郭宇雯

(安徽省婦幼保健院，安徽合肥 230001)

近10年由于剖宮產(chǎn)率的上升，性生活開始的年齡小，人工流產(chǎn)的次數(shù)增加，輔助生育技術(shù)的不斷發(fā)展，雙胎妊娠的發(fā)生率增加，女性吸煙人數(shù)的增加，前置胎盤的發(fā)生率呈上升趨勢。前置胎盤是一種異常位置的種植，當(dāng)子宮下段或?qū)m頸與胎盤的關(guān)系發(fā)生改變時，胎盤不能隨之作相應(yīng)的改變，引起妊娠晚期的反復(fù)的陰道出血;目前中央型前置胎盤的主要分娩方式是子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中因前置胎盤剝離面出血量大，病情兇險;通常采用宮底注射或靜脈滴注縮宮素，結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支加子宮動脈栓塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)、髂內(nèi)動脈結(jié)扎等措施減少術(shù)中出血，止血效果不佳者為搶救孕婦生命而行子宮切除術(shù)，使患者喪失生育功能，增加了醫(yī)患矛盾，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。我院應(yīng)用欣母沛注射加BAKRI球囊壓迫術(shù)治療中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2013年1—12月的住院孕婦，其中17例中央型前置胎盤，年齡21～44歲，平均34.4歲;孕周32+1～39+2周，平均36.5周;初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。均為中央型前置胎盤，IVF-ET術(shù)后2例、兇險型前置胎盤4例，超聲提示有胎盤植入的2例，術(shù)后行介入術(shù)3例。出血量＜2 000 mL 12例，2 000～3 000 mL 3例，＞3 000 mL 2例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 17例患者均定期產(chǎn)前檢查，12例孕中晚期陰道出血，B超提示為完全性前置胎盤，5例無明顯癥狀孕期B超提示前置胎盤入院擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)，其中2例提示胎盤植入可能，剖宮產(chǎn)術(shù)中亦證實為胎盤植入。

1.3 治療方法 在施行中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)前，對于貧血者，術(shù)前給予少量多次的輸血，科室組織討論，制定手術(shù)方案，確定麻醉方法，備血;B超檢查了解胎盤位置，確定是否有胎盤植入;備好BAKRI球囊(J-SOS-100500型號)及強效宮縮劑欣母沛(規(guī)格250 μg)，卡孕栓。17例患者均采用連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，其中2例后改為全麻，行全子宮切除術(shù);術(shù)前開放靜脈接通三通管以預(yù)防術(shù)中出血，加快補液速度，胎兒娩出后立即子宮壁注射催產(chǎn)紊20 U，靜脈點滴催產(chǎn)素20 U，靜滴抗生素預(yù)防感染，止血帶結(jié)扎子宮下段;迅速人工剝離胎盤，同時按摩子宮以減少出血，有滲血處用可吸收線局部8字間斷縫合，放松止血帶，了解是否有活動性出血;如上述方法無效，出血量＞500 mL給予宮體注射欣母沛250 μg，并加BAKRI球囊壓迫止血，若宮腔仍有活動性出血，每15～30 min給予宮體注射欣母沛250 μg，最大量不超過2 mg(8支)。10例并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，發(fā)生出血性休克者，立即輸液、輸血、抗休克治療，糾正DIC。其中7例行子宮動脈上行支結(jié)扎，3例術(shù)前介入置管，術(shù)后再次給予子宮動脈栓塞術(shù)，15例患者術(shù)后均肛門置卡孕栓。

1.4 BAKRI球囊放置方法 剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎兒娩出后，確定胎盤附著位置，胎盤剝出后，胎盤附著處，廣泛滲血，可吸收線間斷或8字縫合，止血效果不佳者，立即檢查子宮內(nèi)口的位置，同時注射欣母沛，將球囊柄順著宮頸的方向送出，由助手牽拉球囊柄，使球囊處于子宮下段的位置，通過三腔管注入生理鹽水200～300 mL左右(不能超過500 mL)，同時縫合子宮切口，觀察球囊注水后，對子宮下段壓迫的情況，逐層縫合;球囊三腔管處接引流袋，方便觀察宮腔出血情況。

1.5 BAKRI放置時間及術(shù)后處理 BAKRI球囊留置于體內(nèi)不得超出24 h;取球囊前半小時靜脈點滴催產(chǎn)素。消毒外陰后從球囊三通管內(nèi)緩慢抽出生理鹽水，按壓宮底，無活動性陰道流血，取出球囊。對于經(jīng)產(chǎn)婦有過陰道分娩史的患者，盡量不要按壓宮底，以防球囊的脫出。

2 結(jié)果

2.1 壓迫止血效果 17例經(jīng)按摩子宮、應(yīng)用常規(guī)宮縮劑及胎盤剝離面出血部位縫扎等處理，均因止血效果不佳改用欣母沛加BAKRI球囊壓迫止血，15例制止了出血;另外1例因兇險性前置胎盤，1例因為雙胎，兩個胎兒偏大，出血量達3 000 mL以上，放置球囊無效，間隔應(yīng)用欣母沛3支，出血洶涌，立即改為全麻，行全子宮切除。3例因術(shù)后出血較多，術(shù)后加用子宮動脈栓塞術(shù)，陰道出血減少，保全子宮。

2.2 術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)情況 術(shù)中、術(shù)后常規(guī)給予抗生素靜滴預(yù)防感染治療，僅1例雙胎患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38.5℃，改用頭孢三代抗生素抗感染治療3 d后體溫恢復(fù)正常。該雙胎患者，胎兒偏大，術(shù)中出血多，行全子宮切除，手術(shù)暴露時間長，導(dǎo)致患者恢復(fù)較慢;其余患者均按時出院。

3 討論

中央型前置胎盤是妊娠晚期常見的并發(fā)癥，大部分患者都有陰道流血，但亦有少數(shù)完全性前置胎盤直至妊娠足月而無陰道流血。前置胎盤的發(fā)生與子宮脫膜發(fā)育不良或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷有關(guān)，多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)使再次受孕時子宮脫膜血管形成不良胎盤血供不足，刺激胎盤面積增大延伸到子宮下段甚至完全覆蓋宮內(nèi)口，形成中央型前置胎盤［1-2］。中央型前置胎盤行子宮下段剖宮產(chǎn)時出血主要發(fā)生在胎盤娩出的過程中;由于前置胎盤本身底蛻膜的發(fā)育缺陷，使胎盤難以自然娩出。合并侵入性胎盤時絨毛組織不同程度侵入了子宮肌層，而子宮下段肌層較為菲薄，收縮力差，既往剖宮產(chǎn)與子宮下段形成瘢痕、前壁胎盤可直接破壞子宮前壁肌層的連續(xù)性，導(dǎo)致胎盤剝離后宮縮乏力而易導(dǎo)致出血。另外，徒手剝離胎盤的出血情況明顯較胎盤自然娩出時嚴(yán)重，主要是因為胎盤本身與子宮肌層間分界欠清，徒手剝離時很難分清其間層次，致使剝離過程中造成創(chuàng)面的廣泛滲血而難以止血。剖宮產(chǎn)是目前最有效的終止妊娠的方法，術(shù)中大出血多為胎盤剝離面出血及子宮收縮乏力出血而引起，是非常棘手的問題。以往常用熱鹽水紗布墊壓迫子宮下段剝離面，“8”字或間斷環(huán)狀縫合出血部位止血，子宮壓迫縫合及結(jié)扎子宮動脈上行支，但子宮下段接受宮頸動脈(子宮動脈下行支)及陰動脈血液供應(yīng)，因此結(jié)扎子宮動脈上行支無多大效果。多數(shù)情況下，子宮體收縮很好，而子宮下段呈喇叭口樣，胎盤剝離面出血洶涌;唯有結(jié)扎髂內(nèi)動脈才能達到控制胎盤剝離面出血的目的，但結(jié)扎髂內(nèi)動脈并不容易且時間長，最后被迫行子宮切除術(shù)［3-5］。手術(shù)雖然搶救了患者的生命，術(shù)后喪失生育能力，使其生育年齡的婦女在心理、生理及家庭生活均受到很大的創(chuàng)傷。隨著對子宮壓迫縫合術(shù)并發(fā)癥的重視，婦產(chǎn)科醫(yī)生亦重視強效宮縮劑加宮腔的物理壓迫術(shù)在因?qū)m縮乏力、前置胎盤而引起的產(chǎn)后出血的應(yīng)用，它高效、簡便、易推廣;對于生育年齡的婦女設(shè)法保留子宮具有特別重要的意義。

BAKRI子宮填塞球囊壓迫術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域近十余年的常用方法，該方法不僅可爭取產(chǎn)后出血搶救時間，直觀的觀察產(chǎn)后出血的情況，而且對保留嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者的生育機能具有重要的意義［6-7］。此法主要機制是刺激子宮體收縮和機械壓迫收縮差的子宮下段，由于球囊的可塑性，可以根據(jù)子宮的大小及形狀，決定注水的量;必要時，可以施加并維持壓力的方法，更好的讓球囊壓迫子宮下段，使血流暫停或減緩，有利于血小板的聚集、激活和凝血因子的釋放，迅速形成血栓，堵塞剝離面血管，達到止血的目的［8-9］。

欣母沛是食物藥物部門批準(zhǔn)的含有天然前列腺素F2α的(15S)-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，它的作用機制:(1)作為 Ca2+載體，提高細胞內(nèi) Ca2+濃度;(2)阻斷cAMP(環(huán)磷酸腺苷)形成，增加平滑肌細胞內(nèi)Ca2+濃度，引起平滑收縮;(3)刺激縫隙連接形成，PGF2α可直接刺激縫隙連接形成，誘發(fā)平滑肌收縮。它起效快，作用時間持續(xù)2 h，間隔15～30 min，可以再次注射。臨床上可用于治療由于子宮收縮乏力導(dǎo)致的頑固性產(chǎn)后出血［10］?？ㄇ傲兴匕倍∪汲Ｒ姴涣挤磻?yīng)惡心嘔吐、腹瀉、面色潮紅、血壓升高等，一般是暫時的，不需特殊處理，均很快自行緩解。

我院對中央型前置胎盤孕婦的搶救成功經(jīng)驗，在于采取多學(xué)科共同參與的管理模式，多科合作，術(shù)前超聲檢查，了解胎盤的附著部位，是否有胎盤植入，化驗室充分備血，術(shù)前通知麻醉科，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸桨?以及新生兒科的搶救，手術(shù)過程中事先準(zhǔn)備好BAKRI球囊及強效宮縮劑欣母沛，在常規(guī)方法無效時盡早應(yīng)用。注射欣母沛前，通知麻醉師，給予適當(dāng)?shù)乃幬?，以減輕胃腸道的反應(yīng)。

綜上所述，欣母沛加BAKRI球囊壓迫術(shù)對于控制中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血具有良好的臨床效果，操作簡單，方便觀察，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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