楊云生 王子愷

中國人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科(100853)

近年來，隨著全球范圍內(nèi)難辨梭狀芽孢桿菌感染(C.difficileinfection, CDI)發(fā)病率/復(fù)發(fā)率、抗菌藥物耐藥性的不斷升高，以及腸道微生物宏基因組學(xué)研究的不斷深入，糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)這一古老的話題又重新成為新的關(guān)注熱點(diǎn)。

一、FMT的發(fā)展歷史

FMT不同文獻(xiàn)中名稱略有不同，如糞便移植(stool/fecal transplantation, ST/FT)、糞便細(xì)菌療法(fecal bacteriotherapy, FB)、腸道微生物群落移植(intestinal microbiota transplantation, IMT)和糞便微生物群重建(fecal microbiota reconstitution, FMR)等。我國FMT的歷史最早可追溯到1700多年前(公元4世紀(jì))的東晉時期，葛洪所編著《肘后方》就有關(guān)于FMT的記載。明朝時期(公元16世紀(jì))由李時珍編著的《本草綱目》中也有人糞(黃龍湯)治療嚴(yán)重腹瀉和食物中毒的內(nèi)容[1]。西方國家最早的FMT臨床應(yīng)用為Eiseman等[2]在1958年報(bào)道的糞便灌腸治療偽膜性腸炎具有較好療效?，F(xiàn)階段，F(xiàn)MT研究大部分是關(guān)于FMT治療復(fù)發(fā)性CDI和炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)的個案或系列病例報(bào)道[3-4]，尚缺乏質(zhì)量較高的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。

二、FMT適應(yīng)證以及應(yīng)用現(xiàn)狀

1. CDI：近年來，全球范圍內(nèi)CDI發(fā)病率及其嚴(yán)重程度呈顯著增高趨勢。C.difficile過度生長導(dǎo)致腸道微生態(tài)失衡，臨床上常表現(xiàn)為CDI相關(guān)性腹瀉和偽膜性腸炎。傳統(tǒng)上，CDI主要采用萬古霉素、甲硝唑、利福昔明和非達(dá)米星等抗菌藥物治療，但因C.difficile耐藥性和CDI復(fù)發(fā)率較高而療效不佳，CDI總體復(fù)發(fā)率在15%～26%[5]。對于超過3次的復(fù)發(fā)性和難治性CDI，可以謹(jǐn)慎考慮應(yīng)用FMT代替抗菌藥物治療[6]。van Nood等[7]開展的目前僅有的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)提示，F(xiàn)MT治療可使81%的復(fù)發(fā)性CDI患者癥狀得到緩解，而只接受萬古霉素治療的患者僅有31%出現(xiàn)緩解。Brandt等[5]開展的一項(xiàng)多中心經(jīng)結(jié)腸鏡FMT治療CDI的長期隨訪觀察報(bào)道，F(xiàn)MT治療癥狀緩解率可達(dá)91%。

臨床醫(yī)師需全面了解CDI臨床特點(diǎn)，并有效把握FMT的時機(jī)。對于復(fù)發(fā)性CDI相關(guān)性腹瀉，需基于3條標(biāo)準(zhǔn)[8]：①糞便C.difficile毒素檢測陽性；②腹瀉標(biāo)準(zhǔn)要符合每天至少3次水樣便，持續(xù)2 d，或在2 d內(nèi)超過8次的水樣便；③在早期抗菌藥物治療后出現(xiàn)持續(xù)反復(fù)。

醫(yī)師和患者對FMT的認(rèn)識和接受程度對于FMT的臨床應(yīng)用有重要影響，有研究[5]顯示，97%接受FMT治療的CDI患者將來仍愿意接受FMT治療，53%的患者聲稱抗菌藥物治療前會選擇FMT作為一線治療方案。

2. 炎癥性腸病(IBD)：越來越多的證據(jù)表明微生物在IBD發(fā)病中具有重要作用，雖尚未證實(shí)某種特定的微生物與IBD相關(guān)，但腸黏膜針對腸道共棲共生微生物群落的免疫應(yīng)答異常，結(jié)合宿主遺傳因素，有可能導(dǎo)致IBD。IBD患者腸道微生物群落生物多樣性降低，以硬壁菌門中的雙歧桿菌、乳酸菌和普拉梭菌降低，以及放線菌門和蛋白菌門等增多為主要表現(xiàn)。1988年首例潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)患者接受FMT治療后出現(xiàn)持續(xù)性的臨床和組織病理學(xué)治愈[9]。Borody等[10]報(bào)道了6例嚴(yán)重、復(fù)發(fā)型UC患者接受FMT治療后出現(xiàn)臨床、內(nèi)鏡和組織學(xué)逆轉(zhuǎn)。最近，Anderson等[4]開展了一項(xiàng)納入17篇病例報(bào)道共41例IBD患者的系統(tǒng)評價，該研究報(bào)道FMT可使63%的IBD患者出現(xiàn)臨床緩解，76%的患者可停用IBD相關(guān)藥物且消化系統(tǒng)癥狀減少。值得指出的是，雖然IBD和CDI共存并不常見，一般UC患者中CDI發(fā)生率約3.7%，克羅恩病患者中約1.1%。IBD患者一旦合并CDI，可加重IBD的疾病嚴(yán)重程度，增加復(fù)發(fā)率和死亡率[11-13]。Borody等[10]對6例接受免疫抑制劑和(或)美沙拉秦治療的嚴(yán)重和難治性UC患者進(jìn)行FMT治療，所有患者在FMT治療后均出現(xiàn)臨床和內(nèi)鏡下的緩解；此外，其他病例報(bào)道也證實(shí)FMT對接受免疫抑制劑治療的UC患者效果明顯；上述研究提示，F(xiàn)MT可能對于接受免疫抑制劑治療的UC患者療效更好。

3. 其他：FMT可用于治療腹瀉型和便秘型腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)。Andrews等[14]采用含擬桿菌屬、大腸桿菌和乳桿菌屬等20種非致病性腸道微生物的培養(yǎng)液，治療了45例便秘型IBS，在9～19個月的隨訪觀察中，60%的患者可每日排便而無需輕瀉藥的輔助。另有報(bào)道，F(xiàn)MT治療疲勞綜合征、胰島素抵抗/2型糖尿病、特發(fā)性血小板減少性紫癜和多發(fā)性硬化癥等具有一定療效。FMT還可能用于治療腸道免疫缺陷和過敏、肥胖、非酒精性脂肪肝、帕金森病和兒童自閉癥等與腸道微生態(tài)失衡相關(guān)的疾病[15]。

三、FMT供體篩查和移植前準(zhǔn)備

1. FMT供體篩查：FMT需取得糞便供體和受體的知情同意。目前供體主要從夫妻、父母、子女和親密朋友等與受體關(guān)系密切的個體中選擇，這與受體意愿有關(guān)；此外，這部分人群與受體具有相似的微生態(tài)環(huán)境，理論上可能對FMT產(chǎn)生更為積極的效果。Gough等[3]認(rèn)為采用受體親屬或朋友的糞便較不相關(guān)供體的糞便療效更好，并指出供體和受體間性別差異對疾病緩解的影響不大，但該結(jié)論尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。當(dāng)然，不相關(guān)的健康捐贈者也是潛在供體，而健康糞菌移植庫等有待研究建立。

糞便供體篩查需提供詳細(xì)的醫(yī)療證明，如疾病史、相關(guān)檢查、糞便和血清學(xué)檢驗(yàn)等。與獻(xiàn)血相比，糞便捐獻(xiàn)在某種程度上對供體的要求更高。目前糞便供體納入和排除標(biāo)準(zhǔn)主要來源于各項(xiàng)研究自定的標(biāo)準(zhǔn)，總體上較一致。供體納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①無任何已知的傳染??；②最近3個月內(nèi)未使用抗菌藥物以及其他導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂的藥物；③無胃腸道腫瘤、息肉等消化系疾病；④無免疫系統(tǒng)疾病史；⑤未使用任何免疫抑制劑；⑥無IBD、慢性便秘和IBS病史；⑦無惡性腫瘤病史；⑧最近6個月內(nèi)未到地方流行性腹瀉地區(qū)旅行；⑨當(dāng)前未進(jìn)行任何抗腫瘤相關(guān)的藥物和其他治療；⑩當(dāng)前無消化系統(tǒng)癥狀；無其他相關(guān)危險(xiǎn)因素，如靜脈內(nèi)藥物濫用(吸毒)、高危性行為和犯罪史等。糞便供體排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①糖尿病和代謝綜合征等代謝性疾病[16]；②消化系統(tǒng)手術(shù)史；③慢性疲勞綜合征；④自身免疫??；⑤特異反應(yīng)性疾病，如濕疹、哮喘和胃腸道嗜酸性細(xì)胞相關(guān)疾病等[17]；⑥神經(jīng)精神性疾病。

供體血清學(xué)篩查項(xiàng)目包括：①血常規(guī)；②血生化；③肝炎病毒A/B/C，人類免疫缺陷病毒，人類T淋巴細(xì)胞病毒，巨細(xì)胞病毒、EB病毒和梅毒等病毒學(xué)檢測；④蒼白密螺旋體和幽門螺桿菌等致病微生物檢測。供體糞便樣本通過各種分子生物學(xué)、培養(yǎng)和顯微鏡檢等方法檢測各類致病微生物，包括C. difficile 毒素A/B、沙門菌屬、志賀菌屬、彎曲桿菌屬、金黃色葡萄球菌屬、耶爾森菌屬、副溶血性弧菌、霍亂弧菌、白色念珠菌、賈第蟲屬、輪狀病毒屬、隱孢子蟲屬、大腸桿菌 O157、環(huán)孢子蟲、卵子、包囊和寄生蟲等。

2. FMT移植前準(zhǔn)備：受體準(zhǔn)備：①移植前3 d停用抗菌類藥物；②無論接受何種移植途徑，均需進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備；③給予抗運(yùn)動功能藥物便于糞菌液的腸道保留；④如通過鼻胃管或鼻空腸管途徑，F(xiàn)MT前一晚和清晨需給予質(zhì)子泵抑制劑[18]。供體準(zhǔn)備：①避免進(jìn)食對患者可能造成過敏的食物；②報(bào)告任何感染的癥狀和體征；③移植前一晚口服滲透性緩瀉劑[18]。

四、糞菌液制備流程

新鮮糞菌液制備流程：①將約50 g供體新鮮糞便樣本置于攪拌器中，加入250 mL無菌0.9% NaCl溶液進(jìn)行初步均質(zhì)加工；②將糞便漿體經(jīng)不銹鋼濾網(wǎng)過濾去除其中的大顆粒物質(zhì)；③冰上轉(zhuǎn)運(yùn)至實(shí)驗(yàn)室并在采集后2 h內(nèi)進(jìn)行處理；④將樣本在氮?dú)馍锕こ虖N內(nèi)進(jìn)行稱重并在勻漿器中進(jìn)一步勻質(zhì)處理；⑤漿體逐級經(jīng)過直徑2.0 mm、1.0 mm、0.5 mm和0.25 mm的不銹鋼濾網(wǎng)過濾以去除未吸收的食物殘?jiān)托☆w粒物質(zhì)；⑥將再次過濾的樣本以6000轉(zhuǎn)/ min的速率離心15 min，并將沉淀再懸浮于0.9% NaCl溶液中，得幾乎無色無味的糞菌液。

糞菌液制備過程中幾個問題需注意：首先是關(guān)于新鮮和冰凍糞菌液的療效問題。獲得的新鮮糞菌液可立即進(jìn)行移植，也可加入無菌甘油后置于-80 ℃作為冰凍樣本保存1～8周。有研究[7]強(qiáng)調(diào)需采用6 h內(nèi)的新鮮糞便樣本移植效果較好，但也有研究[19]采用標(biāo)準(zhǔn)化的冰凍糞便樣本，臨床療效并無明顯差異。其次是關(guān)于糞菌液移植量對療效的影響。有研究報(bào)道糞菌液容積>500 mL時，97%的CDI患者得到緩解，<200 mL時僅有80%得到緩解。當(dāng)然，糞便稀釋濃度不同而不好統(tǒng)一，有研究[3]指出，移植糞便質(zhì)量<50 g，可使CDI復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。第三是關(guān)于糞便稀釋材料對移植效果的影響，如無菌水、0.9% NaCl溶液、奶類和含有蚤草的鹽水等曾均報(bào)道用于糞便稀釋；有研究指出無菌水較0.9% NaCl溶液更易使疾病消退，但CDI的復(fù)發(fā)率增加2倍[3]。第四是如何保持糞菌液制備和移植過程中的絕對厭氧狀態(tài)，以稀釋材料為基礎(chǔ)的均質(zhì)方法和電子均質(zhì)器法可能對糞便中絕對厭氧菌構(gòu)成產(chǎn)生影響。

五、FMT實(shí)現(xiàn)途徑

FMT可通過鼻胃管、鼻空腸管、胃鏡、結(jié)腸鏡和保留灌腸等途徑實(shí)現(xiàn)，根據(jù)患者的臨床實(shí)際病情選擇移植方式和次數(shù)。經(jīng)上消化道途徑操作簡單，風(fēng)險(xiǎn)性低，但糞菌液是否能夠遍布全結(jié)直腸，以及是否增加小腸細(xì)菌過度生長的風(fēng)險(xiǎn)，目前仍不清楚。經(jīng)下消化道途徑，特別是經(jīng)結(jié)腸鏡途徑是FMT的一線方法。以經(jīng)結(jié)腸鏡途徑為例，采用注射器將糞菌液從結(jié)腸鏡活檢孔道注入，盡量從回腸末端和盲腸開始噴灑，邊噴灑邊緩慢退鏡，直至糞菌液遍布全結(jié)直腸；糞菌液灌注總量需500 mL左右，患者在糞菌移植后0.5 h內(nèi)盡量避免排便。Gough等[3]認(rèn)為經(jīng)結(jié)腸鏡途徑較經(jīng)鼻胃管等其他途徑對于CDI的緩解率最高，平均達(dá)91%。但近期一項(xiàng)RCT[7]證實(shí)，對于CDI患者，經(jīng)十二指腸灌注途徑與經(jīng)結(jié)腸鏡途徑FMT的臨床療效相當(dāng)。當(dāng)然，目前關(guān)于移植途徑的比較研究較少，最佳途徑可能與疾病相關(guān)的解剖學(xué)部位有關(guān)，如經(jīng)鼻十二指腸途徑的FMT對于代謝綜合征來說可能更安全和有效[16]。

六、FMT相關(guān)不良反應(yīng)

總體上看，F(xiàn)MT治療復(fù)發(fā)性CDI是安全有效的，未見嚴(yán)重不良事件。部分CDI患者在FMT當(dāng)天可出現(xiàn)腹瀉，小部分患者可出現(xiàn)噯氣、腹脹、腹部絞痛和便秘等癥狀，上述癥狀在移植后2 d內(nèi)大部分消失。其他諸如消化道出血、腹膜炎等極少見并發(fā)癥主要與移植過程中的內(nèi)鏡操作相關(guān)。FMT治療IBD的相關(guān)不良反應(yīng)報(bào)道較多。Vermeire等[20]對4例克羅恩病患者進(jìn)行了FMT，其中3例出現(xiàn)短暫的不良反應(yīng)，包括發(fā)熱和腹部壓痛等，但上述不適在移植術(shù)后2 d均消失。De Leon等[21]報(bào)道了1例老年男性UC患者在FMT前處于長期緩解期達(dá)20余年，未接受免疫抑制劑或美沙拉秦治療，因出現(xiàn)CDI后給予FMT，結(jié)果導(dǎo)致UC相關(guān)的腸道炎癥活動；提示IBD合并CDI時需謹(jǐn)慎實(shí)施FMT。Angelberger等[22]對5例僅接受抗菌藥物和益生菌制劑治療的中-重度UC患者實(shí)施了FMT，結(jié)果2例接受FMT后癥狀加重。關(guān)于FMT的長期安全性，如是否可導(dǎo)致機(jī)體遠(yuǎn)期出現(xiàn)感染、炎癥和消化道腫瘤等，目前缺乏長期隨訪資料。

七、FMT的腸道微生物群落重建機(jī)制

理論上健康供體的糞菌液可使腸道菌群結(jié)構(gòu)和功能失衡狀態(tài)得到恢復(fù)，進(jìn)而改善相關(guān)臨床癥狀，但FMT導(dǎo)致患者腸道菌群具體發(fā)生何種有益變化及其潛在的機(jī)制仍不完全清楚。近年來，微生物群落高通量測序和生物信息分析技術(shù)不斷應(yīng)用到消化道微生物群落結(jié)構(gòu)和功能研究上來，使我們可以對FMT引起的腸道微生物群落重塑作用進(jìn)行深入研究。目前為止，僅有少量研究對FMT前后受體腸道微生物群落變化情況進(jìn)行了分析。Chang等[23]對復(fù)發(fā)性CDI患者腸道菌群構(gòu)成進(jìn)行了分析，證實(shí)C.difficile腸道內(nèi)大量定植可引起腸道菌群構(gòu)成多樣性的顯著降低。Khoruts等[24]對CDI患者FMT前后的腸道菌群進(jìn)行了基于細(xì)菌16S rDNA的測序分析，證實(shí)CDI患者腸道擬桿菌門和硬壁菌門含量顯著下降，而C.difficile豐度占優(yōu)勢；而FMT治療后14 d時腸道菌群結(jié)構(gòu)與健康供體較為一致，體現(xiàn)為擬桿菌屬某些種為優(yōu)勢菌種；證實(shí)FMT改善腸道菌群結(jié)構(gòu)和臨床癥狀的作用較為持久。Grehan等[25]進(jìn)行的研究也證實(shí)FMT對腸道菌群紊亂的重建作用持久，并可持續(xù)至術(shù)后24周。

根據(jù)現(xiàn)有研究提示，F(xiàn)MT可重建受損的腸道微生物群落，恢復(fù)腸道的定植抗力，抵御C.difficile等致病微生物的定植和感染。最近有研究采用宏基因組學(xué)高通量測序方法將人類腸道微生物群落分為以擬桿菌屬、普里沃菌屬和瘤胃球菌屬為代表的三種腸型[26]，可結(jié)合受體和供體的腸型特征進(jìn)行FMT。當(dāng)然，隨著腸道微生物群落宏基因組學(xué)研究的不斷深入，未來可根據(jù)患者腸道微生態(tài)失衡的具體情況，實(shí)施個體化的FMT。

八、FMT臨床應(yīng)用面臨的問題和展望

現(xiàn)階段，F(xiàn)MT臨床適應(yīng)證主要體現(xiàn)在復(fù)發(fā)性CDI和IBD的治療上，與腸道微生態(tài)相關(guān)的其他消化道和消化道外疾病是否均可嘗試FMT治療仍不明確；隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，未來有望擴(kuò)大FMT的適應(yīng)證。FMT相關(guān)供體的選擇和篩查、糞菌液制備以及移植流程等方面目前未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。FMT臨床應(yīng)用和技術(shù)革新主要受臨床醫(yī)師和相關(guān)患者強(qiáng)烈意愿的直接驅(qū)動，而科研機(jī)構(gòu)和企業(yè)對FMT樣本制備流程相關(guān)技術(shù)革新還未引起重視。關(guān)于FMT療效及其長期安全性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，有待于開展高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照或隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，F(xiàn)MT對腸道微生物群落的重建機(jī)制需要開展FMT前后基于宏基因組學(xué)策略的腸道微生物群落結(jié)構(gòu)和功能的研究，為FMT的臨床應(yīng)用提供有效的基礎(chǔ)理論支撐。我國目前需要確立FMT相關(guān)法律法規(guī)，選擇合適病例進(jìn)行臨床試驗(yàn)，并制定初步的臨床實(shí)踐指南；FMT在國內(nèi)臨床應(yīng)用和研究需受到重視。

1 Zhang F, Luo W, Shi Y, et al. Should we standardize the 1,700-year-old fecal microbiota transplantation[J]? Am J Gastroenterol, 2012, 107 (11): 1755.

2 Eiseman B, Silen W, Bascom GS, et al. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis[J]. Surgery, 1958, 44 (5): 854-859.

3 Gough E, Shaikh H, Manges AR. Systematic review of intestinal microbiota transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrentClostridiumdifficileinfection[J]. Clin Infect Dis, 2011, 53 (10): 994-1002.

4 Anderson JL, Edney RJ, Whelan K. Systematic review: faecal microbiota transplantation in the management of inflammatory bowel disease[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2012, 36 (6): 503-516.

5 Brandt LJ, Aroniadis OC, Mellow M, et al. Long-term follow-up of colonoscopic fecal microbiota transplant for recurrentClostridiumdifficileinfection[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107 (7): 1079-1087.

6 Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention ofClostridiumdifficileinfections[J]. Am J Gastroenterol, 2013, 108 (4): 478-498.

7 van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrentClostridiumdifficile[J]. N Engl J Med, 2013, 368 (5): 407-415.

8 Louie TJ, Miller MA, Mullane KM, et al; OPT-80-003 Clinical Study Group.Fidaxomicin versus vancomycin forClostridiumdifficileinfection[J]. N Engl J Med, 2011, 364 (5): 422-431.

9 Bennet JD, Brinkman M. Treatment of ulcerative colitis by implantation of normal colonic flora[J]. Lancet, 1989, 1 (8630): 164.

10 Borody TJ, Warren EF, Leis S, et al. Treatment of ulcerative colitis using fecal bacteriotherapy[J]. J Clin Gastroenterol, 2003, 37 (1): 42-47.

11 Ananthakrishnan AN, McGinley EL, Binion DG. Excess hospitalisation burden associated withClostridiumdifficilein patients with inflammatory bowel disease[J]. Gut, 2008, 57 (2): 205-210.

12 Jen MH, Saxena S, Bottle A, et al. Increased health burden associated withClostridiumdifficilediarrhoea in patients with inflammatory bowel disease[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2011, 33 (12): 1322-1331.

13 Reddy SS, Brandt LJ.Clostridiumdifficileinfection and inflammatory bowel disease[J]. J Clin Gastroenterol, 2013, 47 (8): 666-671.

14 Andrews P, Borody T. Bacteriotherapy for chronic constipation-a long term follow-up[J]. Gastroenterology, 1995, 108 (4): A563.

15 Borody TJ, Khoruts A. Fecal microbiota transplantation and emerging applications[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2011, 9 (2): 88-96.

16 Vrieze A, Van Nood E, Holleman F, et al. Transfer of intestinal microbiota from lean donors increases insulin sensitivity in individuals with metabolic syndrome[J]. Gastroenterology, 2012, 143 (4): 913-916.

17 Collins SM, Kassam Z, Bercik P. The adoptive transfer of behavioral phenotype via the intestinal microbiota: experimental evidence and clinical implications[J]. Curr Opin Microbiol, 2013, 16 (3): 240-245.

18 Bakken JS, Borody T, Brandt LJ, et al; Fecal Microbiota Transplantation Workgroup. TreatingClostridiumdifficileinfection with fecal microbiota transplantation[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9 (12): 1044-1049.

19 Hamilton MJ, Weingarden AR, Sadowsky MJ, et al. Standardized frozen preparation for transplantation of fecal microbiota for recurrentClostridiumdifficileinfection[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107 (5): 761-767.

20 Vermeire S, Joossens M, Verbeke K, et al. Pilot study on the safety and efficacy of faecal microbiota transplantation in refractory Crohn’s disease[J]. Gastroenterology, 2012, 142: S360.

21 De Leon LM, Watson JB, Kelly CR. Transient flare of ulcerative colitis after fecal microbiota transplantation for recurrentClostridiumdifficileinfection[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013, 11 (8): 1036-1038.

22 Angelberger S, Reinisch W, Makristathis A, et al. Temporal bacterial community dynamics vary among ulcerative colitis patients after fecal microbiota transplantation[J]. Am J Gastroenterol, 2013, 108 (10): 1620-1630.

23 Chang JY, Antonopoulos DA, Kalra A, et al. Decreased diversity of the fecal Microbiome in recurrentClostridiumdifficile-associated diarrhea[J]. J Infect Dis, 2008, 197 (3): 435-438.

24 Khoruts A, Dicksved J, Jansson JK, et al. Changes in the composition of the human fecal microbiome after bacteriotherapy for recurrentClostridiumdifficile-associated diarrhea[J]. J Clin Gastroenterol, 2010, 44 (5): 354-360.

25 Grehan MJ, Borody TJ, Leis SM, et al. Durable alteration of the colonic microbiota by the administration of donor fecal flora[J]. J Clin Gastroenterol, 2010, 44 (8): 551-561.

26 Arumugam M, Raes J, Pelletier E, et al. Enterotypes of the human gut microbiome[J]. Nature, 2011, 473 (7346): 174-180.