叢明 何芳

土三七致肝小靜脈閉塞病3例

叢明 何芳

土三七；肝小靜脈閉塞病

肝小靜脈閉塞?。╤epatic veno-occlusive disease, HVOD）是以肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損害導(dǎo)致肝竇流出道阻塞為基本病理改變的一種疾病。自1920年于南非首次報(bào)道以來，近年來本病有增多趨勢(shì)?，F(xiàn)對(duì)本院報(bào)道的3例HVOD病例進(jìn)行總結(jié)分析，以提高對(duì)土三七所致肝損害的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 例1，男，47歲，因腹脹、腹痛1月余，加重7d于2011年12月4日入院?；颊咭蛴蚁ヌ弁捶猛寥咧委?0d（80g/d，煎服）。入院時(shí)查體：無蜘蛛痣，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，無頸靜脈怒張，心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，上腹部及臍周壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，腹水征陽性，雙下肢無浮腫。腹水例查：腹水呈黃色，李凡他試驗(yàn)陰性，細(xì)胞計(jì)數(shù)0.1×109/L,中性粒細(xì)胞占70%，腹水GLU4.9mmol/L，腺苷脫氨酶5U/L，乳酸脫氫酶53U/L，腹水未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌及癌細(xì)胞。肝功示TP58g/L，ALB 38.6g/L，AST708U/L，ALT740U/L，TBIL26.7μmol/L,DBIL6.3μmol/L,肝膽胰脾CT示中度脂肪肝，脾略大，腹水。各種病毒性肝炎標(biāo)志物均陰性。血凝PT17S，APTT、TT、PT-INR均正常，血及腹水CEA、CA19-9、AFP均正常?；颊吲忌倭匡嬀?，無長(zhǎng)期服藥史，考慮為肝小靜脈閉塞病。給予谷胱甘肽護(hù)肝、復(fù)方丹參液活血化瘀、氫化可的松抗炎、補(bǔ)充人血白蛋白、利尿等治療，患者仍尿少，腹脹，進(jìn)食差，于12月21日出院，于2個(gè)月后死亡。

1.2 例2，女，62歲，因腹脹、腹痛10余天于2013年2月11日入院。入院前曾因踝關(guān)節(jié)扭傷服用土三七1個(gè)月（20g/ d，煎服）。既往有甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史20余年。否認(rèn)肝炎病史，不飲酒，無毒物接觸史。入院時(shí)查體：神志清，鞏膜無黃染，腹部膨隆，觸軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不滿意，腹水征陽性，雙下肢略浮腫。初步診斷：腹水原因待查，肝小靜脈閉塞??？自身免疫性肝?。咳朐簳r(shí)肝功TP55.7g/L，ALB 30.6g/L，AST230U/L，ALT192U/L，TBIL24.7μmol/L，DBIL8.4μmol/L，血凝正常，甲狀腺功能五項(xiàng)均正常，自身免疫性肝病抗體四項(xiàng)陰性，抗核抗體陰性，HCV-Ab、乙肝五項(xiàng)陰性，腹水例查：腹水呈黃色，李凡他試驗(yàn)陰性，細(xì)胞計(jì)數(shù)0.2×109/L，腹水腺苷脫氨酶8U/L，乳酸脫氫酶50U/L，腹水未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌及癌細(xì)胞。腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查未查到癌細(xì)胞。全腹CT示腹腔積液，脾下極結(jié)節(jié)，不排除副脾可能，肝組織穿刺病理學(xué)檢查示肝內(nèi)小靜脈增厚，纖維化，肝竇擴(kuò)張，肝索擠壓、萎縮，匯管區(qū)纖維組織輕度增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見淀粉樣變性。分析符合肝小靜脈閉塞病的特點(diǎn)，給予低分子肝素抗凝、復(fù)方丹參液活血化瘀、谷胱甘肽保肝、利尿等治療，于2013年2月26日出院，2013年10月2日復(fù)查肝功能正常，無胸腹水，患者無不適。

1.3 例3，男，58歲，因腹脹2個(gè)月于2013年2月22日入院。因膝關(guān)節(jié)疼痛服用土三七治療2個(gè)月（15～20g/d，煎服）。否認(rèn)肝炎病史，不飲酒，無長(zhǎng)期服藥史，無毒物接觸史，入院時(shí)查體無肝掌、蜘蛛痣，鞏膜無黃染，腹部略膨隆，全腹壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性。肝膽胰脾B超示慢性肝病，膽囊繼發(fā)性改變，膽囊結(jié)石。胃鏡示慢性萎縮性胃炎伴糜爛。血PLT61×109/L，肝功：TP58.0g/L，ALB 36.3g/L，AST144U/L，ALT95U/ L，TBIL38.1μmol/L，GGT165U/L。各種病毒性肝炎標(biāo)志物陰性，抗核抗體陰性，自身免疫性肝病抗體四項(xiàng)陰性，上腹部CT增強(qiáng)示門脈期見大片不規(guī)則低灌注區(qū)呈地圖樣改變，肝靜脈和下腔靜脈無狹窄。結(jié)合病史、上腹部CT增強(qiáng)等檢查，考慮符合

HVOD診斷，經(jīng)護(hù)肝、利尿、抗凝、活血化瘀等治療后，腹水減少，于2013年3月22日出院。2013年9月9日隨訪，患者無腹脹、腹痛等不適，已經(jīng)停藥1個(gè)月。肝功正常，腹腔B超未見腹水。

2 討論

2.1 HVOD的病因 包括：（1）造血干細(xì)胞移植；（2）肝移植；（3）放化療；（4）食用含吡咯烷生物堿（PAS）的植物。其中攝入含PAS的植物是HVOD的重要原因。而含有PAS的中草藥有

38種[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道的引起HVOD的中草藥以土三七居多，同時(shí)以土三七為藥名的植物種類繁多。

2.2 本組3例患者均有服用土三七史 土三七具有散瘀止痛、解毒消腫的功效。故常用于治療吐血、尿血、便血、產(chǎn)后瘀血腹痛，外用可治療跌打損傷、蛇咬傷等。本組3例均采用水煎服方法。使用中存在超劑量（均大于15g/d）、長(zhǎng)期服用（均大于20d）的情況。

2.3 土三七導(dǎo)致HVOD的機(jī)制可能與其所含PAS成分有關(guān) PAS是肝臟內(nèi)脫氫形成的一個(gè)或多個(gè)高反應(yīng)中心的吡咯樣衍生物，這種衍生物可損傷血管內(nèi)皮及其周圍肝細(xì)胞，造成終末肝小靜脈和肝竇的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致免疫、炎癥、凝血機(jī)制等多因素異常的病理生理過程[2]。

2.4 HVOD的診斷 （1）有長(zhǎng)期或大劑量服用土三七史。（2）有腹脹、肝腫大、腹水、黃疸等表現(xiàn)，并除外其他原因?qū)е碌母螕p害。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT、AST、GGT、BIL等增高，血清/腹水蛋白梯度>11。（4）B超提示肝腫大、肝臟彌漫性病變、腹水，伴或不伴門脈高壓表現(xiàn)。增強(qiáng)CT見肝臟呈斑片狀、地圖樣強(qiáng)化不均勻，肝靜脈可顯示不清，下腔靜脈遠(yuǎn)端不擴(kuò)張。通過詢問病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及肝臟增強(qiáng)CT可作出臨床診斷。確診需依賴病理學(xué)檢查。

2.5 治療 本病目前尚無特效療法。重癥患者死亡率高。治療以支持治療和對(duì)癥處理為主。支持治療包括保肝、輸白蛋白、血漿、補(bǔ)充維生素等。對(duì)癥治療包括利尿，必要時(shí)放腹水等。值得注意的事應(yīng)用活血化瘀藥物如丹參等對(duì)本病有一定療效[3]。同時(shí)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝治療。目前去纖苷是最有應(yīng)用前景的藥物。去纖苷是一種抗凝血藥，可聯(lián)合肝素使用。

2.6 經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn) （1）加強(qiáng)科普宣傳，提高人民群眾和醫(yī)護(hù)人員對(duì)土三七危害性的認(rèn)識(shí)，正確合理使用該類中藥，減少

HVOD的發(fā)病率，另外，患者一旦發(fā)病后，醫(yī)生能早期診斷，并給予相應(yīng)的治療。（2）加強(qiáng)對(duì)土三七的種屬考訂，規(guī)范其使用，防止藥品、偽品濫用。（3）深入研究土三七等含PAS導(dǎo)致HVOD的發(fā)病機(jī)理等研究，盡早研制出療效好的治療方法及藥物。

[1] Roeder E.Medicinal plants in China containing pyrrolizidine alkaloids[J]. Pharmazie,2000,55(10):711.

[2] 梁擴(kuò)寰,李紹白，主編.肝小靜脈閉塞病[A]//肝臟病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:11.

[3] Forrest DL,Thompson K,Dorcas VG,et al.Low molecular weight heparin for the prevention of hepatic veno2occlusive disease (VOD) after hematopoietic stem cell transplantation :a prospective phase II study[J]. Bone Marrow Transplant,2003,31(12)：1143-1149.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.092

山東 264400 山東省文登市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 （叢明）山東省文登市人民醫(yī)院查體科（何芳）