許圣淳　劉正釗　章海濤　陳櫻花　陳惠萍　劉志紅　胡偉新

嗎替麥考酚酯(MMF)已普遍應用于狼瘡性腎炎(LN)的臨床治療。隨機對照研究和大規(guī)模多中心臨床試驗結果表明，MMF治療彌漫增生性LN的誘導療效不劣于靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法，部分研究報道MMF誘導治療LN的緩解率高于CTX[1,2]。MMF治療LN研究結果不一的重要原因與研究對象的病理分型不統(tǒng)一有關，包括Ⅲ型、Ⅳ型LN，伴或不伴V型病變。即使研究對象為Ⅳ型LN，病變的性質也不均一，是否有新月體或袢壞死形成，是否伴膜性病變均會影響免疫抑制治療的臨床療效及腎臟遠期預后。

新月體是LN最嚴重的病理形態(tài)，臨床病理及預后研究表明，新月體型LN腎功能損害程度顯著高于非新月體型LN，且誘導緩解率低，腎臟預后較差[3]。對于該病理類型，選擇最佳誘導方案對改善腎臟預后至關重要，而目前關于這方面的研究報道較少。我們既往回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對于不伴新月體或袢壞死的單純Ⅳ型LN，靜脈CTX和MMF誘導均可達到較高的完全緩解率[4]，而以彌漫節(jié)段性病變(如新月體或袢壞死)為主的LN，CTX治療的反應性明顯降低，而MMF治療可明顯提高該類型的緩解率。因此，MMF對有新月體或壞死性病變的Ⅳ型LN可能較CTX療法更具有優(yōu)越性。

本文選擇有新月體的Ⅳ型LN為研究對象，比較MMF與CTX對該病理類型誘導治療的效果。

對象和方法

研究對象選擇2000年1月至2009年6月于南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科住院，并符合以下標準者：(1)年齡性別不限；(2)符合1997年美國風濕病協(xié)會(ACR)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的診斷標準[5]；(3)根據(jù)1982年世界衛(wèi)生組織(WHO)病理分型標準[6]，腎病理符合Ⅳ型LN，且細胞性和(或)細胞纖維性比例≥15％；(4)24h蛋白尿定量 ≥1.0 g/d；(5)接受間斷靜脈CTX沖擊療法(IV-CTX)或MMF誘導治療≥6月。

排除標準包括：(1)住院前半年內(nèi)已接受正規(guī)免疫抑制劑治療，包括CTX、MMF、環(huán)孢素A、他克莫司等，或住院前兩月內(nèi)潑尼松≥50 mg/d療程超過3周，或住院前3月內(nèi)接受人免疫球蛋白、腎臟替代或血漿置換、免疫吸附治療；(2)腎臟慢性化指數(shù)(CI)>4分，(3)腎組織病理合并間質血管病變，包括非炎癥壞死性血管病變、血栓性微血管病(TMA)；(5)病理合并膜性病變；(6)合并活動性感染。

治療按接受的誘導治療方案分為MMF組和IV-CTX組。兩組均先予甲基潑尼松龍沖擊治療(0.5 g/d ×3d)，后續(xù)口服潑尼松0.6～0.8 mg/(kg·d)，一月后逐漸減量直至10 mg/d維持。

MMF組給予MMF 1.5～2.0 g/d，分兩次口服，治療6月臨床獲得緩解后減量至0.75～1.0 g/d維持。

IV-CTX組采用間斷靜脈CTX沖擊療法，每次劑量為0.5～1.0 g/(m2·體表面積)，每月一次，連續(xù)6月。獲得緩解后改硫唑嘌呤(AZA)2 mg/(kg·d)或MMF(0.75～1.0 g/d)維持。

腎組織病理腎組織標本光鏡采用石蠟包埋腎組織，行HE、PAS、PASM-Masson及Masson三色染色，計數(shù)新月體比例，包括細胞性、細胞纖維性及纖維性新月體，袢壞死、白金耳、透明栓，節(jié)段及球性硬化比例，是否合并血管病變。對腎組織活動性指數(shù)AI和CI進行半定量評分[7]。

臨床資料和實驗室檢查記錄腎活檢時臨床資料，包括性別、年齡、SLE及LN病程、是否合并高血壓、少尿等，評分SLE疾病活動性指數(shù)(SLE-DAI)[8]。實驗室檢查包括：24h尿蛋白定量、尿沉渣紅細胞計數(shù)、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)，抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體、補體C3、C4、全血細胞計數(shù)等。

療效定義腎臟完全緩解(CR)：尿蛋白定量<0.4 g/24h，無活動性尿沉渣，血清白蛋白≥35 g/L，SCr正常。腎臟部分緩解(PR)：尿蛋白定量下降至基礎值50％以下，且<3 g/24h，且血清白蛋白≥30 g/L，SCr正?；蛏仙怀^基礎值15％?？偩徑饴?CR+PR。無效(NR)：未達到CR和PR。

統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)(四分位數(shù))表示，計數(shù)資料以構成比表示。兩組間計量資料的比較采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為統(tǒng)計學差異顯著。

結　　果

病例資料符合條件的患者共80例，其中39例接受MMF誘導治療(MMF組)，41例接受IV-CTX誘導治療(IV-CTX組)。兩組患者的基線臨床和病理指標均無顯著差異(表1、2)。MMF組和IV-CTX組分別有53.8％和53.7％存在大量蛋白尿(≥3.5 g/24h)，合并急性腎損傷(AKI)分別為33.3％和36.6％。

誘導治療療效MMF組3月(84.6％vs58.7％,P=0.01)和6月的總緩解率(92.3％vs73.1％,P=0.024)均顯著高于IV-CTX組，其中CR率MMF組也高于IV-CTX組(3月：23.1％vs9.8％,P=0.106；6月：48.7％vs34.1％,P=0.186)，但均無統(tǒng)計學差異(圖1)。

表1　兩組患者臨床資料

表2　兩組患者腎組織改變特征

圖1　MMF和IV-CTX治療IV伴新月體LN的誘導療效

將患者根據(jù)新月體比例分為<50％和≥50％兩組。新月體比例<50％(n=61，MMF組30例，IV-CTX組31例)患者中MMF治療6月的總緩解率顯著高于IV-CTX組(96.7％vs74.2％,P=0.026)，其中CR率分別為46.7％和35.5％(P=0.375)。新月體比例≥50％患者中(n=19，MMF組9例，IV-CTX組10例)，MMF和IV-CTX兩組總緩解率無差異(77.8％vs60％,P=0.628)(表3)。

免疫指標MMF組誘導6月血清補體C3恢復正常的比例顯著高于IV-CTX組(64.1％vs35.9％,P=0.013)。兩組ds-DNA轉陰率和補體C4恢復正常比例均無顯著差異(表4)。

表3　MMF和IV-CTX對不同新月體比例Ⅳ型LN的6月誘導治療的效果

表4　兩組患者血清免疫指標改善情況

不良反應兩組不良反應總發(fā)生率為43.6％ 和48.8％(P=0.642)，其中MMF組血白細胞減低發(fā)生率低于IV-CTX組(5.1％vs19.5％,P=0.052)。MMF組和IV-CTX組惡心嘔吐(10.3％vs12.2％)、肺部感染(5.1％vs2.4％)、帶狀皰疹(5.1％vs2.4％)、肝臟損害(2.6％vs4.9％)、脫發(fā)(10.3％vs7.3％)、腹瀉(2.6％vs4.9％)發(fā)生率均無顯著差異。

討　　論

LN發(fā)病機制復雜、病理類型多樣，其中Ⅳ型LN組織學改變最為混雜，可表現(xiàn)為單純彌漫內(nèi)皮系膜增生性病變，可伴新月體、袢壞死等。近年來，新月體型LN(新月體比例≥50％)或伴新月體形成(≥10％)LN的臨床病理以及預后也逐步得到關注。我們的研究發(fā)現(xiàn)，半數(shù)Ⅳ型LN患者伴新月體形成，有新月體的Ⅳ型LN較無新月體的患者表現(xiàn)為更嚴重的蛋白尿、低蛋白血癥和腎功能不全[9]，因此，新月體形成是Ⅳ型LN患者腎臟預后不佳的獨立危險因素[10]。有學者稱之為Ⅳ+Ⅲ型LN，腎臟預后較單純Ⅳ型LN差。Oudah等[11]報道35例伴新月體形成(≥20％)的LN,其中73.3％合并腎功能不全，53.8％合并腎病范圍蛋白尿，平均隨訪26月時16.7％進入維持性血液透析。因此有新月體形成的Ⅳ型LN腎臟損害更加嚴重，需要有效的免疫抑制治療。

Yu等[3]研究報道33例新月體型LN和119例非新月體型LN，>90％患者予IV-CTX沖擊治療，新月體型的治療CR率顯著低于非新月體型LN，提示CTX對有新月體的LN治療療效差。我們的一項回顧性研究也發(fā)現(xiàn)[4]，對于無新月體或袢壞死的單純彌漫內(nèi)皮系膜增生性Ⅳ-G型LN，傳統(tǒng)IV-CTX沖擊療法和MMF的誘導緩解率相似，治療6月的CR率均高達50％。而對于有彌漫新月體或袢壞死的Ⅳ-S型LN，CTX的誘導療效顯著降低，6月的CR率僅為16.7％，MMF治療可提高Ⅳ-S型的誘導緩解率。提示伴新月體形成的Ⅳ型LN，MMF誘導治療的療效可能優(yōu)于IV-CTX。

本研究選擇在彌漫內(nèi)皮系膜增生基礎上、伴新月體形成(≥15％)的Ⅳ型LN為研究對象，并排除了膜性病變、間質血管病變?nèi)鏣MA等影響療效及預后的病理改變，探討MMF治療是否能提高伴有新月體形成Ⅳ型LN的療效，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)IV-CTX組比較，MMF組顯著提高了誘導緩解率。MMF治療組從治療3月開始總緩解率即顯著高于IV-CTX組。表明對有新月體形成(≥15％)的Ⅳ型LN，臨床可首選MMF誘導治療方案以獲得更高的緩解率，從而提高遠期腎臟存活率。對新月體不同比例亞組進行分析發(fā)現(xiàn)，新月體比例<50％的病例，MMF治療緩解率顯著高于IV-CTX。對新月體比例≥50％的患者(即新月體型LN)，MMF組總緩解率和CR率也均高于IV-CTX組，表明不同比例新月體形成的Ⅳ型LN，MMF治療均能獲得較高的緩解率。既往有研究比較了MMF和CTX治療新月體型LN(新月體比例≥50％)的誘導療效[12]，發(fā)現(xiàn)MMF和CTX誘導6月緩解率相似(23.1％vs21.7％)，但緩解率均低于本文結果。分析原因可能與研究對象及病情輕重不同有關。本研究的病例排除了既往應用免疫抑制劑治療、腎組織慢性病變重、合并V型、Ⅳ-S型、病情重且需要血液凈化治療及合并腎間質血管病變的患者，故本文病例病程短(3月)，病理類型相對單一，CI指數(shù)低(CI<1.5)，因而治療緩解率較高。

MMF獨特的作用機制及新月體發(fā)病機制的研究可作為MMF改善新月體病變的理論依據(jù)。新月體形成是一種最嚴重的腎小球損傷形式，通常發(fā)生于腎小球毛細血管炎癥、毛細血管袢完整性破壞，進而導致巨噬細胞、T細胞和血漿蛋白浸潤至包囊及壁層上皮細胞增殖[13]。LN動物模型以及LN患者的研究均表明，細胞間黏附分子1(ICAM-1)和血管細胞黏附分子1(VCAM-1)在新月體的發(fā)生中起到重要的作用[14,15]。腎小球尤其是毛細血管內(nèi)皮ICAM-1和VCAM-1表達顯著增加，促進了白細胞在內(nèi)皮表面的聚集及內(nèi)皮下遷移。針對ICAM-1的特異性抗體和通過建立ICAM-1基因敲除模型，可顯著改善LN模型鼠血管炎病變、抑制新月體形成[14]。MMF主要通過抑制鳥嘌呤從頭合成途徑的限速酶-次黃嘌呤核苷酸脫氫酶(IMPDH),進而高度選擇性地抑制T和B淋巴細胞增殖[16]。另外，因鳥嘌呤合成受到抑制，MMF可抑制黏附分子的糖基化和減低其表達水平。體內(nèi)外試驗表明，MMF可以通過減少炎細胞或血管內(nèi)皮細胞黏附分子的表達，而起到抑制炎細胞黏附和內(nèi)皮浸潤的作用[15,17,18]。鑒于MMF獨特的抑制血管內(nèi)皮炎癥反應的機制，可以推斷MMF可以針對性改善LN的血管炎樣病變。

早期個案報道發(fā)現(xiàn)，部分CTX治療抵抗的LN，給予MMF治療后可達到緩解[19-23]。部分RCT研究發(fā)現(xiàn)MMF較CTX增加誘導緩解率[24]，但大規(guī)模多中心Aspreva狼瘡治療研究(ALMS)表明[1]，與CTX相比，MMF誘導治療LN并未提高誘導緩解率( 56.2％vs53.0％，P=0.58)。但該項研究入組對象的病理類型混雜多樣，包括Ⅲ型、Ⅳ型伴/不伴膜性病變。不同病變提示不同的發(fā)病機制，MMF能否特異性地改善特殊病變類型LN，如新月體病變是臨床研究要闡述的問題。本文選擇在彌漫增生性病變?yōu)楸尘暗幕A上，合并新月體形成(≥15％)的LN為研究對象，并排除間質血管病變、膜性病變等常見且明確的影響LN預后的病理形態(tài)患者，以確保病理類型相對單一，發(fā)現(xiàn)MMF治療該病理類型可以提高傳統(tǒng)CTX方案的誘導療效。但本研究為單中心回顧性分析，且樣本量較小。MMF和CTX治療伴新月體形成或新月體性LN的療效比較，需前瞻性、大樣本RCT研究加以驗證。

基于發(fā)病機制的研究、腎病理分型規(guī)范化及隨機對照研究的循證醫(yī)學證據(jù)，LN患者治療方案的選擇將會更加個體化，以達到更加快速、充分地誘導臨床緩解、消除腎臟病理改變。

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