張　濤　章海濤　徐　峰　黃　倩　王金泉　曾彩虹　陳慧梅　劉志紅

C3腎病(C3G)是2010由Fakhouri等[1]提出的腎小球疾病新分型，是從膜增生性腎小球腎炎中分離出來的[2]，經(jīng)Hou等[3]對8個診斷標(biāo)準的比較驗證，2013年英國Pickering等[4]提出了C3G診斷的專家共識。C3G依據(jù)免疫病理特征命名，突出表現(xiàn)為腎組織補體C3和電鏡下電子致密物的沉積。目前研究認為，這類疾病主要由補體旁路途徑激活、沉積及降解異常導(dǎo)致[1]。據(jù)超微結(jié)構(gòu)特征分為致密物沉積病(DDD)和C3腎小球腎炎(C3GN)。目前臨床實踐中C3G仍有許多問題尚未明確，中國和亞洲地區(qū)也缺乏大樣本的研究，本研究通過對G3G患者和亞型的臨床、病理及預(yù)后特征分析，從而加深對該疾病的認識。

對象和方法

研究對象1985年9月至2014年2月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科行腎活檢的患者，根據(jù)腎臟病理特征共54例明確診斷C3G[4]。診斷標(biāo)準為：光鏡下可見腎小球系膜增生、膜增生、毛細血管內(nèi)皮增生或新月體；免疫熒光為顯著C3沉積，C3的量至少比其他免疫球蛋白和補體成分高2個級別(含量等級包括0、微量、+、++和+++)，可伴少量免疫球蛋白的沉積；電鏡下多數(shù)病例有電子致密物沉積于腎小球基膜，也可沉積于系膜區(qū)、毛細血管袢和腎小管基膜等；并排除感染后腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冷球蛋白血癥、淀粉樣變性、慢性乙型或丙型肝炎病毒感染、甲狀腺相關(guān)疾病及惡性腫瘤等。進一步依據(jù)電鏡下特征，分為DDD(15例)：腎小球基膜內(nèi)出現(xiàn)均質(zhì)飄帶狀電子致密物沉積[5]；C3GN(39例)：電鏡下電子致密物沉積達不到DDD標(biāo)準[6]。

臨床資料與相關(guān)定義一般資料及實驗室檢查：性別、年齡、基線腎臟病病程、首發(fā)癥狀、腎外損害的癥狀體征及實驗室檢查：活檢時24 h尿蛋白定量、鏡下血尿、血紅蛋白、血清肌酐(SCr)、血清白蛋白、球蛋白、補體C3/C4。并且記錄患者治療、隨訪時間和腎臟生存情況等。

兒童定義為年齡<16周歲。腎活檢時腎臟病病程定義為從發(fā)現(xiàn)腎臟病至行腎活檢的時間。高血壓定義為成人靜息狀態(tài)下收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。隨訪時間定義為從病理診斷至進入隨訪終點的時間，或至最近1次臨床隨訪時間。鏡下血尿為尿沉渣紅細胞計數(shù)>20萬/ml。新月體型腎炎定義為包含新月體的腎小球比例大于50％。慢性腎臟病3期定義為估算的腎小球濾過率(eGFR)30～60 ml/(min·1.73m2)。隨訪終點定義為eGFR<15 ml/(min·1.73m2)或持續(xù)腎臟替代治療。

病理資料與相關(guān)定義所有病例均在B 超引導(dǎo)下行腎活檢術(shù)。活檢組織經(jīng)甲醛固定，行光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。光鏡染色包括HE、PAS、PASM-Masson及Masson三色染色。直接免疫熒光法檢測腎組織中IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q和Fibrin，觀察免疫球蛋白和補體沉積的部位和強度。電鏡組織以3.75％冷戊二醛固定，1％四氧化鋨后固定，70～80 nm超薄切片，醋酸鈾、檸檬酸鉛霜染色，置Hitachi 7500透射電子顯微鏡下觀察。每例患者腎活檢標(biāo)本的病理評分均在PAS染色上進行。按照病理分型標(biāo)準，腎小管萎縮與間質(zhì)纖維化(IFTA)：1分(IFTA病變范圍<25％)；2分(IFTA病變范圍25％～50％)；3分(IFTA病變范圍>50％)。新月體、袢壞死、血管硬化等，則按照有無該項病變進行區(qū)分。

統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準差表示，組間比較使用t檢驗。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(范圍)表示，組間比較采用Man-Whitney、Kruskal-Wallis檢驗。分類變量以率表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗或Fisher精確檢驗。利用Kaplan-Meier法和COX回歸模型進行患者的腎臟生存分析。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計學(xué)差異顯著。

結(jié)　　果

本研究共納入C3G 54例，其中DDD 15例，C3GN 39例(10例DDD和17例C3GN曾分別獨立報道[7，8])。54例患者中無同一家系的患者，腎活檢時平均年齡(31.7±16.1)歲，中位腎臟病病程為13月(表1)。DDD與C3GN組年齡上有顯著差異(P=0.011)；本中心1986年開始診斷DDD，呈散發(fā)趨勢，28年的平均年腎活檢檢出率0.04％。本中心2009年起診斷G3GN，年檢出率逐年增加，2013年為0.16％。

臨床表現(xiàn)及實驗室檢查特點C3G患者起病表現(xiàn)為腎病綜合征者24例，肉眼血尿9例，鏡下血尿34例，急性腎損傷13例，SCr升高12例，1例C3GN患者起病時需透析治療，綜合治療后擺脫。44例(81.5％)血清C3降低，61％患者抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)檢測高于正常值。

亞組比較，DDD組并發(fā)高血壓明顯低于C3GN組(P=0.031)。兩組的平均蛋白尿水平相似，但DDD組腎病綜合征發(fā)生率達60％，與C3GN組比較，DDD組血清白蛋白水平明顯偏低(P=0.009，表1)。

表1　C3G患者的臨床及實驗室資料

腎臟組織學(xué)特征

本研究中C3G患者腎小球以膜生生樣病變?yōu)橹?34例，63％)，其次為系膜增生病變(15例，27.8％)，11例(20.4％)患者新月體形成。近一半的C3G患者發(fā)生血管病變。免疫熒光染色示C3G患者C3沉積部位主要為毛細血管袢和系膜區(qū)，32例(59.3％)患者血管袢和系膜區(qū)均有沉積。C3G患者免疫球蛋白染色陰性22例(40.7％)，IgM陽性最常見。電鏡觀察電子致密物沉積部位和C3沉積部位符合。

兩個亞組間比較，DDD和C3GN患者光鏡下腎小球病變無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。DDD患者多見新月體病變，特別是新月體比例大于50％的。DDD患者腎小管基膜和間質(zhì)血管C3沉積明顯多于C3GN組(P<0.001和P=0.004)，DDD組免疫球蛋白沉積多于C3GN組。電鏡下除腎小球基膜內(nèi)電子致密物沉積，C3GN組電子致密物常沉積于系膜區(qū)、內(nèi)皮下和上皮側(cè)，而DDD患者常沉積于腎小球包囊壁和腎小管基膜，兩組間有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

表2　C3G患者的腎組織病理特點

治療及預(yù)后

C3G患者接受了各種免疫抑制劑的治療，藥物的使用頻率無明顯差異，DDD和C3GN組間治療也無明顯差異。C3G患者的中位隨訪時間為25.9月，隨訪過程中進展至終末期腎病(ESRD)患者為9.3％(2例DDD，3例C3GN)。運用多元Logistic回歸統(tǒng)計，無臨床、實驗室及腎臟病理因素與C3G進展至ESRD相關(guān)。COX回歸生存分析發(fā)現(xiàn)，腎活檢時SCr>132.6 μmol/L增加5年后進展為ESRD的風(fēng)險(P=0.005)。Kaplan-Meier法分析DDD和C3GN兩組患者累積腎臟存活率，兩組間無明顯差異(圖1)。

圖1　DDD與C3GN患者累積腎存活率比較

此外，31例C3G患者曾行C3腎炎因子檢測，3例(9.7％)陽性，5例DDD檢測者中有1例陽性，隨訪7.5年進入CKD 3期；檢測的26例C3GN患者中2例陽性，分別隨訪4年和6.5年腎功能無異常。另有15例患者(1例DDD，14例G3GN)行免疫固定電泳檢查，5例C3GN患者單克隆免疫球蛋白陽性，平均隨訪1年，未發(fā)現(xiàn)進展為骨髓瘤。

討　　論

本研究回顧性分析了單中心54例C3G患者臨床病理及預(yù)后特點，在中國乃至亞洲是樣本量最大的相關(guān)研究。目前亞洲地區(qū)C3G報道較少，國內(nèi)只有肖慧捷報道了3例兒童患者[9]，章海濤等[7]和喻小娟等[10]分別報道了17例和12例C3腎炎患者，其他均為個案報道，美國Jean等報道了128例C3G患者中亞洲人種僅4例[3]。法國C3G的隊列研究和塞浦路斯腎病隊列研究中，入組患者近100例，男女比例無統(tǒng)計學(xué)差異[11-13]，本研究中性別分布也無差異。隨著對C3G認識的加深，C3G年檢出率有上升趨勢，特別是C3GN。目前尚無C3G流行病學(xué)的確切報道，本中心年腎活檢檢出率為0.03％～0.16％。

進一步C3G亞組分析，DDD組活檢時平均年齡明顯低于C3GN(P=0.011)。DDD患者發(fā)病年齡低，也已被多個報道證實[8，14]，Servais等[11]報道C3GN與DDD年齡比為(30.3±19.3歲vs18.9±17.7歲)，但也有報道約20％的DDD患者發(fā)病年齡較晚[8，15]。Servais等[11]報道的C3G與膜增生性腎小球腎炎Ⅰ型患者比較，除年齡和腎病綜合征外，其余臨床表現(xiàn)無統(tǒng)計學(xué)差異。 Jean等[3]報道75％的C3G患者存在血清補體C3減低而C4正常。本研究中比例為77.8％，DDD和C3GN間血清C3水平無明顯差異。既往隊列研究報道C3GN患者蛋白尿水平要低于DDD患者(3.6±3.3vs5.6±4.5g)[16]，本研究中兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，只在血清白蛋白水平及高血壓發(fā)生率上有差異，DDD患者血清白蛋白更低。另外，我們發(fā)現(xiàn)61％的C3G患者ASO檢測陽性，尤其C3GN患者，進一步提示感染可能是其誘因之一。既往報道DDD的腎外表現(xiàn)有眼玻璃膜疣、脂肪營養(yǎng)障礙、1型糖尿病和意義未明的單克隆免疫球蛋白病等[2，5]，本研究中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，但C3GN中意義未明的單克隆免疫球蛋白病檢出率較高，達35.7％。

近兩年有不同中心的學(xué)者報道了C3G的病理特征，但是結(jié)論并不一致。Nicolas等[17]報道C3G腎小球病變55％為膜增生樣病變，DDD與C3GN比較腎臟間質(zhì)纖維化有差異，C3GN腎組織僅有C3沉積的比例也高于DDD(58％vs33％)。本研究發(fā)現(xiàn)C3G腎小球病變也以膜增生樣病變?yōu)橹?，其次為系膜增生性病變，少量為?nèi)皮增生及新月體型，這與目前定義及報道是一致的，而腎小管及間質(zhì)的病變無明顯差異。雖然DDD患者新月體發(fā)生率高，C3GN動脈硬化發(fā)生率高，但兩組間都無統(tǒng)計學(xué)差異，而血管病變可能和患者年齡差異有關(guān)。本研究中C3G患者免疫熒光C3主要沉積于血管袢和系膜區(qū)，這與既往報道也是一致的[16]。而我們發(fā)現(xiàn)DDD患者C3也大量沉積于腎小管基膜和間質(zhì)血管壁，與C3GN組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，這是以前未曾報道的。電鏡下DDD患者電子致密物除沉積于基膜內(nèi)，還沉積于包囊壁和腎小管基膜，與C3GN組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，這與既往報道一致，但本組DDD患者包囊壁及腎小管基膜電子致密物沉積比例明顯高于既往報道。免疫熒光C3沉積部位和電鏡結(jié)果相一致，這也進一步提示DDD和C3GN可能存在不同的病理生理機制。免疫球蛋白的沉積在既往報道中也不一致，目前報道在DDD患者中，僅41％無免疫球蛋白沉積，約1/3的DDD患者腎小球有IgG沉積，約59％伴IgM沉積[16，18]。Nicolas等[17]報道C3G IgM沉積率達49％，也有報道C3GN以IgG沉積為主[3，19]。本研究中C3G免疫球蛋白沉積以IgM為主，無免疫球蛋白沉積的患者達40.7％，C3GN組多見。

既往報道C3G預(yù)后與年齡、新月體形成有關(guān)，DDD也增加預(yù)后風(fēng)險[16]，而Servais等[11]報道DDD成人患者預(yù)后較C3GN差， DDD兒童患者與C3GN患者隨訪10年預(yù)后無差異[20]。本研究中C3GN和DDD患者隨訪5年累積腎生存率無差異，據(jù)COX回歸校正，腎活檢時SCr增高是患者腎臟預(yù)后的危險因素。

目前C3G治療的研究主要局限于個案研究和回顧性研究，缺少隨機對照研究。非特異性的一些治療包括控制血壓、降蛋白尿治療，特別應(yīng)用ACEI/ARB，可延緩腎臟損害。關(guān)于霉酚酸酯和利妥昔單抗等抗細胞免疫抑制治療的療效目前報道不一[15，21]。目前尚無證據(jù)支持C3G可采用血漿治療?？寡a體C5的單克隆抗體(依庫珠單抗，eculizumab)在大部分國家尚在臨床試驗階段，在國外3個病例報道及一個小型實驗中證實其能減輕疾病[21，22]。本研究中主要為免疫抑制治療，COX回歸顯示其對預(yù)后無明顯影響。Smith等[22]報道了DDD的治療流程，主要依據(jù)補體替代途徑評估情況選擇治療方式。本研究中檢測了部分患者的補體旁路途徑調(diào)節(jié)蛋白水平及基因突變，病例較少，需進一步完善補體旁路評估手段及進行基因篩查以指導(dǎo)治療。

小結(jié):本研究回顧性分析了C3G患者的臨床、病理及預(yù)后特征，并對G3GN和DDD亞組進行了比較，有助于促進這一疾病臨床診療的提高。本研究的樣本量仍偏小，對于發(fā)現(xiàn)的疾病特征還需要更多的臨床研究加以驗證，并進行機制的探討以指導(dǎo)治療。

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