戴強 季惠翔 陳志文 周占松

1重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 400038 重慶

膀胱腫瘤是我國發(fā)病率第一位的男性泌尿系腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。獲得患者準確的病理類型和分期，對決定患者的合理治療具有重要意義。筆者自2013年3月1日～2013年9月30日，對61例膀胱占位患者行膀胱腫瘤診斷性切除術(shù)，積累了一些經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

61例患者，其中男48例，女13例，平均(63±9)歲。已有B超、CT或MR等影像學(xué)檢查證實存在直徑3 cm以下的膀胱占位；簽署知情同意書后，在硬膜外或全麻狀態(tài)下，經(jīng)尿道先以2 μm激光從根部切下膀胱腫瘤，然后自根部外2 cm黏膜處環(huán)形切下腫瘤基底部，深度達深肌層，必要時全層切除腫瘤基底組織，切下的兩部分組織分別送病理檢查；切除完畢后即刻灌注表柔吡星50 mg。

2 結(jié)果

所有患者均平穩(wěn)經(jīng)歷了手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)期，手術(shù)操作時間10～150 min，術(shù)中無大出血發(fā)生，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗0～24 h；病理類型分別為尿路上皮癌57例，腺癌3例，黏膜慢性組織炎伴細胞異型性改變1例。尿路上皮癌分期分別為Ta期32例，T1期14例，T2期9例，T3期2例。3例腺癌患者、7例T2期及2例T3期患者隨即接受根治性全膀胱切除術(shù)，其余患者采取門診隨訪或定期膀胱灌注表柔吡星等治療。

3 討論

膀胱癌的手術(shù)方式分為保膀胱手術(shù)和根治性膀胱切除兩大類，目前的膀胱癌診治指南中，建議對膀胱腺癌、鱗癌及肌層浸潤性尿路上皮癌患者進行根治性膀胱切除術(shù)[2]。因此，膀胱腫瘤的準確病理分型和分期對決定治療方案具有極重要的意義。受實際條件所限，以往多采用術(shù)前在局麻下膀胱鏡檢查同時取活檢、待病理診斷結(jié)果出來后再決定手術(shù)方式的診療模式，此模式的弊端是局麻下膀胱鏡檢查不適感強烈、取材組織過少不利于病理確診、無法判斷肌層是否受到侵犯等，且有不少患者接受保膀胱的電切手術(shù)后，病理結(jié)果提示腫瘤侵及膀胱肌層，被迫再次接受根治性膀胱切除術(shù)。筆者采取“膀胱占位診斷性切除”的模式，即發(fā)現(xiàn)膀胱占位后，不行膀胱鏡檢查，直接在手術(shù)室麻醉條件下，以經(jīng)尿道電切或激光切除的方式切除腫瘤組織及其基底部位的膀胱壁肌層組織，手術(shù)結(jié)束時即刻灌注化療藥一次，待術(shù)后病理回報后再行相應(yīng)的單純隨訪、序貫膀胱灌注或根治性膀胱切除術(shù)。此種模式對非肌層浸潤性膀胱癌，診斷的同時也達到了治療目的。

自2013年3月以來，筆者采用2 μm激光進行診斷性切除術(shù)，取代了以往的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。與電切相比，2 μm激光具有出血少、精細、安全等特點。2 μm激光波長2.01 μm，這與高溫中組織水分對激光的吸收峰 1.92 μm接近，對周圍組織造成的熱損傷小[3]。2 μm激光的工作范圍僅在光纖頭部2 mm以內(nèi)，距光纖頭部2 mm以外的范圍，幾乎沒有任何組織損傷，因此,術(shù)中氣化、切割精確，2 μm激光在組織中的穿透深度僅為0.3 mm，在氣化過程中使組織形成1 mm的凝固層，因而不會導(dǎo)致嚴重的周圍組織損傷，在膀胱適度充盈狀態(tài)下可以精細切割至膀胱壁肌肉層，或者全層切透膀胱壁而不損傷漿膜層外的組織；切割同時能迅速封閉切口中的血管，因此術(shù)中出血量極少且視野清晰，術(shù)后甚至不需要持續(xù)膀胱沖洗；2 μm激光能量傳遞3 mm，組織中穿透長度0.3 mm，對切割部位周圍的組織熱損傷效應(yīng)低、影響小。而電切時由于擔(dān)心閉孔反射切穿膀胱壁、誤損傷到盆腔內(nèi)血管神經(jīng)，許多術(shù)者在切除膀胱側(cè)壁腫瘤時偏于保守，甚至以電凝的方式對病變處草草凝固一下了事，因此病變處取材少，切除范圍和深度不夠，不但對判斷病變病理分期造成困難，還無法徹底切除病灶，而2 μm激光不存在閉孔反射的顧慮，可以放心大膽地對病變部位進行徹底切除。當(dāng)然，在使用中我們也感到2 μm激光存在一些局限：2 μm激光屬于直射性激光，當(dāng)腫瘤位于膀胱頂壁，尤其是接近膀胱頸的部位時，手術(shù)時操作角度受限，不如電切切除方便，但2 μm激光在經(jīng)尿道切除膀胱腫瘤方面還是具有很大的優(yōu)勢，值得應(yīng)用和推廣。

[參考文獻]

[1] Babjuk M. Transurethral resection of nonmuscle invasive bladder cancer. Eur Urol Suppl, 2009, 8(7):542-548.

[2] 李寧枕. 膀胱癌診斷治療指南.那彥群主編. 2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:17-48.

[3] Fried NM, Murray KE. High-power thulium fiber laser ablation of urinary tissues at 1.94 microm. J Endourol, 2005,19(1):25-31.