易清洗，容易引起術(shù)后傷口感染，因此應(yīng)特別注意此處的清潔。我們先用肥皂水清洗，如果能清除臍窩深處的污物，再以75%酒精或碘伏消毒即可。如果臍窩深處的污物難以清除，可先用松節(jié)油擦拭或雙氧水浸泡軟化污物，再以棉簽輕輕擦拭掉污物，反復(fù)以肥皂水清洗數(shù)次直到臍窩徹底清潔。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

術(shù)后病人麻醉未醒時(shí)采用去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。行心電監(jiān)護(hù)，每半小時(shí)記錄1次病人的體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度，6～8次后改為每小時(shí)記錄1次，隨病情平穩(wěn)間隔時(shí)間可延長(zhǎng)，直至撤離監(jiān)護(hù)儀，同時(shí)以2L／min的流量持續(xù)給氧。麻醉清醒后改為半臥位，以利于呼吸及腹腔引流。鼓勵(lì)病人盡可能早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，防止下肢深靜脈血栓形成。

3.2 引流管的護(hù)理

腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)后常需留置各種引流管道，如胃腸減壓管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管。病人活動(dòng)及翻身時(shí)往往容易導(dǎo)致這些管道打折、扭曲、受壓甚至脫出，影響引流效果并可能造成術(shù)后并發(fā)癥。因此，護(hù)理人員應(yīng)定期針對(duì)不同類型的引流管采取或擠壓或抽吸或沖洗的方法來(lái)保障引流管的通暢性，同時(shí)還應(yīng)保證引流管能妥善固定。在觀察引流情況時(shí)，還需要詳細(xì)記錄引流液的量、顏色及性狀。當(dāng)發(fā)現(xiàn)在連續(xù)3h內(nèi)，每小時(shí)腹腔引流管有超過200ml鮮紅色血性引流液，同時(shí)病人伴有低血容量的表現(xiàn)，提示腹腔有進(jìn)行性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。如果發(fā)現(xiàn)腹腔引流液為腸內(nèi)容物，并且病人伴有腹膜炎的癥狀，則懷疑吻合口瘺。吻合口瘺是此類手術(shù)最主要的并發(fā)癥［2］，需行禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液以及有效引流等處理。在尿管拔除前應(yīng)先夾管，當(dāng)病人有尿意時(shí)再行開放，反復(fù)幾次以訓(xùn)練膀胱收縮功能，促使病人自動(dòng)排尿功能的恢復(fù)［3］。

3.3 飲食的護(hù)理

在病人腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后可拔出胃管，并少量飲水，觀察無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)后再予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流食。飲食盡量以高蛋白、高維生素、易消化食物為宜，避免食用豆制品、奶制品、甜食等易產(chǎn)氣食物。

3.4 氣腹相關(guān)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)存在一定特殊性，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生一些特有的并發(fā)癥，在護(hù)理過程中應(yīng)當(dāng)引起特別注意。這類并發(fā)癥主要包括：①氣腹相關(guān)的并發(fā)癥；②腹腔穿刺相關(guān)并發(fā)癥；③腹腔鏡專用手術(shù)器械性能缺陷或使用不當(dāng)所致的并發(fā)癥。由于后兩類并發(fā)癥往往在手術(shù)當(dāng)中易于被發(fā)現(xiàn)并予以解決，我們將重點(diǎn)關(guān)注第一類并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。氣腹相關(guān)的并發(fā)癥主要包括皮下氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥這三種情況［4］。

皮下氣腫可能是由于建立氣腹時(shí)CO2氣體從腹壁與套管間的縫隙蔓延到皮下組織所引起。一般來(lái)說，輕度且局限的皮下氣腫對(duì)機(jī)體影響不大，無(wú)需特殊處理。如皮下氣腫范圍較廣泛，并影響呼吸循環(huán)功能，可在氣腫處皮膚表面插入粗針頭，或者行小切口，將皮下氣體擠壓至此處排出即可。氣體栓塞非常少見，但發(fā)生后卻是致死性的，通常是由于氣針直接插入血管內(nèi)充氣所致［5］。預(yù)防氣栓的措施是明確氣針確實(shí)處于腹腔內(nèi)才可充氣，速度不宜超過1L／min，腹內(nèi)壓不宜超過12mmHg［6］。由于腹膜的吸收功能及CO2的高彌散性特點(diǎn)，術(shù)中人工氣腹時(shí)可能發(fā)生高碳酸血癥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人有高碳酸血癥時(shí)，可通過調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)排出體內(nèi)蓄積的CO2，也可以適量應(yīng)用堿性藥物如碳酸氫鈉進(jìn)行糾正。另外，約有半數(shù)病人在腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生過肩部疼痛的癥狀，可能是腹腔內(nèi)殘余CO2對(duì)膈神經(jīng)的刺激所致。癥狀一般2～3d可自行消失，疼痛明顯者可行局部按摩或紅外線理療，同時(shí)給予低流量吸氧。

4 結(jié)語(yǔ)

在有創(chuàng)手術(shù)爭(zhēng)取走向無(wú)創(chuàng)的過程當(dāng)中，腔鏡手術(shù)已成為目前外科手術(shù)發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)不僅能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的無(wú)菌和無(wú)瘤要求，更能充分體現(xiàn)其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。病人術(shù)后痛苦小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，手術(shù)安全，效果顯著。但腹腔鏡手術(shù)存在其特殊性，除進(jìn)行傳統(tǒng)開放結(jié)腸癌手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理外，還需注意腹腔鏡特有并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。這要求護(hù)理人員應(yīng)不斷更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，了解醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善新的護(hù)理策略，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)專業(yè)發(fā)展有著重要意義。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南（2008版）［J］.中國(guó)胃腸外科雜志，2009，12（3）：310－312.

［2］譚敏.腹腔鏡大腸癌手術(shù)的要點(diǎn)及并發(fā)癥的防治［J］.新醫(yī)學(xué)，2003，34（6）：359.

［3］鄢春寧.結(jié)腸癌術(shù)后的護(hù)理［J］.右江醫(yī)學(xué)，2009，37（5）：627－628.

［4］黃建昭.臨床婦科腹腔鏡診療學(xué)［M］.廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：21－22.

［5］劉彥，張惜陰.上海市14所醫(yī)院近10年婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（11）：646－649.

［6］梁朝朝，于德新，葉元平，等.后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾病（附14例報(bào)告）［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10（3）：95－96.