徐景鵬 王春艷

雙J管拔除困難的常見原因及處理

徐景鵬 王春艷

目的 對(duì)拔雙J管困難病例進(jìn)行回顧性分析,探討拔管困難出現(xiàn)的原因，并給予預(yù)防手段及處理措施。方法 對(duì)山東省蒼山縣人民醫(yī)院15例術(shù)后雙J管拔管困難病例進(jìn)行回顧性分析，分析原因及治療方案。結(jié)果 15例患者均順利拔管，均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 針對(duì)拔管困難的患者，應(yīng)明確拔管困難的原因，針對(duì)不同的原因采取適合的拔管方案，以減少拔管困難所引起的不良后果。

雙J管；拔管困難

由于輸尿管內(nèi)支架管（雙J管）具有良好的內(nèi)支架及內(nèi)引流雙重作用，因此在臨床上已被常規(guī)用于泌尿系手術(shù)中[1]。但雙J管材料本身彈性特征、留置體內(nèi)時(shí)間的長短、飲水量的多少、活動(dòng)量的大小等，導(dǎo)致出現(xiàn)很多并發(fā)癥，處理比較棘手的術(shù)后雙J管拔除困難在臨床上時(shí)有發(fā)生[2]。本研究對(duì)2008年1月～2013年6月15例術(shù)后雙J管拔管困難病例進(jìn)行回顧性分析，探討拔管困難出現(xiàn)的原因、處理及防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例術(shù)后雙J管拔管困難患者中，男10例，女5例；年齡22～67歲，平均(45.0±7.6)歲。其中在山東省蒼山縣人民醫(yī)院行腎盂或輸尿管切開取石術(shù)后7例，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后5例，腎盂輸尿管連接部狹窄2例，在外院行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，術(shù)后遺忘拔除雙J管2年1例。術(shù)中均采用國產(chǎn)雙J管，體內(nèi)保留時(shí)間最短1個(gè)月，最長為2年。

1.2 檢查結(jié)果 患者均為在鹽酸丁卡因膠漿尿道表面麻醉下行膀胱鏡拔除雙J管困難者，拔除困難術(shù)后均行泌尿系統(tǒng)平片（kidneys， ureters and bladder，KUB）檢查。2例未見明顯異常，1例雙J管打結(jié)于輸尿管上端管腔內(nèi)，7例雙J管結(jié)石形成(其中4例雙J管膀胱端長滿結(jié)石，2例雙J管腎盂端表面結(jié)石形成，1例形成于上、下兩端)，4例雙J管下端未進(jìn)入膀胱，1例因患者遺忘致雙J管滯留時(shí)間過長(2年)導(dǎo)致斷裂于輸尿管內(nèi)。

1.3 治療方法 （1）根據(jù)術(shù)前KUB片，本組4例雙J管膀胱端長滿結(jié)石者在肌內(nèi)注射嗎啡藥物止痛及山莨菪堿解痙處理后，在膀胱鏡下用異物鉗充分鉗夾結(jié)石，使結(jié)石與雙J管脫離后，順利拔除雙J管；其中1例由于結(jié)石過大且較硬，無法鉗夾，該硬膜外麻醉下鈥激光碎石術(shù)后拔除雙J管。（2）2例雙J管腎盂端表面結(jié)石形成這，先于門診行體外震波碎石(ESWL)1次，在X線透視下明確雙J管結(jié)石已粉碎后再行膀胱鏡拔除雙J管。（3）1例結(jié)石形成于雙J管上、下兩端者，采取ESWL后，透視下見結(jié)石粉碎后仍然順利用膀胱鏡拔除雙J管。（4）4例雙J管下端未進(jìn)入膀胱者，采取斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下用輸尿管鏡進(jìn)入管腔內(nèi)，尋到雙J管末端后，將其拔出。以上11例患者均未再次留置雙J管。（5）2例未見明顯異常者，遂行輸尿管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)雙J管誤縫于腎盂壁，用鈥激光燒斷縫線后順利拔除雙J管。（6）1例雙J管打結(jié)于輸尿管上端管腔內(nèi)，仍采取輸尿管鏡沿雙J管進(jìn)入管腔內(nèi)，直視下將其結(jié)松解后順利拔除。（7）1例雙J管斷裂者，先拔出斷裂遠(yuǎn)端部分，檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端部分彈力尚存，再用輸尿管鏡鉗住近端斷端，將其拔出。以上4例采用輸尿管鏡者均再次重新留置雙

J管，并保留1個(gè)月。

2 結(jié)果

15例患者均順利拔管，其中11例為表面麻醉下進(jìn)行，住院時(shí)間僅為1d，較傳統(tǒng)手術(shù)處理明顯減少了住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)壓力。除少量患者出現(xiàn)肉眼血尿外（3d就消失），均未見輸尿管穿孔、假道、粘膜脫垂或剝離以及嚴(yán)重的泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

雙J管拔除困難者如果住院手術(shù)治療，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且容易出現(xiàn)一些不理解導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我們經(jīng)過仔細(xì)分析拔管困難的原因后，認(rèn)為絕大多數(shù)拔管困難者可在門診非手術(shù)處理下順利拔除雙J管?，F(xiàn)就拔管困難的常見原因、預(yù)防手段及處理方法分析如下。

3.1 雙J管結(jié)石形成 雙J管結(jié)石及石垢形成是目前拔管困難最常見的原因，本研究中15例拔管困難患者中有近一半為此原因。據(jù)李遜等[3]報(bào)道的處理上尿路醫(yī)源性異物的腔內(nèi)處理中處理雙J管結(jié)石垢占病例數(shù)的第一位。本研究分析與雙J管留置時(shí)間、雙J管材質(zhì)、患者本身體質(zhì)及生活習(xí)慣有關(guān)。由于國產(chǎn)雙J管制作材料在人體內(nèi)排斥反應(yīng)較大，制作工藝沒有國外精細(xì)，表面光滑度不夠，導(dǎo)致尿中結(jié)晶易附注于雙J管上[4]。針對(duì)這種情況的發(fā)生，目前本院已常規(guī)使用進(jìn)口聚亞胺脂復(fù)合材料的雙J管。根據(jù)對(duì)雙J管結(jié)石成分分析，發(fā)現(xiàn)主要為磷酸鹽結(jié)石及磷酸鎂胺結(jié)石為主。而磷酸鎂胺結(jié)石結(jié)石與泌尿系感染有關(guān)[5]，并且在結(jié)石體質(zhì)患者及尿菌陽性患者，雙J管結(jié)石石垢再次形成概率較大[6]。預(yù)防手段包括：（1）根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況盡量選擇光潔度高的、排斥反應(yīng)小的雙J管；（2）保證足夠的飲水量（2000～300mL），少量多次；（3）留置雙J管時(shí)間盡量不超過3個(gè)月，除非雙J管說明書上特別指明可留置1年的除外；（4）定期行尿常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)尿中細(xì)菌數(shù)偏多，使用抗生素治療；（5）長期口服枸櫞酸氫鉀鈉，據(jù)白遵光等[7]研究觀察44例患者枸櫞酸氫鉀鈉對(duì)雙J管尿鹽結(jié)垢的預(yù)防作用，發(fā)現(xiàn)治療組雙J管尿鹽結(jié)垢明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.2 雙J管自行上移或未能置入膀胱 一般術(shù)中雙J管位置良好情況下，發(fā)生雙J管上下移的概率很小，可能與輸尿管陣發(fā)性蠕動(dòng)有關(guān)[8]。也不排除術(shù)中雙J管未正確置入膀胱內(nèi)，本研究的體會(huì)是：膀胱鏡或輸尿管鏡手術(shù)留置雙J管時(shí)直視上需保證雙

J管末端至少有一圈留置于膀胱內(nèi)；開放性手術(shù)過程中，應(yīng)常規(guī)術(shù)前留置導(dǎo)尿管并注射美蘭溶液后夾閉導(dǎo)尿管，術(shù)中向下插入雙

J管后拔出導(dǎo)絲，擠壓膀胱區(qū)如見藍(lán)色液體從側(cè)孔溢出，則可判斷雙J管下段已順利置入膀胱內(nèi)。此外需根據(jù)患者體型及輸尿管管徑選擇合適長度和管徑雙J管。

3.3 術(shù)中誤縫雙J管于輸尿管或腎盂壁 此種情況較少發(fā)生，但本院15例患者中發(fā)現(xiàn)2例，1例為輸尿管上段切開取石術(shù)，另1例為腎盂成形術(shù)。為防止此類情況發(fā)生，我們的體會(huì)是：（1）助手持吸引器及時(shí)吸走縫合處的液體，充分暴露好手術(shù)區(qū)域，手術(shù)者小心操作，縫合精細(xì)，縫合前需看清雙J管的位置；（2）若為封閉切口的最后一針，無法觀察雙J管情況，寧淺誤深，防止誤縫到雙J管，并且輸尿管或腎盂僅需要粘膜層對(duì)齊即可；（3）縫線要求選擇4-0可吸收線，根據(jù)報(bào)道此類線一般3個(gè)月被人體可吸收[9]。若出現(xiàn)誤縫雙J管情況者，可等待3個(gè)月縫線被人體吸收后再拔出，要不然則行輸尿管鏡鈥激光燒斷縫線或者再次開放手術(shù)。但本研究中2例患者等待3個(gè)月后仍無法拔除，進(jìn)鏡后發(fā)現(xiàn)縫線被肉芽組織包裹生長，因此縫線被人體吸收的時(shí)間還需慎重考慮。

3.4 遺忘體內(nèi)雙J管需要拔管，發(fā)生斷裂 遺忘拔管，雙J管長期留置，容易出現(xiàn)雙J管斷裂及雙J管全長石垢情況出現(xiàn)。雙J管在體內(nèi)放置時(shí)間超過1年后，發(fā)生自發(fā)性斷裂的可能性增加，考慮長時(shí)間尿液侵蝕破壞所致[10]。為預(yù)防這種情況，首先在患者出院前，出院醫(yī)囑上需明確拔管時(shí)間，并讓患者簽字，其次主管醫(yī)生和主管護(hù)師需在術(shù)后至出院前反復(fù)交代拔管的時(shí)間，最后針對(duì)此類患者應(yīng)完善體內(nèi)雙J管登記制度，包括患者一般情況，特別是登記2個(gè)電話號(hào)碼，注明雙J管置入時(shí)間、位置、單側(cè)還是雙側(cè)，最后對(duì)于超出時(shí)間仍未來院拔管患者，需做好跟蹤隨訪，問清楚體內(nèi)雙J管是否已拔除。

綜上所述，針對(duì)拔管困難的患者，切記不應(yīng)存在僥幸心理盲目硬拉，否則可能會(huì)出現(xiàn)廣泛的輸尿管黏膜撕脫，造成嚴(yán)重的后遺癥。應(yīng)該首先需明確拔管困難的原因，針對(duì)不同的原因采取適合的拔管方案，以減少拔管困難所引起的不良后果。

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Objective To analyze pull out the double J tube difficult cases, to investigate the causes of decannulation difficult to appear, and give the preventive measures and treatment measures. Methods A total of 15 cases of double J tube after decannulation difficult cases, by the classification and treatment plan. Results All 15 patients were extubated smoothly, no serious complications occurred. Conclusion For decannulation difficult patients, should be clear decannulation difficult reason, for different reasons, the plan of the suitable tube drawing in order to reduce adverse consequences caused by decannulation difficult.

Double J tube; Decannulation difference

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.022

山東 2777000 山東省蒼山縣人民醫(yī)院泌尿外科 （徐景鵬 王春艷）