劉曉紅

以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心建立鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)體系探討

劉曉紅

介紹從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度出發(fā)，構(gòu)建鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)體系的必要性。重點(diǎn)從確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)層次、明確招生計(jì)劃、建立招生平臺(tái)、“教師”的選擇、制定培訓(xùn)內(nèi)容、規(guī)劃教學(xué)時(shí)間六個(gè)方面，論述培訓(xùn)體系的構(gòu)建過程。

鄉(xiāng)村醫(yī)生；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；培訓(xùn)體系

鄉(xiāng)村醫(yī)生在數(shù)十年前就已工作在廣大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的最前線[1]，時(shí)至今日，仍然承擔(dān)者重要而不可替代的作用。近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開展繼續(xù)教育工作，逐步成為各個(gè)省市教育和衛(wèi)生部門研究的熱點(diǎn)之一，為其醫(yī)療技能的培養(yǎng)創(chuàng)造了條件。但大部地區(qū)建立的培訓(xùn)體系仍然不夠完善，主要表現(xiàn)為培訓(xùn)的主體由教育機(jī)構(gòu)承擔(dān)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有充分的發(fā)揮作用，最終形成了重理論輕實(shí)踐的培訓(xùn)理念和教學(xué)內(nèi)容。因此，本文提出以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心建立鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)體系的方法，為從根本上解決這一問題提供思路。

1 建立培訓(xùn)體系的必要性

目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育工作主要由教育機(jī)構(gòu)開展，其中最典型的方法是各個(gè)省市組織的中專和大專層次的脫產(chǎn)全日制教育，確實(shí)起到了積極的作用，但這種方法不可避免的存在以下弊端：（1）培訓(xùn)的組織者為各個(gè)醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)，在面向鄉(xiāng)村醫(yī)生開展的教學(xué)過程中，自然以醫(yī)學(xué)理論知識(shí)為主體進(jìn)行講解，雖然在教學(xué)過程的末期，設(shè)置了臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，但其教學(xué)內(nèi)容的安排實(shí)際也是為學(xué)生掌握理論知識(shí)服務(wù)的，如實(shí)習(xí)科室設(shè)置過多，實(shí)習(xí)時(shí)間較短等，學(xué)生經(jīng)過臨床實(shí)習(xí)后并不能獨(dú)立承擔(dān)某一科室的工作[2]；（2）教學(xué)單位的本質(zhì)工作是教學(xué)研究，教學(xué)的各個(gè)步驟均經(jīng)過系統(tǒng)周密的安排，如規(guī)定統(tǒng)一的開學(xué)時(shí)間、組織考試選拔學(xué)生等，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生設(shè)置了較高的入學(xué)條件和學(xué)習(xí)要求，無法保證培訓(xùn)的廣泛性。

由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為組織單位面向鄉(xiāng)村醫(yī)生開展教學(xué)工作，有效改變了以上弊端。首先醫(yī)療機(jī)構(gòu)教育的出發(fā)點(diǎn)是從臨床技能的角度開展教學(xué)的，更注重解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的實(shí)際問題，能夠加快鄉(xiāng)村醫(yī)生成長(zhǎng)的步伐；其次醫(yī)療機(jī)構(gòu)在教學(xué)過程中，教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)根據(jù)實(shí)際的診療情況展開，是邊工作邊教學(xué)過程，不會(huì)對(duì)日常的工作產(chǎn)生明顯影響，因此可以分多個(gè)周期開展招生工作，教學(xué)的組織也更為靈活，使更多的鄉(xiāng)村醫(yī)生受益。

2 培訓(xùn)體系的建立過程

2.1 確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)層次 隨著我國經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，各個(gè)省市對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)投入逐年遞增，如以吉林省為例，截至2006年底全省有各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)9499所，數(shù)量雖然多，但主要為各類門診部、所，顯然這樣的單位不具有面向鄉(xiāng)村醫(yī)生開展培訓(xùn)的能力。初具規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括129所縣級(jí)以上醫(yī)院、12所?？漆t(yī)院和72加?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)，總計(jì)213所[3]。如何使213所醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的向鄉(xiāng)村醫(yī)生開展臨床教學(xué)，首要的面臨問題就是合理的分配教學(xué)任務(wù)。本文設(shè)計(jì)的分配方法如下：首先對(duì)醫(yī)療按著醫(yī)院級(jí)別分級(jí)為多個(gè)培訓(xùn)層次，整體呈金字塔狀；然后從金字塔的尾端為起點(diǎn)，面向鄉(xiāng)村醫(yī)生開展臨床教學(xué)，即先從低級(jí)別醫(yī)院開展教學(xué)，以此作為知識(shí)積累的過程。當(dāng)培訓(xùn)過程結(jié)束后，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)習(xí)意愿，可申請(qǐng)向上一層次醫(yī)院進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)。

2.2 明確招生計(jì)劃 鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量非常龐大，如同樣以吉林省為例，2010年吉林省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員總數(shù)19774人[4]，顯然已吉林省現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，不可能逐一滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)學(xué)習(xí)需求。因此需要規(guī)定限定各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的招生人數(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個(gè)科室每期培訓(xùn)一名鄉(xiāng)村醫(yī)生是一種較為合理的方法，其原因如下：從數(shù)量上分析，假設(shè)每個(gè)醫(yī)院有10個(gè)科室分別招收1名鄉(xiāng)村醫(yī)生，那么每期招生總數(shù)達(dá)2130名，假設(shè)每年招生2批學(xué)生，3年內(nèi)即可完成1輪的培訓(xùn)工作；從教學(xué)質(zhì)量上分析，一個(gè)科室招收1名學(xué)生是招生的最小單位，最大限度的保證了教學(xué)質(zhì)量和科室正常工作的有序開展[5]。

2.3 建立招生平臺(tái) 明確各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的招生計(jì)劃后，需要建立良好的信息公布平臺(tái)向鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行宣傳，在信息渠道的選擇上，利用計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)招生平臺(tái)是最佳的方法。因?yàn)槭紫葟姆?wù)的便捷性分析，鄉(xiāng)村醫(yī)生足不出戶的就可以了解各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的招生計(jì)劃；另外從構(gòu)建的可行性上分析，該系統(tǒng)的構(gòu)建并不復(fù)雜，目前很多大型醫(yī)療構(gòu)也有專門的信息服務(wù)部門，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立或與其他機(jī)構(gòu)聯(lián)合構(gòu)建經(jīng)過數(shù)個(gè)月時(shí)間即可完成。

整個(gè)招生平臺(tái)的設(shè)計(jì)工作流程如下：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)按期公布招生計(jì)劃，如將每年的3月和9月開始招生，同時(shí)結(jié)合第一部分教育培訓(xùn)層次的劃分，公布各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的入學(xué)要求，如若想入三甲醫(yī)院進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，必須具有二甲醫(yī)院的學(xué)習(xí)經(jīng)歷等；（2）鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)招生計(jì)劃，提出入學(xué)申請(qǐng)；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，按鄉(xiāng)村醫(yī)生提交教學(xué)申請(qǐng)的時(shí)間順序，向達(dá)到要求的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行回復(fù)。若雙方確立培訓(xùn)關(guān)系，則招生計(jì)劃界面中，減少對(duì)應(yīng)的招生名額，該招生環(huán)節(jié)結(jié)束。

2.4 “教師”的選擇 鄉(xiāng)村醫(yī)生的成長(zhǎng)經(jīng)歷各異，決定了醫(yī)療能力具有較為明顯的差別，這就給醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)科室“教師”的選擇增加了難度。因?yàn)槿艨剖抑付ǜ咚结t(yī)生擔(dān)任教師工作，若來學(xué)習(xí)的鄉(xiāng)村醫(yī)生能力較低，無疑浪費(fèi)了良好的教師資源；反之，若由青年醫(yī)生擔(dān)任教師工作，可能無法滿足部分高素質(zhì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)習(xí)需求。因此，在教師的選擇上，采取動(dòng)態(tài)選擇制度。動(dòng)態(tài)表現(xiàn)在：一方面按教師職稱高于鄉(xiāng)村醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，選擇教師團(tuán)隊(duì)。如鄉(xiāng)村醫(yī)生職稱分為無職稱、初級(jí)職稱和中級(jí)職稱三種，教師層次分為初級(jí)職稱、中級(jí)職稱和高級(jí)職稱三個(gè)層次，教師層次根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的職稱情況動(dòng)態(tài)選擇；動(dòng)態(tài)制的另一方面表現(xiàn)在教師并不指定固定人員，由同一層次的教師輪流擔(dān)任，以此最大限度的減輕由單一教師獨(dú)立承擔(dān)教學(xué)工作的負(fù)擔(dān)，也有益于鄉(xiāng)村醫(yī)生充分吸收每一個(gè)教師的優(yōu)勢(shì)特長(zhǎng)[6]。

2.5 制定培訓(xùn)內(nèi)容

2.5.1 必修內(nèi)容 必修內(nèi)容要求所有鄉(xiāng)村醫(yī)生必須參與，教學(xué)內(nèi)容的選擇以與基礎(chǔ)疾病和突發(fā)疾病相關(guān)的科室為主。與基礎(chǔ)疾病相關(guān)的科室如心內(nèi)科、骨科等，重點(diǎn)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本醫(yī)療技能；突發(fā)性疾病如非典、H7N9等，以傳染科為主體開展某一疾病的具體診療方法的教學(xué)。當(dāng)然突發(fā)疾病具有時(shí)效性，根據(jù)突發(fā)疾病種類的不同而不同。

2.5.2 限定性選修內(nèi)容 某些疾病具有地域分布特點(diǎn)，如A地區(qū)高血壓患者人數(shù)較多，B地區(qū)某一傳染病感染率較高等，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生在其所在鄉(xiāng)村往往具有唯一性，為了完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療能力，最大限度的減輕患者的痛苦，將與其服務(wù)地區(qū)的這類疾病作為限定性選修的內(nèi)容，即鄉(xiāng)村醫(yī)生若想順利完成學(xué)習(xí)過程，必須完成其限定選修內(nèi)容。

2.5.3 自由選修內(nèi)容 自由選修內(nèi)容根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生主動(dòng)的學(xué)習(xí)需求而制定。如甲鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療優(yōu)勢(shì)為中醫(yī)科、乙鄉(xiāng)村醫(yī)生以消化科的診斷見長(zhǎng)等等，這些內(nèi)容往往是其繼續(xù)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。因此根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)習(xí)意愿，允許鄉(xiāng)村醫(yī)生自由選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容，以此充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床培訓(xùn)體系的機(jī)動(dòng)性，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)價(jià)值。

2.6 規(guī)劃教學(xué)時(shí)間 考慮到鄉(xiāng)村醫(yī)生除了具有學(xué)生的身份外，更要承擔(dān)家庭生活重?fù)?dān)和服務(wù)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生的責(zé)任，因此在教學(xué)時(shí)間的規(guī)劃上，采取靈活的方式。即規(guī)定最長(zhǎng)學(xué)習(xí)周期，如規(guī)定最長(zhǎng)時(shí)間為6個(gè)月，同時(shí)規(guī)定每個(gè)科室最短學(xué)習(xí)時(shí)間，最短時(shí)間采取小時(shí)制的形式，如規(guī)定每個(gè)科室最少學(xué)習(xí)時(shí)間為100小時(shí)，周末和夜間時(shí)間均可累計(jì)學(xué)習(xí)時(shí)間。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)習(xí)要求，可以在兩者間靈活選擇。相應(yīng)的醫(yī)院招生環(huán)節(jié)也可根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)習(xí)情況靈活調(diào)整[7]。

3 培訓(xùn)體系的建議

當(dāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生接受完醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)后，建議增加教學(xué)雙方的評(píng)分環(huán)節(jié)，建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，其目是對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以方便培訓(xùn)體系整體健康有序開展[8]。如某鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)習(xí)態(tài)度較差，醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予差評(píng)，那么其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在招生時(shí)，有權(quán)限拒絕其向其開展培訓(xùn)；相反若某鄉(xiāng)村醫(yī)生的素質(zhì)較高，可直向其提供三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。同理，鄉(xiāng)村醫(yī)生也可對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)，對(duì)評(píng)價(jià)較差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在一定時(shí)間內(nèi)取消其向鄉(xiāng)村醫(yī)生開展臨床培訓(xùn)的權(quán)限。

4 結(jié)語

以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心建立鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)體系，重點(diǎn)在增加鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐能力，與教育機(jī)構(gòu)組織的以理論知識(shí)為主的培訓(xùn)體系能夠有效互補(bǔ)，從而為鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)的提高創(chuàng)造條件。

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[2] 賀生.鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育教學(xué)內(nèi)容存在問題及對(duì)策[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,29 (2):112-114.

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To introduce the necessity of constructing rural doctor training system from the role of medical institutions. The process of the construction of training system was discussed mainly from six aspects, such as how to establish the level of the training in , to clear enrollment plan, to establish recruitment platform, to select "teachers", to make the training content, to plan the teaching time.

Rural doctors; Medical institutions; Training system

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.011

吉林 132011 北華大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)I科（劉曉紅）