張　瑾　付　佳　程　震　劉志紅

病歷摘要

現(xiàn)病史20歲女性患者，因“造血干細胞移植術(shù)后3年余，發(fā)現(xiàn)尿檢異常伴高血壓3年”于 2012年3月入院。

2009年1月患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力、面色蒼白，查血白細胞計數(shù)(WBC)1.3×109/L，血紅蛋白(Hb)50 g/L，血小板(PLT)6×109/L，骨穿示“重型再生障礙性貧血”。予環(huán)孢素A(CsA)、粒細胞刺激因子、促紅細胞生成素等治療無改善，當(dāng)時尿檢陰性，血清肌酐(SCr)正常。2月在外院行“同種全相合干細胞移植術(shù)”，過程順利，術(shù)后潑尼松聯(lián)合CsA治療，CsA谷濃度波動于258.62～430.9 ng/ml，予調(diào)整用量。4月復(fù)查WBC 3.59×109/L，Hb 92 g/L，PLT 52×109/L，尿檢陰性，血生化結(jié)果不詳。

2009年5月出現(xiàn)胸悶、皮膚鞏膜黃染，CT示“胸腔積液、心包積液”，總膽紅素50 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 50 U/L,WBC 2.45×109/L，Hb 86 g/L，PLT 65×109/L，考慮“移植物抗宿主病(GVHD)”，予甲潑尼龍60～80 mg/d靜脈滴注，后續(xù)潑尼松30 mg/d+他克莫司2 mg/d，期間逐漸出現(xiàn)水腫及血壓升高。6月查尿蛋白定量2.42 g/d，改為潑尼松+霉酚酸酯(MMF)0.5 g/d后水腫無緩解，并出現(xiàn)血三系進性行減少，停用MMF，予口服潑尼松50 mg/d，1月后開始每周減量5 mg，血三系緩慢恢復(fù)，但水腫、尿檢無緩解。

2009-08-11首次收住我科，查血壓200/120 mmHg，Hb 76 g/L，WBC 3.2×109/L，PLT 76×109/L，網(wǎng)織紅細胞比例32％，尿蛋白1.06 g/d，尿沉渣陰性，血清白蛋白33.3 g/L，SCr 55.7 μmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)391 U/L，總膽紅素37.1 μmol/L，間接膽紅素31.7 μmol/L。因貧血及血小板減低未行腎活檢術(shù)，予口服潑尼松30 mg/d+雷公藤多苷(TW)60 mg/d及貝那普利、纈沙坦。

2010年2月查尿蛋白定量0.55 g/24h，血清白蛋白38.5 g/L，SCr 94.6 μmol/L，停用激素。4月因尿檢陰性、SCr 135.2 μnol/L，停服TW及貝那普利。5月復(fù)查Hb 71 g/L，SCr 183.9 μmol/L，尿檢基本陰性，停服纈沙坦，再次收住我科，糾正貧血后行腎活檢，診斷為移植物抗宿主病(GVHD)，予TW 60 mg/d治療。出院后SCr逐漸下降至90.2 μmol/L，尿蛋白定量波動在0.4～0.7 g/d。2011年1月因停經(jīng)停用TW，尿蛋白和SCr緩慢升高，同年12月再次加用TW。2012年3月尿蛋白定量1.55 g/d，SCr 112.3 μmol/L，輕度貧血，為明確腎臟病變于2012年3月第三次入院。病程中無不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍。夜尿1次/晚。

入院體檢血壓138/93 mmHg，貧血貌，咽不紅，扁桃體不大，全身未見出血點、淤斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙下肢無水腫。

輔助檢查

尿檢尿蛋白定量1.55 g/d，尿沉渣無紅細胞計數(shù)，RB蛋白、NAG及溶菌酶正常，尿滲量522 mOsm/kg·H2O。

血液Hb 85 g/L，WBC 12.1×109/L，PLT 227×109/L，網(wǎng)織紅細胞比例17％，血清白蛋白34.9 g/L，球蛋白19.7 g/L，血清尿素氮 17.6 mg/dl，SCr 80.4 μmol/L，尿酸275 μmol/L，胱抑素C 1.69 mg/L，總膽紅素6.1 μmol/L,間接膽紅素4.5 μmol/L,轉(zhuǎn)氨酶及LDH正常，總膽固醇5.2 mmol/L，三酰甘油1.09 mmol/L，電解質(zhì)無異常?？崭寡?.68 mmol/L。外周血紅細胞碎片>10枚。

免疫ANA、ds-DNA陰性。IgA 0.418 g/L，IgG、IgM、IgE、抗鏈球菌溶血素“O”、類風(fēng)濕因子正常。C3 0.654 g/L，C4 0.221 g/L。

內(nèi)皮功能循環(huán)內(nèi)皮細胞33個/ml(參考范圍<20個/ml)，血栓調(diào)節(jié)蛋白陽性，血管性血友病因子(vWF)檢測 238.46％(參考范圍<200％)，血管內(nèi)皮細胞黏附因子(VCAM)正常，血清選擇素正常。血管性血友病因子裂解蛋白酶13(ADAMTS13)抗體及ADAMTS13活性正常，補體H因子正常。外周血淋巴細胞亞群CD4 313個/μl，CD8 931個/μl，CD3 1 294個/μl，CD20 216個/μl，Treg 10個/μl。乙肝兩對半陰性。

腎臟B超左112 mm×41 mm×56 mm,右105 mm×35 mm×52 mm，皮質(zhì)回聲正常，皮髓界限清楚。

診療分析青年女性患者，臨床特征如下：(1)因再生障礙性貧血行同胞全相合造血干細胞移植術(shù)；(2)移植術(shù)后3月出現(xiàn)出現(xiàn)皮膚黃染、肝酶升高、膽紅素升高伴腎臟損害，血三系減低，GVHD診斷明確；(3)腎臟損傷表現(xiàn)為水腫、血壓升高、少至中等量蛋白尿，SCr反復(fù)升高。根據(jù)上述特征患者腎臟損傷主要考慮以下幾種類型。

GVHD相關(guān)腎小球腎炎常見膜性腎病、微小病變性腎病、膜增生性腎小球腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化等病理類型[1]，本例患者病程中有水腫、蛋白尿、腎功能損傷，不能排除上述腎小球疾病，需行腎活檢明確病理改變。

鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑腎損害患者曾接受大劑量CsA及他克莫司治療，且CsA濃度一度高達430.9 ng/ml。但該患者術(shù)后剛開始使用鈣調(diào)蛋白抑制劑時SCr正常、尿檢陰性，停用上述藥物10月后才出現(xiàn)SCr升高，發(fā)病時間不支持此類藥物導(dǎo)致的腎損害。

GVHD相關(guān)血管病變該患者加用纈沙坦、貝那普利后蛋白尿減少，但SCr升高94％，停藥后SCr下降，蛋白尿加重(圖1)，需考慮是否存在血管病變所致腎臟缺血。患者GVHD同時有血小板減少，SCr升高，血壓升高，腎臟損傷，首次住院時有間接膽紅素、LDH和網(wǎng)織紅細胞升高，外周血紅細胞碎片陽性等表現(xiàn)，結(jié)合內(nèi)皮功能受損，臨床需考慮存在血栓性微血管病(TMA)。

圖1　

腎活檢病理

首次腎活檢(2010年5月)

光鏡腎小球病變分三類：部分腎小球彌漫系膜溶解，外周袢顯著擴張(圖2A)，擴張的袢腔內(nèi)見紅細胞聚集，節(jié)段基膜斷裂，紅細胞外溢；部分腎小球系膜區(qū)中～重度增寬，毛細血管袢開放尚好；3個腎小球毛細血管袢缺血皺縮狀。PASM-Masson：節(jié)段外周袢分層。片狀腎小管萎縮、基膜增厚，偶見小管炎，管腔內(nèi)見蛋白管型和白細胞管型，間質(zhì)單個核細胞、漿細胞、中性粒細胞浸潤，多處小灶性腎小管上皮細胞渾濁腫脹、等立方空泡和小空泡變性(圖2B)，間質(zhì)纖維化++～+++。小動脈節(jié)段透明變性，管壁增厚、管腔狹窄(圖2C)。

免疫熒光IgM+，2/6腎小球呈顆粒狀節(jié)段分布于毛細血管袢，C3++，呈顆粒狀節(jié)段分布于毛細血管袢， IgG、IgA、C1q陰性。

電鏡腎小球基膜廣泛內(nèi)皮下疏松、區(qū)域增寬(圖2D)，其中見插入的系膜基質(zhì)、無定形物質(zhì)、直徑21～43 nm的絲狀結(jié)構(gòu)及細胞碎屑。腎小球基膜上、內(nèi)皮下及系膜區(qū)未見電子沉積致密物沉積。

圖2　A.腎小球彌漫系膜溶解，外周袢顯著擴張(↑)(PAS，×400)；B.腎小管上皮細胞濁腫、等立方空泡和小空泡變性(↑)(Masson三色，×400)；C.小動脈節(jié)段透明變性、管腔狹窄(↑)(PAS，×400)；D.廣泛腎小球基膜內(nèi)皮下疏松、區(qū)域增寬(↑)(EM)

重復(fù)腎活檢病理如下(2012年3月)

光鏡28個腎小球中11個球性廢棄。余正切腎小球體積增大，腎小球系膜區(qū)中～重度增寬，系膜細胞增生，基質(zhì)增多，部分外周袢融合、擴張(圖3A、B)，擴張的袢腔內(nèi)見泡沫細胞， PASM-Masson：節(jié)段外周袢分層。腎小管間質(zhì)慢性病變中度，灶性腎小管萎縮、基膜增厚，間質(zhì)增寬、纖維化++。多處小動脈內(nèi)膜增厚，部分致管腔狹窄，內(nèi)膜剝脫，節(jié)段透明變性(圖3C)，小葉間動脈內(nèi)膜增厚(圖3D)。

免疫熒光IgA++，呈顆粒狀彌漫分布于血管袢，IgM++、C3++:節(jié)段袢滲出樣著色。Fibrin：1個腎小球節(jié)段血管袢陽性。C4d陰性。

圖3　A：正切腎小球體積增大，節(jié)段腎小球系膜區(qū)中～重度增寬，外周袢融合、擴張(PAS，×400)；B:腎小球絲球體呈缺血皺縮狀，囊壁增厚、分層，囊周纖維化(PAS，×400)；C：小動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄，節(jié)段透明變性(↑)(PAS，×200)；D：小葉間動脈彈力層增厚、分層(↑)(PAS，×200)

電鏡觀察的腎組織未見腎小球。

小結(jié)：首次腎活檢病理光鏡見腎小球彌漫系膜溶解、腎小球缺血皺縮、小動脈透明變性，電鏡可見腎小球基膜內(nèi)皮下疏松、區(qū)域明顯增厚。重復(fù)腎活檢與第1次切片相比溶解的系膜區(qū)出現(xiàn)系膜細胞增殖，基質(zhì)增多，表現(xiàn)為中～重度系膜增生，節(jié)段外周袢分層，球性廢棄比例增加，腎小管間質(zhì)病變中度。第1次病理示TMA樣病變，第2次病理呈現(xiàn)修復(fù)期改變。

最后診斷(1)同胞全相合造血干細胞移植術(shù)后；(2)慢性移植物抗宿主病(累及皮膚、腎臟、肝臟)；(3)移植物抗宿主病相關(guān)血栓性微血管病。

隨訪情況再次活檢明確診斷后予TW 60 mg/d等治療。2012年8月復(fù)查尿蛋白降至0.55 g/d，SCr恢復(fù)正常，因停經(jīng)3月，停用TW，換用MMF 0.75 g/d，2012年12月因腹瀉停用MMF。2013年10月復(fù)診，查尿蛋白1.34 g/d，無血尿，血脂、肝腎功能正常，血紅蛋白 94 g/L，加用潑尼松20 mg/d以及TW60 mg/d。2014年6月尿蛋白0.63 g/d，SCr 99.9 μmol/L。

討　　論

異基因造血干細胞移植(Allo-HSCT)已成為血液系統(tǒng)疾病的重要治療手段，HSCT相關(guān)的腎病發(fā)病率約為 2.4％[2]。HSCT術(shù)后慢性腎臟病主要有：(1)免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎，如膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、系膜增生性腎小球腎炎等；(2)無免疫復(fù)合物形成的腎小球疾病，如微小病變性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化等；(3)TMA[3]；(4)腎小管間質(zhì)病變。干細胞移植術(shù)后TMA的發(fā)生率較低，多為病例報告，其致病機制的研究更是鮮有報道。

TMA是一類由不同原因?qū)е挛⒀苎ㄐ纬?，以血小板減少、微血管病性溶血和臟器功能障礙為特征的臨床病理綜合征[4]。TMA與感染、藥物、自身免疫性疾病、遺傳性因素、腫瘤、造血干細胞移植等因素相關(guān)。

本例干細胞移植術(shù)后出現(xiàn)TMA，應(yīng)考慮以下可能原因。(1) 感染：TMA可繼發(fā)于大腸埃希菌、志賀痢疾桿菌、傷寒桿菌、腺病毒等感染。干細胞移植后，曲霉菌、巨細胞病毒等特殊感染也可導(dǎo)致TMA。該患者在出現(xiàn)水腫、蛋白尿前無明顯腹痛、腹瀉，咳嗽、咳痰等感染跡象，不支持感染導(dǎo)致TMA。(2)藥物：鈣調(diào)蛋白抑制劑可誘發(fā)TMA病變，該患者腎臟病理可見腎小管上皮細胞等立方空泡變性，需考慮鈣調(diào)蛋白抑制劑導(dǎo)致TMA可能。但鈣調(diào)蛋白抑制劑所致TMA改變主要集中在腎間質(zhì)血管，而該患者TMA以腎小球毛細血管病變?yōu)橹?，停止藥物治療后患者病情仍持續(xù)進展，因此，本例患者TMA并不符合單純藥物所致TMA。(3) GVHD：該患者干細胞移植術(shù)后3月出現(xiàn)出現(xiàn)GVHD，同時出現(xiàn)腎臟損害，兩次腎活檢均為TMA。不同于經(jīng)典TMA病變，其對于激素、雷公藤等抗GVHD藥物有一定療效，因此考慮該患者腎臟病變繼發(fā)于GVHD。

干細胞移植后TMA通常出現(xiàn)于術(shù)后6～12月，常表現(xiàn)為腎臟損傷，嚴重的病例表現(xiàn)類似溶血尿毒綜合征(HUS)/血栓性血小板減少性紫癜(TTP)[5]，是造血干細胞移植后嚴重并發(fā)癥之一，稱為移植相關(guān)血栓性微血管病(TA-TMA)。文獻報道中TA-TMA發(fā)病率0.5％～76％不等，病死率60％～90％[6]。George等[7]歸納了35篇文獻中5 423例接受干細胞移植的患者，其中447例(8.2％)術(shù)后出現(xiàn)TMA。國內(nèi)關(guān)于TA-TMA的報道較少，羅成偉等[8]報道了接受清髓性異基因造血干細胞移植的149 例患者，有41例患者術(shù)后出現(xiàn)腎臟損傷，包括4例TMA患者，而在死亡患者中，TMA患者占12％，說明TMA是接受干細胞移植后出現(xiàn)腎臟損傷患者主要的死亡原因之一。

TA-TMA可參照兩個診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)血液、骨髓移植臨床試驗網(wǎng)絡(luò)毒性委員會(BMT-CTN)標(biāo)準(zhǔn)為：外周血紅細胞碎片>2個/HP； LDH升高；無法解釋的腎功能異?；蛑袠猩窠?jīng)異常；直接、間接Coombs’試驗陰性[6]。(2)國際工作小組(IWG)標(biāo)準(zhǔn)：外周血破碎紅細胞>4％；新出現(xiàn)的PLT持續(xù)進行性減少(計數(shù)<50×109/L或減少≥50％)；LDH突然持續(xù)升高；Hb下降或者需要輸血量增加；血清結(jié)合珠蛋白減少[9]。

本例患者干細胞術(shù)后出現(xiàn)急性GVHD，后逐漸出現(xiàn)蛋白尿、SCr升高等臨床表現(xiàn)，同時伴有血小板減少、溶血性貧血(血紅蛋白水平下降，LDH升高，外周血紅細胞碎片升高)，根據(jù)上述兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例患者臨床符合TA-TMA。而首次腎活檢病理可見光鏡可見腎小球彌漫系膜溶解、腎小球缺血皺縮、小動脈透明變性，電鏡可見腎小球基膜內(nèi)皮下疏松、區(qū)域明顯增厚，血管病變明顯，亦支持TMA診斷；第二次腎活檢病理見溶解的系膜區(qū)出現(xiàn)系膜細胞增殖，基質(zhì)增多，表現(xiàn)為中～重度系膜增生，節(jié)段外周袢分層，球性廢棄比例增加，腎小管間質(zhì)病變中度，呈現(xiàn)修復(fù)期改變，通過病理進一步證實TMA診斷。

TA-TMA更常見于異體干細胞移植術(shù)后[10]。與TTP不同，TA-TMA的患者血漿中vWF裂解酶活性(ADAMTS13)正常，提示ADAMTS13缺乏并不是TA-TMA主要發(fā)病機制。血漿置換治療效果較差，與其他病理類型的干細胞移植術(shù)后腎臟病相比，預(yù)后較差[11]。而對于TA-TMA的發(fā)病機制，至今仍未完全清楚。目前普遍認為內(nèi)皮細胞損傷是TA-TMA發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。T細胞被認為是干細胞移植術(shù)后出現(xiàn)移植物抗宿主病主要因素，因此TMA病變中血管內(nèi)皮細胞損傷是由于供者T細胞產(chǎn)生的細胞毒素造成的[12]。Laskin等[13]發(fā)現(xiàn)在干細胞移植術(shù)后出現(xiàn)TMA患者腎小動脈中有75％C4d染色陽性，而在未出現(xiàn)TMA的對照組中C4d陽性患者僅8％，說明干細胞移植受者局部補體沉積可能會繼發(fā)小血管損傷。Jodele等[14]報道在干細胞移植術(shù)后出現(xiàn)TMA的患者中發(fā)現(xiàn)補體H因子相關(guān)基因3和1缺失，同時血清中出現(xiàn)抗補體H因子自身抗體，而在未出現(xiàn)TMA的干細胞移植后患者沒有此現(xiàn)象，這說明補體旁路途徑調(diào)節(jié)異常亦可能是TA-TMA發(fā)病機制之一。

臨床醫(yī)師對TA-TMA診斷經(jīng)驗較少，對疾病認識不夠，易出現(xiàn)漏、誤診。本例患者首次腎活檢病理光鏡見腎小球彌漫系膜溶解、缺血皺縮、小動脈透明變性，電鏡示廣泛腎小球基膜內(nèi)皮下疏松、區(qū)域明顯增寬，已提示內(nèi)皮病變明顯，首次住院未明確診斷TMA。這提醒我們，在干細胞移植術(shù)后出現(xiàn)腎臟損害時，除常見GVHD相關(guān)腎小球疾病以外，我們還需考慮TA-TMA可能，應(yīng)行血紅蛋白、血小板、網(wǎng)紅、LDH、內(nèi)皮細胞功能等檢查，觀察腎臟病理時，需關(guān)注內(nèi)皮病變情況，結(jié)合臨床與病理綜合判斷作出診斷。

小結(jié)：本例青年女性患者，因重度再障行同胞全相合干細胞移植術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少、水腫、蛋白尿、腎功能損害，兩次腎活檢均顯示TMA樣改變?？紤]該患者符合GVHD相關(guān)TMA。TMA是干細胞移植術(shù)后的重要并發(fā)癥，與接受移植患者的預(yù)后直接相關(guān)，其臨床特征與實驗室改變雖與經(jīng)典HUS/TTP相似，但是發(fā)病機制及預(yù)后顯著不同。臨床中遇到類似患者要考慮此疾病的可能，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，結(jié)合腎臟病理作出正確診斷，以免漏診。

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