黃湘華　王慶文　胡偉新　陳文萃　張　瑾　劉正釗　龔德華　任　強(qiáng)　周敏林　章海濤　劉志紅

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種可累及多個(gè)系統(tǒng)和器官的自身免疫性疾病，好發(fā)于育齡期女性，患者10年生存率約70％[1]。腎臟是SLE最主要的受累器官，80％～90％的SLE患者合并狼瘡性腎炎(LN)。LN也是我國最常見的繼發(fā)性腎小球腎炎，其病理分型中重型LN的比例較高。根據(jù)我們對1 352例LN病理分型的研究發(fā)現(xiàn)，重型LN包括Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ和Ⅲ+Ⅴ型[2]，比例高達(dá)80.8％[3]。雖然大部分重型LN對常規(guī)免疫抑制療法有效，但仍有部分患者治療不能獲得緩解，部分患者反復(fù)復(fù)發(fā)。

自體外周血造血干細(xì)胞移植(ASCT)是難治性自身免疫性疾病的有效治療方法。目前國外文獻(xiàn)報(bào)道ASCT治療難治復(fù)發(fā)性SLE的例數(shù)已達(dá)數(shù)百例[4]。 ASCT治療通過大劑量化療或結(jié)合放療清除體內(nèi)異常的免疫細(xì)胞，繼而回輸自體外周血造血干細(xì)胞，重建患者的免疫和造血功能[5]。文獻(xiàn)報(bào)道ASCT治療SLE可成功地實(shí)現(xiàn)自身免疫記憶的清除、重建干細(xì)胞水平的免疫耐受系統(tǒng)，使SLE得到長期緩解[6]。從文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果看，ASCT治療SLE有較高的血液學(xué)緩解率，受累器官功能也能得到逆轉(zhuǎn)，5年無進(jìn)展生存期可達(dá)60％。這些研究中僅部分病例合并LN，有關(guān)ASCT對重型LN的總體療效及安全性如何，目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。本文總結(jié)了使用ASCT治療20例重型LN的臨床研究結(jié)果。

對象和方法

研究對象2011年7月至2014年1月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科收治的行ASCT治療的重型LN 20例。所有病例均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)移植前所有患者均行腎活檢，根據(jù)2003年國際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)(ISN/RPS)分型[8]，證實(shí)為重型LN；(3)既往接受過至少一種免疫抑制劑治療半年以上未獲得緩解，或復(fù)發(fā)2次以上，免疫學(xué)指標(biāo)持續(xù)活動(dòng)；(4)有完整的臨床及隨訪資料；(5)估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)≥30 ml/(min·1.73m2)；(6)無活動(dòng)性感染；(7)無嚴(yán)重心肺功能障礙；(8)患者及家屬簽署知情同意書，愿意接受移植。

臨床資料臨床資料的收集包括起病時(shí)間、病程、既往使用的治療方案、復(fù)發(fā)次數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、腎外受累器官、狼瘡活動(dòng)指數(shù)(SLE-DAI)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要包括血常規(guī)、血生化、抗核抗體(ANA)、抗ds-DNA抗體、補(bǔ)體C3/C4、抗心磷脂抗體(ACL)、淋巴細(xì)胞亞群、24h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等。腎臟病理指標(biāo)主要有病理類型、活動(dòng)指數(shù)(AI)和慢性指數(shù)(CI)評分。

干細(xì)胞動(dòng)員及采集使用環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)動(dòng)員， CTX3～4 g/m2靜脈滴注，分兩天使用；G-CSF用量為5～10 μg/(kg·d)，在CTX使用后第4天開始，待白細(xì)胞回升至>4×109/L時(shí)檢測CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)，當(dāng)CD34+細(xì)胞數(shù)>15個(gè)/μl時(shí)開始采集，使用費(fèi)森尤斯血細(xì)胞分離機(jī)采集外周血干細(xì)胞，每次采集處理血容量11～14L，采集目標(biāo)值為單個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)>2×108/kg，CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)>2×106/kg。采集后干細(xì)胞與細(xì)胞凍存液(配比為生理鹽水：10％二甲基亞砜：20％人血白蛋白=3∶ 1∶ 1)按等比例混合后分裝成60 ml/袋，液氮凍存?zhèn)溆谩?/p>

預(yù)處理及干細(xì)胞回輸標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理方案為CTX每天30～40 mg/kg靜脈滴注，連續(xù)4 d(干細(xì)胞回輸前2～5 d)，抗胸腺球蛋白多克隆抗體(ATG)每天2.5 mg/kg靜脈滴注，連續(xù)3 d(干細(xì)胞回輸前2～4 d)，同時(shí)堿化和水化尿液，保護(hù)肝腎功能。將凍存的干細(xì)胞在37～40 ℃ 水浴箱內(nèi)快速解凍、復(fù)蘇，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管快速回輸?；剌敽蟮?天開始使用G-CSF刺激造血。期間根據(jù)患者病情予輸血及預(yù)防性使用抗生素治療。

隨訪及療效評價(jià)患者移植后3月內(nèi)每月隨訪一次，后續(xù)每3月隨訪一次。隨訪檢查的主要指標(biāo)包括尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血常規(guī)、血生化、ANA、抗ds-DNA抗體、補(bǔ)體C3/C4等。療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)及無效(NR)。CR指尿蛋白定量<0.4 g/24 h，未出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣(>5個(gè)紅細(xì)胞/HP，無感染的情況下>5個(gè)白細(xì)胞/HP，或僅有紅細(xì)胞/白細(xì)胞管型)，血清白蛋白≥35 g/L，血清肌酐(SCr)正常；PR指尿蛋白比基礎(chǔ)值下降>50％，血清白蛋白≥30 g/L，血清肌酐(SCr)正常；未緩解指未達(dá)到CR或PR的患者?？偩徑饴识x為CR和PR之和。復(fù)發(fā)是指已經(jīng)獲得CR或PR的患者，24h尿蛋白定量增加≥1.0g伴或不伴尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加?；颊卟涣挤磻?yīng)分級(jí)采用美國國家癌癥研究所的常用不良事件術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)3.0版(CTCAE v3.0)[9]。

結(jié)　　果

患者基線特征患者行ASCT治療前的基礎(chǔ)臨床特征見表1，其中反復(fù)復(fù)發(fā)患者16例，4例患者為治療半年以上未緩解。起病時(shí)患者均有不同程度的腎外受累，其中貧血13例，血小板減少9例，皮疹8例，關(guān)節(jié)痛6例，狼瘡腦病2例?；颊咭浦睬癓N中位病程為45.5月(24.5～71月)，中位復(fù)發(fā)次數(shù)為1次，有3例患者復(fù)發(fā)3次。SLE-DAI評分平均14.7±4.28分。3例患者移植前合并腎功能不全。移植前誘導(dǎo)治療方案中有13例患者使用多靶點(diǎn)(他克莫司/環(huán)孢素A+霉酚酸酯+潑尼松)治療，7例患者使用CTX誘導(dǎo)治療。

干細(xì)胞采集情況所有患者均采集成功，采集的CD34+細(xì)胞數(shù)量平均為(7.5±4.12) ×106/kg。采集過程中16例(80％)患者輸注了輻照血小板或紅細(xì)胞，紅細(xì)胞平均輸注量為(3.1±3.4)U，血小板平均輸注為(1.2±1.1)治療量。采集過程中的主要并發(fā)癥為發(fā)熱(55％)，其他常見并發(fā)癥有胃腸道反應(yīng)(20％)、低鉀血癥(45％)、低鈣血癥(15％)、頭痛和骨痛(15％)及皮疹(10％)，這些反應(yīng)多與CTX或G-CSF使用相關(guān)。

表1　20例患者自體外周血造血干細(xì)胞移植治療前的基線特征

移植情況所有患者均移植成功，造血重建順利。CTX使用的平均總劑量為(8.1±2.3)g，其中4例患者使用劑量為30 mg/(kg·d)，16例使用劑量為40 mg/(kg·d)。ATG用量均為2.5 mg/(kg·d)，平均總劑量為(418.8±81.9)mg?；颊咧形涣Ｈ逼跒? d(5.25～7 d)，粒細(xì)胞植入中位時(shí)間為8 d(7～10 d)，血小板植入時(shí)間的中位時(shí)間也為8 d(6～10 d)?？股厥褂玫闹形惶鞌?shù)為11 d(9～12 d)。移植過程患者平均輻照紅細(xì)胞輸注量為(2.0±2.1)U，平均輻照血小板輸注量為(1.8±2.2)治療量。

患者移植期間的主要并發(fā)癥見表2。發(fā)熱是移植過程中最主要的并發(fā)癥，使用ATG過程中，100％患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，與使用大劑量ATG相關(guān)。粒缺期發(fā)熱的患者比例為55％，但未發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)陽性患者。其他常見并發(fā)癥主要為消化道反應(yīng)，包括惡心嘔吐(65％)、黏膜炎(65％)和腹瀉(55％)等。骨痛與皮疹也是移植期間的常見并發(fā)癥。其他少見的并發(fā)癥有肝酶升高及急性腎損傷，10％患者出現(xiàn)心律失常。大部分不良反應(yīng)均為1～2級(jí)，3級(jí)的反應(yīng)主要是發(fā)熱和腹瀉，未出現(xiàn)4～5級(jí)的不良反應(yīng)。

表2　20例患者自體外周血造血干細(xì)胞移植過程相關(guān)并發(fā)癥

療效分析中位隨訪時(shí)間21月(6～36月)。20例患者中2例分別于ASCT后3月和5月死于嚴(yán)重感染。其余18例患者有CR 14例，PR 3例，NR 1例，總體緩解率為85％，其中CR率為70％。從不同隨訪時(shí)間點(diǎn)看，移植后6月的緩解率為55％(11/20)，其中完全緩解35％(7/20)；移植后12月緩解率為88.9％(16/18)，完全緩解為66.7％(12/18)；移植后24月的緩解率為72.7％(8/11)，完全緩解為63.6％(7/11)。隨著移植時(shí)間的延長，患者的平均尿蛋白水平較移植前均有明顯下降(圖1A)，患者白蛋白也有明顯的升高，所有患者移植后白蛋白均恢復(fù)正常(圖1B)。從免疫學(xué)指標(biāo)看，ANA滴度在移植近期下降明顯，后續(xù)波動(dòng)較大(圖1C)，其中有5例患者ANA轉(zhuǎn)陰，4例患者ANA較移植前有所下降，其他患者無變化或較前升高。18例患者抗ds-DNA抗體均轉(zhuǎn)陰。補(bǔ)體C3及C4移植后恢復(fù)較快，且大部分患者穩(wěn)定在正常水平(圖1D、E)。有12例患者補(bǔ)體C3恢復(fù)正常，6例患者較前升高；有17例患者補(bǔ)體C4恢復(fù)正常，1例患者較前升高?；颊咭浦埠骃LE-DAI評分也較移植前有明顯下降(圖1F)，有7例患者SLE-DAI評分為0分。隨著移植后時(shí)間的延長，緩解率逐月增高(圖2A)?；颊?2月的腎臟緩解率為88.9％，腎臟的中位緩解時(shí)間為5月?；颊?2月的腎臟完全緩解率為72.2％，腎臟的中位完全緩解時(shí)間為7月(圖2B)。

圖1　20例患者自體外周血造血干細(xì)胞移植治療前后主要臨床指標(biāo)變化(各時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)以均數(shù)統(tǒng)計(jì))

圖2　患者的腎臟緩解曲線(A)及完全緩解曲線(B)

預(yù)后及隨訪并發(fā)癥患者中位隨訪時(shí)間為21月(6～36月)。隨訪期間共有2例患者死亡。1例為術(shù)后3月，死于肺部感染，一例為術(shù)后5月因膿毒癥死亡。隨訪期間的并發(fā)癥較少，帶狀皰疹感染、白細(xì)胞減少和純紅細(xì)胞再生障礙性貧血各1例，經(jīng)對癥治療后均恢復(fù)。1例患者術(shù)前SCr為182.1 μmol/L，術(shù)后腎臟未緩解，SCr緩慢升高。在ASCT治療后12月開始腹膜透析治療，其余患者腎功能均正常。2例(11.1％)患者分別在ASCT治療后15月和27月腎病復(fù)發(fā)，患者尿蛋白由正常增至1 g/24h以上，分別予雷公藤多苷及他克莫司治療后獲得緩解?；颊?年的總體生存率為90％，估算的3年無復(fù)發(fā)生存率為66％，復(fù)發(fā)率為11.1％。移植后1年統(tǒng)計(jì)有9例患者停用免疫抑制劑，其余患者均予小劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，包括他克莫司、霉酚酸酯和雷公藤多苷。

討　　論

LN的理想治療目標(biāo)是通過糾正患者異常的免疫狀態(tài)，使腎臟損傷獲得長期緩解，并維持腎功能穩(wěn)定，同時(shí)需減少治療的不良反應(yīng)。ASCT治療SLE的機(jī)制可能有以下幾個(gè)方面：通過大劑量化療藥物殺傷患者的免疫細(xì)胞，減少治療抵抗，并延長抗炎反應(yīng)；通過清除自身反應(yīng)性細(xì)胞來修復(fù)自身免疫耐受，而輸注的造血干細(xì)胞可激活胸腺活性，重建免疫系統(tǒng)；誘導(dǎo)產(chǎn)生對自身抗原的免疫耐受，達(dá)到新的免疫平衡，使SLE得到長期緩解[10]。雖然尚無隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)證實(shí)ASCT治療比傳統(tǒng)療法更優(yōu)，但目前的研究結(jié)論認(rèn)為，ASCT治療SLE可達(dá)50％～70％的5年無病生存率，且對免疫學(xué)指標(biāo)的改善有明顯優(yōu)勢[4]。

從本組患者來看，ASCT治療LN的有效率達(dá)85％，其中CR率為70％。臨床指標(biāo)可迅速緩解，腎臟的中位緩解時(shí)間僅為5月，免疫學(xué)指標(biāo)在術(shù)后3月左右也得到明顯改善。短期隨訪結(jié)果來看，患者的近期療效也較好。從其他研究來看，國際上兩組病例數(shù)最多的報(bào)道，分別來自歐洲和美國。歐洲血液和骨髓移植協(xié)作組(EBMT)報(bào)道了一組85例SLE患者行ASCT治療的研究結(jié)果，中位隨訪25月(2～123月)，因患者來自不同的中心，采取的預(yù)處理方案并不相同，結(jié)果顯示患者5年的總體生存率為79％，5年無復(fù)發(fā)生存率為44％[11]。美國西北大學(xué)Burt等[12]報(bào)道了50例患者的治療情況，所有患者均采用CTX+ATG的預(yù)處理方案，與本研究相同。中位隨訪29月，患者的5年生存率為84％，5年無復(fù)發(fā)生存率為50％。50例患者中25例合并LN，其中16例患者獲得緩解；4例患者移植后腎功能惡化，進(jìn)入透析治療；5例患者移植前已透析治療，移植后1例死亡，1例腎功能恢復(fù)，3例維持透析治療，但SLE獲得緩解。從這些研究結(jié)果來看，對于重癥難治性SLE，ASCT的療效顯著，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方案，即使對治療反應(yīng)不佳的患者，后續(xù)使用傳統(tǒng)治療方案的反應(yīng)率也明顯提高[4]。此外，ASCT治療對于合并肺功能不全[13]及抗磷脂抗體綜合征[14]的重癥SLE患者也有很好的療效。本研究小樣本的結(jié)果顯示，ASCT治療重癥LN的療效確切，反應(yīng)率>90％，雖然有部分患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但加用免疫抑制藥物后可很快控制病情，患者總體預(yù)后較好。因本組病例較少，尚未發(fā)現(xiàn)LN不同病理分型之間的療效差異，也未能分析影響患者復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

治療相關(guān)的并發(fā)癥仍是ASCT在臨床應(yīng)用的最大障礙。文獻(xiàn)報(bào)道的移植相關(guān)死亡率在4％～25％[4]。因各研究之間患者入組標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)處理方案等存在較大差異，故移植死亡率也有較大的差別。本研究有1例患者移植后100d內(nèi)死亡，移植相關(guān)死亡率為5％。選擇合適的患者及治療時(shí)機(jī)是降低移植相關(guān)死亡率的關(guān)鍵，但目前尚未形成統(tǒng)一的患者入選標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為早期治療，患者臟器功能儲(chǔ)備較好，可降低移植相關(guān)死亡率，但也有人認(rèn)為ASCT應(yīng)限于傳統(tǒng)方案無效、疾病進(jìn)展、反復(fù)復(fù)發(fā)的患者[15]。但多數(shù)研究將重型LN納入了移植入選標(biāo)準(zhǔn)，特別是治療3～6月無效，或出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)的患者。本組兩例死亡的患者均為病程很長的患者，移植前病程分別為192月及132月，患者曾復(fù)發(fā)多次，已經(jīng)長期使用多種免疫抑制劑。這類患者移植后嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能不適合ASCT治療。移植時(shí)機(jī)的選擇可在患者重新誘導(dǎo)治療后1～3月進(jìn)行，患者心肺功能應(yīng)正常，無感染存在。移植后近期患者免疫功能尚未恢復(fù)，感染風(fēng)險(xiǎn)仍較高，可采取預(yù)防性抗病毒、真菌的藥物治療，但要注意藥物本身的不良反應(yīng)。移植后是否需要繼續(xù)免疫抑制劑治療及藥物的選擇目前尚無統(tǒng)一的意見。本組患者在ASCT術(shù)后3月內(nèi)僅使用小劑量激素，3月后根據(jù)血清自身抗體水平?jīng)Q定是否加用免疫抑制劑，但最佳的免疫抑制劑種類和劑量有待進(jìn)一步研究。

小結(jié)：本研究的初步結(jié)果顯示ASCT治療重型LN的療效確切，患者可獲得良好的腎臟及免疫學(xué)緩解。但應(yīng)注意ASCT后感染并發(fā)癥，少部分患者仍可能復(fù)發(fā)。ASCT治療LN的遠(yuǎn)期預(yù)后和術(shù)后最佳維持治療方案仍有待進(jìn)一步研究。

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