文/劉德浩

隨著我國覆蓋城鄉(xiāng)的社會保障制度不斷完善，經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)能力不足的問題日漸突出。對此，部分地方將社會保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險、銀行等金融機構(gòu)承擔，這符合《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》中“由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險”規(guī)定的方向。本文以湛江經(jīng)驗為例，分析大病保險由商業(yè)保險機構(gòu)外包完成過程中存在的問題，并提出完善社會保障公共服務(wù)外包制度的政策建議。

一、湛江社會保障公共服務(wù)外包的做法

2008年，湛江制定了《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》，規(guī)定繳費的70%劃入統(tǒng)籌賬戶，用于住院和大病報銷，15%用于門診支出，另外提取15%購買人保健康湛江支公司（以下簡稱“人保健康”）的大額醫(yī)療補助保險服務(wù)。2010年，根據(jù)個人繳費的不同檔次（20元或50元），統(tǒng)籌基金累計最高報銷金額為2萬元，通過大額醫(yī)療補助，可分別新增6萬元和8萬元①。

“人保健康”受地方政府委托，遵照“保本微利”原則全面介入社會醫(yī)療保險制度的運作，提供了一整套經(jīng)辦管理基本方案和補充大額醫(yī)療服務(wù)的方案設(shè)計。其基本特征可以概括為：政府主導、合署辦公、專業(yè)運作、便捷服務(wù)。

“人保健康”與社保部門合作，建立了一體化管理平臺，實現(xiàn)了“一體化合署辦公、一體化咨詢服務(wù)平臺、一體化支付結(jié)算平臺”，方便了參保人，提高了服務(wù)水平和效率。湛江市社保局與“人保健康”實行醫(yī)保一體化合署辦公，在湛江市區(qū)及下轄的5個縣設(shè)立服務(wù)點，在社保辦公大廳設(shè)立基金征繳、憑證審核、費用報銷等服務(wù)窗口，保險公司共派駐專業(yè)人員90多人，進行費用審核和醫(yī)療核查。同時，對就醫(yī)診療行為實施全程監(jiān)控，建立“陽光運行”機制，提高醫(yī)療資源使用效率。“人保健康”組建了40人左右的醫(yī)療服務(wù)巡查隊伍，由社保部門授權(quán)，一部分長期派駐就醫(yī)流量較大的4家三級甲等醫(yī)院，其余開展流動巡查，嚴格審核醫(yī)療費用清單，加強住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療行為。

二、對社會保障公共服務(wù)外包的思考

第一，外包中政府與承包方的關(guān)系如何把握？

海南大學政治與公共管理學院副教授

社會保障公共服務(wù)外包，改變的是服務(wù)方式，而不是責任主體，政府仍然是社會保障的最終責任人，并依據(jù)契約合同對承包方的行為進行監(jiān)管。但是，湛江模式中，建立了“合署辦公、人員混崗、共建平臺”的運行模式，這種模式雖然提高了辦事效率，但也存在一些問題。一是合署辦公混淆了社保經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險公司之間的角色。政府是服務(wù)的購買者，商業(yè)保險公司是生產(chǎn)者，二者是契約關(guān)系，合署辦公，容易誤讀服務(wù)外包的本質(zhì)。二是人員混崗，易導致職責不清。三是共建平臺，特別是信息共享，存在著參保人私人信息安全維護的問題，即便是市場化程度很高的美國，社會保障一線經(jīng)辦服務(wù)和電話服務(wù)也不進行外包。

第二，是否需要競爭？如何競爭？

有效的簽約外包首先取決于成熟的市場，尤其是如何提高市場競爭程度②。這就涉及到一個問題，即公共服務(wù)外包是否需要競爭？從理論上講，競爭性的外包可以控制運行成本、提高服務(wù)效率和質(zhì)量，但是，與之相對的是無法保證社會保障經(jīng)辦服務(wù)的穩(wěn)定性，需要在一個合同期結(jié)束后重新確定承包人。隨著承包人的更換，必然會帶來參保人信息的轉(zhuǎn)手，如前所述，信息安全問題難以保障。但若建立非競爭性的外包關(guān)系，則會改變政府和私人部門之間的關(guān)系，也就失去了外包的意義，還可能出現(xiàn)“尋租”。

第三，服務(wù)費應(yīng)如何確定？缺乏盈利基礎(chǔ)的外包是否具有可持續(xù)性？

盈利是商業(yè)機構(gòu)參與社會保障公共服務(wù)提供的第一考量。這就涉及到社會保障公共服務(wù)外包中的服務(wù)費率如何確定的問題。理論上，政府主辦的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法將部分業(yè)務(wù)外包給商業(yè)機構(gòu)運作，需要支付一定的服務(wù)費。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)經(jīng)費由財政預算撥付，不能提取管理費。這就意味著，如果社會保障經(jīng)辦機構(gòu)將一部分職能外包給商業(yè)機構(gòu)承擔，所需支付的服務(wù)費也應(yīng)由財政資金予以撥付。我國許多地方的商業(yè)保險公司介入社會保險經(jīng)辦的服務(wù)費，就采取了這樣的支付方式，如新鄉(xiāng)模式。

但湛江卻采取了另外一種方式支付服務(wù)費，即將個人醫(yī)療保險繳費的15%劃給人保健康，作為購買大額補充醫(yī)療保險的保費，經(jīng)辦機構(gòu)不需另外支付服務(wù)費。如果保費收入高于當年的大額補充醫(yī)療保險總報銷額度，其差額就作為外包的服務(wù)費，成為公司盈利；如果收支虧損，則由保險公司承擔。這是一種社會保險的再保險制度，即將基本醫(yī)療保障體系中社會醫(yī)療保險基金的部分或全部以再保險的方式委托給商業(yè)健康保險公司管理。2009年，“人保健康”實收保費1759萬元，總賠付2925萬元，保費缺口1166萬元，處于虧損狀態(tài)。湛江市政府按合約補償了1115萬元，這相當于第一年保費費率為25%?；诘谝荒甑慕?jīng)驗，“人保健康”與湛江市政府協(xié)定，2010年將保費費率由15%調(diào)整為30%，再經(jīng)過一年的數(shù)據(jù)累積后，最后確定一個科學合理的保費分拆方案③。

這種服務(wù)費支付機制固然有其現(xiàn)實合理性，可以激勵保險公司積極主動地對醫(yī)院的醫(yī)療行為和參保人的就醫(yī)行為進行監(jiān)督，盡可能降低醫(yī)療費用，有助于減輕百姓的看病負擔，也可以減輕統(tǒng)籌基金最高封頂線以外的需由保險公司支付的大額保費的負擔，增加其盈利水平。但存在兩個問題：第一，雙方協(xié)商確定大額補充醫(yī)療保險保費費率是否合理？第二，由個人繳費形成的資金變相支付管理費是否合理合法？在僅有一家保險公司介入的情況下，由承包人與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商確定費率，理論上存在尋租的可能。此外，按照我國現(xiàn)行政策規(guī)定，管理費和服務(wù)費不能從保費中提取，因此，湛江這種服務(wù)費支付方式以及可持續(xù)性還有待于進一步觀察。

三、進一步完善社會保障公共服務(wù)外包的建議

第一，明確哪些業(yè)務(wù)可以外包。社會保障公共服務(wù)外包的最終目標是提高政府的公共服務(wù)能力，政府仍然是社會保障事務(wù)的責任人。這就意味著，政府需要對自身的行為以及承包方的行為后果承擔責任。因此，社會保障經(jīng)辦的核心業(yè)務(wù)不能外包，尤其是登記申報核定、待遇核定等履行法律執(zhí)行職能的業(yè)務(wù)不能外包。此外，參保人基本信息只能在社會保障經(jīng)辦機構(gòu)的主機內(nèi)操作，不能外包；涉及參保登記和待遇支付的信息，可以編制成“指令信息”，發(fā)送給合作伙伴（受托方），并在合同中明確規(guī)定，未經(jīng)甲方允許不得改變用途。

第二，建立公共服務(wù)外包的準入機制。完善的社會保障公共服務(wù)外包招投標程序，需要公開、透明、標準、規(guī)范。同時，建立公共服務(wù)外包退出機制，防止和應(yīng)對因承包人更換給參保人帶來的不便與利益損害。

第三，建立科學合理的外包服務(wù)績效考核體系?；诓煌?wù)的特點制定相應(yīng)的評估指標體系，并盡可能地在外包服務(wù)合同中明確雙方的權(quán)利義務(wù)及法律責任。

第四，建立合理的服務(wù)費定價機制。服務(wù)費是關(guān)系到社會保障公共服務(wù)外包業(yè)務(wù)可持續(xù)性的關(guān)鍵。社會保障經(jīng)辦機構(gòu)要基于廣泛的社會調(diào)查，并參考同類業(yè)務(wù)的市場價格，確定服務(wù)費的參考標準。

注釋：

① 2013年調(diào)整了大病和大額保險的報銷檔次：繳費一檔（繳費標準50元），統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助年度最高支付額為16萬元。其中3萬元以下由住院統(tǒng)籌金支付，3萬元以上16萬以下由大額醫(yī)療補助支付；繳費二檔（繳費標準80元），年度累計最高報銷金額為18萬元。其中3萬元以下由住院統(tǒng)籌金支付，3萬元以上18萬以下由大額醫(yī)療補助支付。

②趙成根：《新公共管理改革——不斷塑造新的平衡》，北京大學出版社，2007年，第151頁。

③韓洪剛：“商業(yè)保險介入社?！拷Ｊ健祁}新醫(yī)改”，《時代周報》，2010年12月23日。