陳惠萍

世界范圍內(nèi)慢性腎臟病(CKD)的發(fā)生率逐年增加，至2012年我國(guó)CKD的發(fā)生率約10.8％，達(dá)1.2億，已成為影響人民生活質(zhì)量的常見慢性疾病之一。

血尿、蛋白尿、高血壓和腎功能不全是腎臟病常見的臨床癥狀，臨床實(shí)踐證實(shí)高血壓、蛋白尿是患者進(jìn)展至終末期腎病(ESRD)的危險(xiǎn)因素，因此，無論KDOQI還是KDIGO指南對(duì)CKD的分期均基于蛋白尿和估算的腎小球?yàn)V過率，從未提及血尿與腎臟疾病的關(guān)系。既往的觀點(diǎn)認(rèn)為肉眼血尿多暗示疾病迅速進(jìn)展，而持續(xù)無癥狀性鏡下血尿患者預(yù)后則相對(duì)良好，但近期的研究卻與此相悖，認(rèn)為這類患者腎臟病變也可能持續(xù)進(jìn)展，甚至達(dá)ESRD需行腎臟替代治療。

何謂持續(xù)無癥狀性鏡下血尿

目前對(duì)“持續(xù)無癥狀性鏡下血尿”的定義尚不統(tǒng)一。一般認(rèn)為持續(xù)無癥狀性鏡下血尿指患者僅有鏡下血尿，無肉眼血尿，不伴蛋白尿(甚至尿微量白蛋白定量也正常)，血壓和腎功能正常。Vivante等對(duì)持續(xù)無癥狀性鏡下血尿的定義是：患者在不同3日檢測(cè)尿沉渣紅細(xì)胞≥5個(gè)/HP(女性患者必須避開月經(jīng)期)；血清肌酐在正常范圍；腎臟影像學(xué)檢查無異常(腎盂造影或泌尿系超聲)；無其他伴隨癥狀；且必須排除可能累及腎臟的系統(tǒng)性疾病，他指出這一診斷應(yīng)由腎臟病專家確立。Kido等認(rèn)為“持續(xù)”指至少兩次間隔≥3月的尿檢均存在鏡下血尿。Choi等則定義 “持續(xù)”為至少三次尿沉渣鏡檢陽性，兩次檢查至少間隔1月。當(dāng)然“鏡下血尿”的概念是指腎小球起源的紅細(xì)胞尿，即尿沉渣鏡檢存在多形型紅細(xì)胞而非尿常規(guī)試紙所示的尿隱血陽性。

病因及與腎功能的關(guān)系

我國(guó)尚無持續(xù)無癥狀性鏡下血尿發(fā)生率的流行病學(xué)調(diào)查，文獻(xiàn)對(duì)其發(fā)生率的報(bào)道也相差甚遠(yuǎn)。Cohen和Khadra等報(bào)道其發(fā)生率約0.18％～16.1％，Vivante等對(duì)以色列1 203 626例16～25歲服兵役者行常規(guī)尿液篩查發(fā)現(xiàn)，3 690例(0.3％)存在持續(xù)無癥狀性鏡下血尿，其中男性發(fā)病率高于女性(0.4％vs0.2％)。

既往認(rèn)為持續(xù)無癥狀性鏡下血尿患者預(yù)后良好，因此稱其“良性血尿”，如有家族史，則稱之“良性家族性血尿”，這類患者常見女性，腎活檢證實(shí)病理改變以薄基膜腎病(TBMN)居多；然而，近年，一些作者對(duì)此觀點(diǎn)提出疑義，多數(shù)亞洲作者指出IgA腎病是最常見的持續(xù)無癥狀性鏡下血尿的病因(33％左右)，TBMN占12.8％～22.5％，約30％的患者盡管存在鏡下血尿，但腎活檢并未發(fā)現(xiàn)異常；歐洲學(xué)者則報(bào)告最常見的病因是TBMN，約占51.2％，其次為輕微病變(23.3％)；少數(shù)盡管臨床癥狀很輕的持續(xù)無癥狀性鏡下血尿患者，最終經(jīng)腎活檢證實(shí)符合X連鎖的Alport綜合征，或合并其他腎臟病或存在某些潛在的單基因疾病如補(bǔ)體H因子相關(guān)蛋白5腎病，甚至有的作者提出還見于局灶節(jié)段性腎小球硬化、過敏性紫癜性腎炎及狼瘡性腎炎等疾病。得出這種差異甚大的結(jié)果與種族、地域和疾病譜有一定關(guān)系，與對(duì)持續(xù)無癥狀性鏡下血尿的定義不同相關(guān)，也與檢查手段有關(guān)。

如果持續(xù)無癥狀性鏡下血尿的病因?yàn)門BMN，則多數(shù)患者長(zhǎng)期甚至終生腎功能穩(wěn)定；當(dāng)診斷符合Alport綜合征及局灶節(jié)段性腎小球硬化或狼瘡性腎炎等疾病時(shí)則不可避免的會(huì)進(jìn)展至ESRD，因此，臨床醫(yī)師很難確切地告訴患者不發(fā)生腎功能損害。正如Kunitoshi等對(duì)106 177例20～98歲接受尿液篩查者隨訪17年，證實(shí)420例進(jìn)展至ESRD，且以男性為多(P<0.001)。因此，持續(xù)無癥狀性鏡下血尿患者應(yīng)定期隨訪，尤其出現(xiàn)高血壓和蛋白尿者應(yīng)提高警惕。對(duì)男性患者更應(yīng)定期監(jiān)測(cè)。

臨床醫(yī)師如何處理此類患者

腎科門診不乏持續(xù)無癥狀性鏡下血尿患者就診?；颊咛岢龅膯栴}眾多，如我是腎炎嗎？會(huì)進(jìn)展到尿毒癥嗎？是否需治療？能否結(jié)婚、生子，是否需行腎活檢或作為腎移植供者等。遇到這樣的患者我常常這樣處理：首先明確患者是否存在真正的持續(xù)無癥狀性鏡下血尿。尿常規(guī)隱血陽性未必是真正的鏡下血尿，必須避開月經(jīng)期、運(yùn)動(dòng)、外傷或性生活等行尿沉渣檢查，至少三次尿沉渣鏡檢見多形紅細(xì)胞，且兩次檢查間隔1月才能確定患者存在“有意義”的血尿；此后要詢問患者：(1)有無鏡下血尿家族史；(2)病程中有無肉眼血尿發(fā)作史；(3)血壓是否正常；(4)有無夜尿。再進(jìn)一步行24h尿微量白蛋白檢查、含胱抑素C的腎功能測(cè)定；若患者有鏡下血尿家族史、無夜尿、從無肉眼血尿發(fā)作史、血壓及血胱抑素C正常，半年內(nèi)3次24 h尿微量白蛋白定量陰性，則可定期觀察，不必治療也無需立即行腎活檢，尤其中年以上已生育的婦女其進(jìn)展至ESRD的機(jī)會(huì)更少。但當(dāng)合并蛋白尿，即使微量白蛋白尿，有肉眼血尿發(fā)作史、合并高血壓和腎功能減退、夜尿增多時(shí)仍建議行腎活檢明確診斷；如患者要求明確病因、希望知道疾病是否遺傳及明確能否生育或作為供腎時(shí)，則建議擇期行腎活檢。

對(duì)年齡≤11歲的患兒我建議觀察，而非立即行腎活檢，因?yàn)?1歲時(shí)腎小球毛細(xì)血管袢基膜厚度才與成人相同，且多數(shù)Alport綜合征患者20歲后疾病才充分發(fā)展。因此，年齡太小行腎活檢難以確定血尿的原因。

總之，對(duì)持續(xù)無癥狀性鏡下血尿患者是否需行腎活檢各家意見不一，遇到此類患者須注意詢問腎臟病的家族史，疑似遺傳性腎臟疾病時(shí)建議行基因檢測(cè)。

近年多項(xiàng)研究表明即使持續(xù)無癥狀性鏡下血尿患者也可能發(fā)展至ESRD，警示此類患者不容忽視。亞洲一些國(guó)家在入學(xué)、入職或普通體檢時(shí)已增加尿液篩查，我國(guó)尚未對(duì)血尿患者行篩查；建議這類患者應(yīng)定期復(fù)查尿沉渣、24h尿蛋白及尿微量白蛋白定量，此外還應(yīng)關(guān)注血壓和腎功能。