李齊勇 梁社富 林國成

放療后診斷腦壞死的影像學(xué)技術(shù)分析

李齊勇 梁社富 林國成

放療；影像學(xué)技術(shù)

腦腫瘤是典型的外科常見疾病之一，不論良惡性，不管原發(fā)或者轉(zhuǎn)移，由于腦腫瘤的位置以及生長的特點，大多數(shù)顱部腫瘤的手術(shù)，手術(shù)過后輔以放射治療。放療主要的作用是殺死病變的腦組織，但同時又會造成腫瘤周圍腦組織受到放射性破壞，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，2年內(nèi)術(shù)后放射性腦壞死發(fā)生率，國內(nèi)是80.0%[1-2]。當(dāng)然，不同的顱內(nèi)腫瘤特點不同，鼻咽癌的放射性腦損傷發(fā)生率為2%～10%[3-5]。而惡性膠質(zhì)腫瘤的術(shù)后再次發(fā)生率也很高，高度惡性的復(fù)發(fā)率是更高[6-7]。因此，放射科醫(yī)生就會有這樣的問題：放療后，患者有復(fù)發(fā)癥狀，與放射性腦壞死如何分辨。下面就放射性腦損傷以及腫瘤復(fù)發(fā)的影像學(xué)技術(shù)鑒別作簡要分析。

1 臨床及病理特點

根據(jù)放療后反應(yīng)癥狀表現(xiàn)出來的時間早晚將放射性腦損傷可分為三期。急性期、早期遲發(fā)性反應(yīng)、晚期遲發(fā)性反應(yīng)。急性期在組織學(xué)上的表現(xiàn)是腦組織里的血管上內(nèi)皮受到破壞，可自愈[8-9]。急性期的發(fā)生與單次劑量關(guān)系很大[10]。事實上，大劑量以及大的放射野均可造成發(fā)生率明顯提高[11]。早期遲發(fā)性反應(yīng)，一般在經(jīng)過適當(dāng)?shù)膶ΠY治療也可以恢復(fù)。晚期遲發(fā)性反應(yīng)其實就是放射性腦壞死，主要的病理上的改變是小血管發(fā)生玻璃樣變和（或）纖維素性壞死，是不可逆性的損傷[12-13]。放射性壞死的發(fā)生除了與放療的劑量有因果關(guān)系，還取決于個人體質(zhì)。

2 放射性腦壞死的影像學(xué)技術(shù)分析

2.1 普通CT和MRI CT和MRI技術(shù)對腫瘤位置確定、大小的判斷、占位效應(yīng)及腦水腫的識別上比較準(zhǔn)確，而且MRI的效果還要優(yōu)于CT。病變在CT上的顯示是低密度或混雜密度，程度不等的水腫以及占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描后或有輕微強(qiáng)化。一般情況下，MRI的表現(xiàn)具有如下特點時，提示有可能是放射性腦壞死：（1）增強(qiáng)掃描的情況下，無強(qiáng)化又或者腫瘤照射野的范圍內(nèi)出現(xiàn)了局灶性的皂泡狀樣的強(qiáng)化；（2）在不屬于腫瘤照射野的范圍之內(nèi)、腦室周圍的白質(zhì)以及其他地方可能出現(xiàn)了單發(fā)的局灶性的強(qiáng)化[14]。國內(nèi)耿道穎等的研究中報道了55例關(guān)于星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)的病例，在CT上或MRI上的表現(xiàn)是生長綜合征，體現(xiàn)在：（1）病灶擴(kuò)大，或者有新出現(xiàn)的腫塊；（2）腦水腫征象擴(kuò)大；且有占位效應(yīng)的加重；（3）進(jìn)行造影增強(qiáng)，會出現(xiàn)某種異常的強(qiáng)化灶[2]。放射性腦壞死在影像學(xué)上的表現(xiàn)則與以前的相關(guān)文獻(xiàn)報道基本符合[15-16]。但是，普通CT、MRI掃描在放射性腦壞死和（或）原位復(fù)發(fā)上的鑒別上的應(yīng)用存在很大的制約，這時，就需要使用到其他的影像學(xué)技術(shù)，比如MRS、MR灌注、SPECT或者PET等。

2.2 MR波譜(MR Spectroscopy，MRS) MRS波譜這一新型影像學(xué)技術(shù)的特點是無創(chuàng)，直接獲得有關(guān)活體組織的各種生化以及代謝信息。MRS反應(yīng)的有關(guān)信息在及時性上要比普通的MRI早，原因很顯然，疾病的生化等指標(biāo)的改變明顯會先于形態(tài)學(xué)上的改變。MRS使用的手段有多種，最為廣泛使用和普及的是1P。用于測定的生化物質(zhì)有天門冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)、膽堿(Cho)、乳酸(Lac)等。持續(xù)下降則明顯提示腦損傷的程度相當(dāng)嚴(yán)重，而如若腦腫瘤復(fù)發(fā)則Cho的含量測定會增加，Cr的含量增加[17]。董海波等在研究發(fā)現(xiàn)大腦膠質(zhì)瘤放射治療后腦壞死的區(qū)域NAA、Cho、Cr等幾乎未測出，是一相當(dāng)平坦的曲線[18]。也有國內(nèi)的研究指出，Cho的含量上升，NAA含量下降則提示腫瘤復(fù)發(fā)，而如果是放射性腦壞死，則Cho，Cr，NAA等含量均較低[19]。由此可以得出，膽堿這一指標(biāo)在鑒別復(fù)發(fā)以及放射性腦壞死中有著重要作用，尤其通過比較放射療法前后的膽堿（Cho）的變化，這對于病情的鑒別更有價值。不過這一方法在運用上也有著局限性，比如說，在脫髓鞘時也就是發(fā)生放射性壞死時，也會有膽堿（Cho）的升高；而在復(fù)發(fā)腫瘤壞死時，也會有Lip峰的出現(xiàn)。由此可知，波譜的變化與組織學(xué)上的關(guān)系還有待于進(jìn)一步的評估。

2.3 MR灌注(MR Perfusion Imaging) 磁共振灌注成像這一成像技術(shù)應(yīng)用不久，其通過從外周靜脈注入對比劑后，而后進(jìn)行動態(tài)成像。通過對血液動力學(xué)的一些參數(shù)的測量：腦血容積(cerebral blood volume，CBV)、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、平均通過時間(mean transit time，MTY)等來判斷微循環(huán)功能。其中局部腦血流量圖(regional cerebral blood volume，rCBV)這一指標(biāo)具有特別重要的意義，可以較為精確地鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與放射性腦壞死的差別。有研究指出，當(dāng)rCBV大于2.6時，預(yù)示腫瘤復(fù)發(fā)；而rCBV小于0.6時，預(yù)示腦壞死。如果是處于兩者之間的話，則需要再做SPECT[19-20]。不過MR灌注成像這種研究方法屬于半定量性質(zhì)的科學(xué)研究方法，盡管也有一些研究者曾經(jīng)嘗試過采用動態(tài)MR的方法測量腦血流量的準(zhǔn)確值，但其可行性和準(zhǔn)確性仍需要得到進(jìn)一步的研究才能證實[21-22]。

2.4 SPECT和PET SPECT和PET的基本原理是使用不同特點的示蹤劑，選擇靶而后灌注成像，這對于腫瘤復(fù)發(fā)與放射性腦壞死之間的分辨上是很有意義的。SPECT檢測的特異性比較高，與傳統(tǒng)的MRI、CT相比，在陽性預(yù)測值以及準(zhǔn)確性具備一定優(yōu)勢，不過在陰性預(yù)測值方面與MRI，CT相比則處于劣勢。18F-FDG-PET(FDG的作用是作為葡萄糖體內(nèi)代謝的顯示劑，機(jī)體腫瘤細(xì)胞普遍會有糖代謝活躍，所以FDG是一種很好的腫瘤示蹤劑)長期在臨床上用來鑒別放射性腦壞死以及復(fù)發(fā)。放射性壞死時，18F-FDG攝取顯著下降。在早年的文獻(xiàn)報道中，18F-FDG-PET的敏感性以及特異性較高[23]，而在最近些年的研究中，其敏感性以及特異性的指標(biāo)均發(fā)生了明顯的降低[24-25]。這些相關(guān)的研究結(jié)果有著不一致，可能是由于多種偏綺因子的影響，比如發(fā)病的部位、內(nèi)分泌因素等情況，從而對腫瘤吸收FDG的水平的評估產(chǎn)生偏差。99mTc-MIBI常用于SPECT中，在腫瘤組織中，由于腫瘤細(xì)胞的血供特點以及代謝特點，腫瘤組織的毛細(xì)血管的變化，該示蹤劑會發(fā)生濃聚，有研究指出，其陽性預(yù)測值是較高，而陰性預(yù)測值是較低[26-27]，可知，若為陽性結(jié)果，則可以基本斷定為腫瘤復(fù)發(fā)。但SPECT、PET的缺點是空間分辨率較低，且費用十分的昂貴影響了臨床應(yīng)用，時間長且容易導(dǎo)致移動偽影，受到一定的輻射，這使得二者在臨床應(yīng)用時常常需要結(jié)合CT以及MRI。MRI以及CT灌注成像這些新技術(shù)的發(fā)展正有著逐步替代SPECT和PET在放射性腦壞死與腫瘤復(fù)發(fā)的影像學(xué)鑒別中的應(yīng)用的趨勢。

2.5 CT灌注 CT灌注成像這一技術(shù)已問世多年，但在實際應(yīng)用受到限制。而最近這幾年來，新的模型建立以及新的計算方法的使用讓CT灌注成像在腦腫瘤研究這一方面有了些突破。國內(nèi)林日曾等人的研究中使用CT灌注成像來進(jìn)行鼻煙癌放療治療后腦病的血供微循環(huán)障礙的評價，測出放射性腦損傷的區(qū)域腦血流灌注量發(fā)生了明顯減少，而且在放射性壞死的區(qū)域CBF為0，顯示其內(nèi)沒有血流灌注量[28]。事實上，根據(jù)MR灌注成像的技術(shù)在腦腫瘤放療后損傷的應(yīng)用實踐，以及高分辨率CT的應(yīng)用，而且CT灌注成像檢測速度快而且還又是定量的研究，可以推測在放射性腦壞死以及腫瘤復(fù)發(fā)的影像學(xué)特征鑒別中，CT灌注成像技術(shù)將有重要價值。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.004

湖北 443000 湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院放射科 （李齊勇梁社富 林國成）