袁麗萍　曾海鷗　林　茴　伍　強(qiáng)　陳圳煒　楊鐵城

近年隨著血液透析(HD)技術(shù)的飛速發(fā)展，維持性血液透析(MHD)患者生存時(shí)間明顯延長，血管通路是患者依靠透析維持生命的基礎(chǔ)，部分患者因血管耗竭無法建立通路而失去透析的機(jī)會。因此，提高血管通路建立技術(shù)，開發(fā)新的血管通路方案，防治血管通路并發(fā)癥，延長透析患者存活時(shí)間，顯得尤為重要。我科自2011年以來針對上肢血管耗竭的尿毒癥患者開展股部人工血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，治療效果良好。

資料與方法

臨床資料2011年7月至2014年3月行MHD治療的終末期腎病(ESRD)患者15例，曾行上肢人工血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，內(nèi)瘺均堵塞無法再通或上肢血管條件無法行人工血管移植，從而考慮下肢人工血管移植。15例患者中男性6例，女性9例，年齡36～75歲，平均年齡54.33歲；透析齡48～168月，平均透析齡80.28月。平均曾行上肢內(nèi)瘺術(shù)5次，平均內(nèi)瘺使用15.78±16.014月；ESRD病因包括慢性腎小球腎炎7例，糖尿病腎病4例，良性小動(dòng)脈腎硬化癥3例，狼瘡性腎炎1例。手術(shù)血管均為右側(cè)股部股淺動(dòng)脈(或股動(dòng)脈)-大隱靜脈。

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查，對右側(cè)股部血管情況進(jìn)行全面的評估，了解血管內(nèi)徑及有無狹窄、斑塊形成及血管鈣化情況。完善相關(guān)檢查，評估患者全身情況，選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)過程患者取仰臥位，術(shù)肢外展，硬膜外阻滯麻醉后，常規(guī)消毒下腹部、會陰、雙下肢股部皮膚，鋪巾，在右腹股溝下約5 cm與腹股溝平行處作一長約10 cm切口，切開皮膚及皮下組織，分離出大隱靜脈和股淺動(dòng)脈，若術(shù)中未見股淺動(dòng)脈，則選擇股動(dòng)脈做動(dòng)脈端移植。阻斷大隱靜脈血流，于靜脈側(cè)壁做一長約2 cm切口，取美國戈?duì)柟綠ORE-TEX聚四氟乙烯人工血管，延伸其最大長度，一端剪成斜面寬約2 cm，以7-0縫合線將人工血管與股部大隱靜脈行端-側(cè)連續(xù)吻合。吻合后開放血流，待血液充盈人工血管后予肝素鹽水沖洗血管，夾閉人工血管。在腹股溝下20 cm與腹股溝平行處作一長約3 cm切口，隧道器在兩皮膚切口間作一U形皮下隧道，隧道器將人工血管通過皮下隧道引出至股淺動(dòng)脈處。阻斷股淺動(dòng)脈血流，于股淺動(dòng)脈壁做一長約1.5 cm切口，將人工血管另一端剪成斜面寬約1.5 cm，與股淺動(dòng)脈行端-側(cè)吻合，開放股淺動(dòng)脈和大隱靜脈血流，見人工血管搏動(dòng)良好，吻合口震顫明顯。間斷縫合切口各層，無菌敷料覆蓋切口。

術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢30度，避免受壓，監(jiān)測內(nèi)瘺搏動(dòng)及血管雜音情況，皮下注射低分子肝素鈣0.3 ml/d×7d，預(yù)防性使用抗生素3d，若無出血傾向則長期口服氯吡格雷75 mg/d；術(shù)后2 周傷口拆線，45d后穿刺使用。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用t檢驗(yàn)分析各變量平均值、標(biāo)準(zhǔn)差和標(biāo)準(zhǔn)誤；利用多重線性回歸分析判斷各相關(guān)因素對內(nèi)瘺使用月和曾行血管通路次數(shù)的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié)　　果

術(shù)后情況15例患者均手術(shù)成功，未見手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后內(nèi)瘺均發(fā)育良好，45d后正常使用，隨訪3～34月，血流量達(dá)>230 ml/min。其中1例糖尿病腎病患者因?yàn)橥肝龊蟮脱獕?，半年后出現(xiàn)血栓形成，予Fogarty球囊導(dǎo)管取栓成功后繼續(xù)使用，半年后再次堵塞且取栓失敗，改留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管維持透析。其余14例患者至今均未出現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞現(xiàn)象。1例吻合口血清腫形成，但不影響內(nèi)瘺使用，因血清腫過大在術(shù)后半年行血清腫清除術(shù)。

股部人工血管內(nèi)瘺壽命影響因素相關(guān)的多重線性回歸分析將患者曾行上肢內(nèi)瘺術(shù)次數(shù)及股部人工血管內(nèi)瘺使用月相關(guān)的影響因素整理成數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行相關(guān)分析后結(jié)果顯示，年齡、性別、透析齡、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、鈣、甲狀旁腺激素(PTH)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血壓與人工血管內(nèi)瘺壽命及內(nèi)瘺術(shù)次數(shù)均無明顯相關(guān)性(P>0.05)。而超濾率、收縮壓和血磷作為獨(dú)立影響因素可導(dǎo)致內(nèi)瘺使用月變化，總膽固醇(CH)和三酰甘油(TG)則對曾行內(nèi)瘺術(shù)次數(shù)有明顯影響(P<0.05)(表1)。

討　　論

血管通路是HD患者的“生命線”，理想的血管通路是HD順利進(jìn)行的必備條件，自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最初和最好的HD通路，人工血管內(nèi)瘺是第二理想選擇[1]，有文獻(xiàn)報(bào)道在美國使用人工血管內(nèi)瘺透析的比例>50％[2]。隨著人口的老齡化及糖尿病、高血壓的發(fā)病率升高，難以建立血管內(nèi)瘺的情況也日益增多，可用于建立血管通路的上肢血管耗竭，不得不建立下肢人工血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，而股部血管條件較為可行和實(shí)用。我科開展該項(xiàng)技術(shù)以來，為常規(guī)建立血管通路困難的HD患者增加新的選擇機(jī)會。人工血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)通常選擇前臂為主要手術(shù)部位，本技術(shù)新穎點(diǎn)在于選擇股部股(淺)動(dòng)脈-大隱靜脈，為MHD患者開拓了新的血管通路方式，從而延長患者透析生存時(shí)間。

表1　股部人工血管內(nèi)瘺使用月和內(nèi)瘺術(shù)次數(shù)影響因素分析

為減少手術(shù)并發(fā)癥及提高內(nèi)瘺使用的成功率，術(shù)中應(yīng)注意：(1)隧道器打皮下隧道時(shí)要深淺適中，過淺可發(fā)生感染和局部組織壞死，過深則不易穿刺；(2)人工血管穿過皮下隧道時(shí)應(yīng)避免扭曲、成角和受壓；(3)注意靜脈端切口(2.0 cm)較動(dòng)脈端切口(1.5 cm)大，可減少術(shù)后肢體腫脹程度及堵塞發(fā)生率；(4)動(dòng)脈端切口不應(yīng)>1.5 cm，否則分流量過大易出現(xiàn)充血性心力衰竭。此外，術(shù)后即使肢體腫脹已消退，建議內(nèi)瘺仍不宜過早使用，需等待聚四氟乙烯材料與皮下組織完全愈合生長后，一般為30～45d。

人工血管內(nèi)瘺血栓形成是造成內(nèi)瘺失功的最常見原因，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血栓形成多在人工血管靜脈吻合口附近，而動(dòng)脈吻合口較少出現(xiàn)[3,4]。術(shù)后早期血栓形成多與手術(shù)技術(shù)有關(guān)，如選擇的流入或流出道血管不通暢、吻合口過小、縫合血管時(shí)扭曲、成角；晚期血栓形成與穿刺后壓迫不當(dāng)、透析低血壓等因素有關(guān)[5]。本研究應(yīng)用多重線性回歸分析顯示人工血管內(nèi)瘺使用月與超濾率、收縮壓、血磷獨(dú)立相關(guān)，內(nèi)瘺術(shù)次數(shù)與CH、TG正相關(guān)(P<0.05)(表1)。提示超濾率越大、低血壓、血液黏滯，易增加內(nèi)瘺血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)控制透析間期體重的增加，減少超濾率，從而避免透析中低血壓，增加人工血管內(nèi)瘺使用壽命。我們知道，高磷血癥可導(dǎo)致礦物質(zhì)和骨異常(MBD)，而MBD的一種表現(xiàn)形式是異位鈣化，包括動(dòng)脈粥樣硬化，血管鈣化亦可導(dǎo)致內(nèi)瘺使用壽命縮短。本研究中患者平均Hb、Alb均偏低，可能影響研究結(jié)果，其與血栓形成的關(guān)系尚需大樣本研究進(jìn)一步確定。

15例患者術(shù)前股部血管彩超見管腔內(nèi)徑尚可， 5例股動(dòng)脈有不同程度鈣化，2例見斑塊形成，術(shù)中避開斑塊吻合，血管吻合順利。我們發(fā)現(xiàn)股部人工血管內(nèi)瘺堵塞發(fā)生率較上肢人工血管移植少，內(nèi)瘺使用月延長，而且術(shù)后局部腫脹較輕，腫脹時(shí)間明顯縮短，有6例未見局部腫脹，未見出現(xiàn)整體下肢腫脹，無一例皮膚水泡形成，可能是因?yàn)楣蓜?dòng)脈或股淺動(dòng)脈較前臂肱動(dòng)脈壓力大，血流速度快不易形成血栓。股部皮下組織較上肢豐富、組織間隙大因而腫脹不明顯。1例血清腫形成，血清腫是血漿通過人工血管壁超濾在人工血管周圍非分泌性假膜內(nèi)的清亮液體的積聚[6]。術(shù)后吻合口血清腫形成的原因不明，有認(rèn)為局部大量的慢性炎癥細(xì)胞是人體對人工血管的免疫或變態(tài)反應(yīng)；人工血管外成纖維細(xì)胞增生受抑制導(dǎo)致人工血管“成熟”障礙[7]。一般無需特殊處理1～3月后可逐漸消退，但上述為血清腫過大(5 cm×8 cm)，半年后仍未消退，遂予手術(shù)清除。

綜上所述，股部股(淺)動(dòng)脈-大隱靜脈人工血管內(nèi)瘺術(shù)為HD患者上肢血管耗竭時(shí)提供了一種全新的血管通路選擇，其符合生理、血流量充足、穿刺部位多、使用方便，是一種有效實(shí)用的方法，具有一定的應(yīng)用前景，值得推廣。

1Rooijens PP,Burgmans JP,Yo TI,et al.Autogenous radial-cephalic or prosthetic brachial-antecubital forearm loop AVF in patients with compromised vessels? A randomized,multicenter study of the patency of primary hemodialysis access.J Vasc Surg,2005,42(3):481-486; discussions 487.

2Asif A,Leclercq B,Merrill D,et al.Arteriovenous fistula creation:should US nephrologists get involved? Am J Kidney Dis,2003,42(6):1293-1300.

3Salahi H,Fazelzadeh A,Mehdizadeh A, et al.Complications of arteriovenous fistula in dialysis patients.Transplant Proc,2006,38(5):1261-1264.

4Kim SJ,Masaki T,Leypoldt JK,et al.Arterial and venous smooth-muscle cells differ in their responses to antiproliferative drugs.J Lab Clin Med,2004,144(3):156-162.

5閆巍，張福先，張昌明,等.人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用.中國實(shí)用外科雜志,2009,29(11):918-920.

6LewisP，Wolfe JH.Lymphatic fistula and perigraft seroma.Br J Surg,1993,80(4):410-411.

7Schwartz CI,McBrayer CV,Sloan JH,et al.Thrombosed dialysis grafts:comparison of treatment with transluminal angioplasty and surgical revision.Radiology,1995,194(2):337-341.