劉 輝，王建功，賈 肜，丁生權，顧順強，張建峰，馬力杰

麻醉機呼氣末正壓值旋閥漏檢致麻醉失敗1例

劉 輝1，王建功2，賈 肜1，丁生權1，顧順強1，張建峰1，馬力杰1

全身麻醉；氣管插管；PEEP；麻醉機

麻醉機上的呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)值過高對實施全身麻醉造成的危害極大，如導致肺內大量氣體滯留，肺泡過度膨脹，胸腔內壓迅速增高，氣體無法進入肺內，同時膈肌下移，吸氣肌張力增大，以至腹部出現起伏，但聽診時雙肺無呼吸音。麻醉機工作正常與否，直接關系到麻醉的安全和質量，因此麻醉醫(yī)師術前準備及檢查應包括麻醉機電源、機器的氣密性、呼吸活瓣、非金屬管道及各種閥鈕的正確位置等情況，以避免麻醉失敗。我院2014-03出現因麻醉機PEEP值旋閥漏檢致麻醉失敗1例，現報道如下。

1 病例報告

患者，女，58歲,體重50 kg,以“梗阻性黃疸、膽結石”準備在全身麻醉下行“膽囊切除，膽總管探查術”。術前患者一般情況尚可，血壓135/80 mmHg，氧飽和度為97%，深吸氣達99%，心率75 次/min，聽診雙肺呼吸音略粗，術前4 d前曾患感冒咳嗽有痰，經治療好轉，張口度為3橫指，皮膚鞏膜黃染，實驗室檢查中肝功能異常，其他無異常。入手術室后開放靜脈通路，連接心電監(jiān)護，檢測麻醉機(國產MHJ-IC多功能麻醉機，2001年購買使用，上海醫(yī)療器械有限公司制造)不漏氣。麻醉誘導平穩(wěn)給予氣管插管，喉鏡暴露聲門清楚，氣管導管7.0#過聲門后有阻力不能順利進入立即退出聲門，重新調整氣管導管形狀再次插管過聲門后仍然有阻力遂拔出導管，加壓面罩給氧輔助呼吸加深麻醉后由上級醫(yī)師進行氣管插管，插管順利后連接麻醉機，立即進行手動輔助呼吸聽雙肺呼吸音，手動給氣第一下時胸廓起伏，且氣管導管有白霧出現，助手聽雙上肺呼吸音有且對稱，手動第二次給氣助手發(fā)現胸廓不起且聽不到呼吸音，同時可見腹部胃區(qū)有起伏，胃管有液體流出，試探性再次給氣一次仍聽不到呼吸音且腹部胃區(qū)隨給氣起伏，上級醫(yī)師考慮氣管導管可能滑入食管，立即拔出氣管導管。面罩加壓給氧輔助呼吸，這時聽診雙肺可聞及呼吸音但可聞及痰鳴音，呼吸道白色分泌物較多，更換6.5﹟氣管導管，并在可視喉鏡下再次插管。插管順利，確定在氣管內，連接麻醉機手動輔助呼吸，又出現同第一次插管后同樣的情況，考慮患者的安全立即拔出氣管導管，面罩加壓給氧輔助呼吸，胸廓起伏好且能聽到雙肺呼吸音只是呼吸音粗且痰鳴音，而且痰液較多進行多次吸痰，外科醫(yī)師考慮患者手術前4 d曾感冒咳嗽有痰，是否是患者的肺部原因，或因多次插管造成患者氣管-食管漏，為確保患者安全決定手術暫停待患者清醒后送回病房，原因查清后擇日再安排手術。

隨后接本手術間的第2例手術患者。女，54歲，“膽囊炎，膽結石”在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術，患者一般情況良好無特殊。入室開放靜脈通路，連接心電監(jiān)護，未更換麻醉機，開機自檢通過，檢測麻醉機不漏氣，此時仍未發(fā)現PEEP旋閥在最大位置。在全身麻醉下行氣管插管，麻醉誘導平穩(wěn)，氣管插管順利，連接麻醉機進行手動輔助呼吸，聽診呼吸音時出現同上一個患者一樣的情況，排除氣管滑入食管，氣管食管漏，患者肺部異常等患者自身因素后考慮更換一臺麻醉機再觀察。更換另一臺麻醉機(德國Drag麻醉機)后，手動輔助呼吸使患者胸廓起伏，聽雙肺呼吸音清且對稱，無任何異常，手術順利進行。分析原因可以確定是麻醉機出現故障，立即檢查替換下去的麻醉機，發(fā)現由于該麻醉機是國產老機型，PEEP閥鈕旋轉了360°，與最小值重合，麻醉醫(yī)師在術前檢查麻醉機時漏檢此閥鈕，出現插管后手動輔助呼吸。PEEP導致肺內大量氣體滯留，肺泡過度膨脹，麻醉醫(yī)師手動輔助呼吸氣體無法進入肺內，高氣壓導致胸腔內壓迅速增高，膈肌下移，吸氣肌張力增大出現腹部起伏故聽不到雙肺呼吸音。

2 討 論

2.1 PEEP值最大造成的危害極大，必須引起麻醉醫(yī)師高度重視 PEEP通氣一般情況下能有效改善患者術后的低氧血癥，減少肺部并發(fā)癥，有利于患者呼吸功能的恢復，減少肺不張，是全身麻醉手術安全有效的通氣方法。但麻醉機的PEEP值過大甚至最大，不僅達不到治療效果，反而導致大量的氣體滯留在肺內，使肺泡內的氣體不能進行有效的交換，反而加重肺泡內氣體的滯留，使肺泡過度膨脹，高氣壓氣體無法進入肺內，導致胸腔內壓迅速增高，膈肌下移，吸氣肌張力增大出現腹部膨隆，同時PEEP過大可能出現的一系列的并發(fā)癥：(1)造成肺氣壓傷，氣胸；(2)使胸腔內壓升高、壓迫心臟和神經體液反射造成血流動力學影響；(3)右心前負荷增加；(4)肺過度膨脹，壓迫肺血管，增加肺血管阻力和右心后負荷；(5)門靜脈系回流障礙、消化系充血。

2.2 麻醉機工作正常與否，直接關系到麻醉的安全和質量 麻醉醫(yī)師在全身麻醉過程中若對各種機型的麻醉機不能熟練掌握和使用，極易出現問題。只有熟練的掌握各種型號麻醉機的性能，以及麻醉機上各種參數的功能及作用，才能對圍麻醉期發(fā)生的麻醉機機械故障作出正確判斷，同時在全身麻醉期間發(fā)生可疑故障時應及時將患者與故障麻醉機分開，應用簡易呼吸機維持呼吸，及時匯報上級醫(yī)師以確?；颊叩陌踩?避免醫(yī)療事故及糾紛的發(fā)生。

2.3 重視預防工作 無論麻醉醫(yī)師對麻醉機故障的判斷和處理多么熟練，必須重視麻醉前的準備工作，嚴格按步驟進行檢查、校對，包括電源、機器的氣密性、呼吸活瓣、非金屬管道及各種閥鈕的正確位置等，切勿忽視對麻醉機的術前檢查而對患者造成不必要的傷害。平時注重對麻醉機的維修保養(yǎng)也是降低麻醉機故障發(fā)生率的一個方面。

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(2014-08-09收稿 2014-10-18修回)

(責任編輯 岳建華)

劉 輝，本科學歷，主治醫(yī)師，E-mail：13995480676@139.com

750004銀川，武警寧夏總隊醫(yī)院：1.麻醉科，2.院辦

賈 肜，E-mail：54020656@qq.com

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