李雪梅

2012年，國際腎臟病學(xué)界的重要雜志《NDT》和《CJASN》分別發(fā)表了文章，強(qiáng)調(diào)血尿在慢性腎臟病和急性腎損傷診療中的重要性，給這一經(jīng)典而古老的話題又賦予了新意。長期以來，單純血尿不但令患者焦慮不安，也常使醫(yī)者陷入糾結(jié)。分析產(chǎn)生這一尷尬現(xiàn)象的原因有三：

其一，血尿病因隱匿多樣，可由先天或遺傳獲得，如囊腫和薄基膜腎?。灰部赡苁呛筇飓@得，如炎癥和結(jié)石；也可能是惡性腫瘤或腎炎。

其二，即便是在我們熟知的慢性腎小球腎炎，也存在臨床表現(xiàn)和腎實質(zhì)損害并不一致的現(xiàn)象。少數(shù)患者臨床上只表現(xiàn)單純鏡下血尿，但腎臟病理表現(xiàn)重，預(yù)后差。腎實質(zhì)損害性質(zhì)和程度變異非常大，導(dǎo)致預(yù)后的不確定性；更何況還存在正常人在前驅(qū)感染或炎癥后出現(xiàn)慢性腎病或急進(jìn)性腎炎。這些都令醫(yī)師對患者未來可能出現(xiàn)的不良預(yù)后擔(dān)心，甚至是為是否必須承擔(dān)責(zé)任風(fēng)險而擔(dān)心。這些問題可能會導(dǎo)致臨床醫(yī)師面對單純鏡下血尿患者交代診斷及預(yù)后時，會傳達(dá)這些不確定性?；颊呒凹覍俸茈y理解上述不確定性。常輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，從而帶來焦慮不安。

其三，患者及家屬急需明確診斷和治療，但卻對診治所帶來的不良反應(yīng)心存顧慮和抵觸。

上述矛盾沒解決好或解決過程不清晰，會有部分單純血尿患者不但無法正規(guī)治療，而且四處求醫(yī)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。這幾方面矛盾的解決，實質(zhì)就是醫(yī)者如何使患者獲得清晰明了的診斷，繼而接受有效治療，避免不良反應(yīng)和預(yù)后的過程。

診斷清晰明了

確定血尿為首，檢查方法很重要。除外藥物、食物和代謝產(chǎn)物造成的假性血尿后，重要的是尿液檢查方法的選擇和評估。尿試紙干化學(xué)法臨床使用廣泛，敏感度好，檢出率高。該方法基于血紅蛋白過氧化物酶樣反應(yīng)，因此氧化劑如次氯酸，或長久放置尿液中微生物的過氧化物酶等都可明顯增加假陽性率。尿沉渣分析儀同樣存在敏感度高、特異度差問題，也不理想。推薦使用尿沉渣鏡檢方法，利用標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)離心管和檢測板，由高素質(zhì)專門技術(shù)人員操作鏡檢。該方法既能進(jìn)行定量分析(尿中紅細(xì)胞>3～5個/HP診斷為血尿)，又可觀察紅細(xì)胞形態(tài)，對紅細(xì)胞來源具有提示作用。此時暫不考慮腎活檢。

隨后要確定單純鏡下血尿是否來源于腎小球，需除外泌尿系結(jié)石、感染、腫瘤和血管等疾病所致。詳盡病史和不同的臨床表現(xiàn)對診斷和鑒別很有幫助，前者常在體檢中發(fā)現(xiàn)，往往無不適主訴，后者常伴疼痛或尿中有血塊；前者往往持續(xù)性血尿，后者可能為短暫或一過性、間斷血尿；尿沉渣鏡檢見棘球樣紅細(xì)胞，常為腎小球來源特征性表現(xiàn)，后者則多為均一性紅細(xì)胞尿。尿沉渣鏡檢方法、技術(shù)均符合要求，否則將影響結(jié)果判斷；還需注意尿中紅細(xì)胞形態(tài)分析須基于數(shù)量檢測異常，否則臨床意義有限。

如患者為非腎小球來源血尿，不建議腎活檢。超聲、CT等影像學(xué)檢查很有幫助，必要時需要做IVP、MRU膀胱鏡等有創(chuàng)性檢查，可請泌尿外科會診。

如患者為腎小球來源血尿，腎活檢仍需慎重。需考慮腎穿是否對該患者的治療方案制定、改善預(yù)后是否有幫助，權(quán)衡利弊綜合判斷。

有關(guān)血尿預(yù)后研究，在兒童中較多。2011年《J Am Med Assoc》發(fā)表了120萬學(xué)齡兒童隨訪22年的資料，其中0.3％存在孤立性鏡下血尿，終末期腎病(ESRD)風(fēng)險高者多為慢性腎小球腎炎患者。近20年單純鏡下血尿患者相關(guān)研究均有類似提示：在隨訪過程中，出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、腎功能異常和有家族史的患者，ESRD風(fēng)險高。因此建議：單純鏡下血尿暫時不做腎活檢，定期隨訪，針對尿蛋白、血壓和腎功能進(jìn)行監(jiān)測。隨訪中，一旦出現(xiàn)蛋白尿、高血壓或腎功能異常任一項，尤其是病程長者，以及出現(xiàn)其他系統(tǒng)性表現(xiàn)，要考慮盡快動員患者行腎活檢，以便及時給予相應(yīng)治療。該項工作既能解決前述第二項矛盾中醫(yī)師的擔(dān)憂，也為第三項矛盾的解決，即患者及家屬的說服工作提供了科學(xué)依據(jù)。

另有部分單純鏡下血尿患者，不伴隨任何其他表現(xiàn)，但患者或家屬嚴(yán)重焦慮，反復(fù)解釋無效，以致影響正常學(xué)習(xí)、工作和生活，可考慮腎活檢，便于解決第三項矛盾。

有效的治療和避免不良反應(yīng)及預(yù)后

治療必須是在診斷準(zhǔn)確全面的基礎(chǔ)上實施。

非腎小球來源血尿，根據(jù)病因給予特異性治療，如抗感染、排石、手術(shù)等。

單純鏡下血尿接受腎活檢者，以病理診斷為依據(jù)，給予相應(yīng)治療。針對發(fā)病機(jī)制的治療才可能是有效的治療，是避免不良預(yù)后的基石和保證。慢性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制多為免疫損傷，應(yīng)注重這方面考慮，必要時予適當(dāng)?shù)拿庖咭种浦委煛?/p>

未接受腎活檢者，篩查排除了其他繼發(fā)性因素，單純鏡下血尿可能為輕微腎小球病、遺傳性腎炎(Alport綜合征)，部分可能有輕度IgA腎病，如有女性家族史，薄基膜腎病可能性大。這類患者，建議定期觀察，不建議用藥或予療效不確定的藥物，尤其是多種藥物的治療。近年有提示薄基膜腎病有預(yù)后不良的可能。在兒童長期預(yù)后研究中發(fā)現(xiàn)，ACEI在Alport綜合征中使用，可延緩腎病進(jìn)展，需進(jìn)一步關(guān)注。

總之，由于我國ESRD仍然以腎小球腎炎為主，因此血尿的診斷和鑒別尤其重要，不能造成腎炎的疏漏。單純鏡下血尿，應(yīng)該引起重視，診治應(yīng)規(guī)范。單純鏡下血尿并非一定就是腎炎，初診重視排查腎外疾病。重視與患者的交流，不要過度治療。隨診要重視排除繼發(fā)性腎炎，監(jiān)測蛋白尿、血壓和腎功能等指標(biāo)，警惕腎臟疾病進(jìn)展。必要時行腎活檢盡快明確診斷，予恰當(dāng)治療。