張玉成，錢智勇，郭希民綜述 郭紅延 審校

拔牙術(shù)后常用的填塞止血材料

張玉成1,2，錢智勇3，郭希民3綜述 郭紅延2審校

拔牙術(shù)；出血；止血；止血材料

牙拔除術(shù)是牙槽外科最廣泛采用的手術(shù)，拔牙后出血是術(shù)后最常見并發(fā)癥，也是口腔科急癥之一[1]。術(shù)后持續(xù)性出血常給患者帶來緊張感和恐懼感，出血過多甚至?xí)鹗а泽w克，嚴(yán)重威脅患者生命[2]。對(duì)于某些特殊人群，如服用抗凝藥物、嚴(yán)重貧血、血小板減少癥、血友病、肝功能不全等患者，因其出、凝血功能已經(jīng)異常，如果沒有查明病情而進(jìn)行了拔牙手術(shù)，在拔牙后會(huì)面臨嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)[3,4]。因此，拔牙術(shù)后應(yīng)用止血材料進(jìn)行輔助止血，無論對(duì)健康人群還是患有特殊疾病的人群，都有著十分重要的意義。為此，筆者對(duì)止血材料在拔牙術(shù)后止血的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 醫(yī)用棉球

口腔科常用的止血方法主要是壓迫法、縫合法和填塞法。壓迫法是傳統(tǒng)的止血方法，其操作方法是將棉球填塞到拔牙創(chuàng)出血處并壓迫，從而使出血處出現(xiàn)血凝塊即達(dá)到止血目的，具有使用方便、成本低、無不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。但是，棉球止血存在一定的危險(xiǎn)性，如棉球易與血凝塊結(jié)合，去除時(shí)可能引發(fā)二次出血，影響醫(yī)患關(guān)系，影響患者的身心健康[5,6]。更為重要的是，對(duì)于有凝血障礙的患者，棉球止血往往不能達(dá)到預(yù)期效果，必須有其他止血材料輔助止血。

2 明膠海綿

明膠海綿是從動(dòng)物皮膚中提取并經(jīng)純化的明膠制作的，是目前外科手術(shù)或急救中常用的局部止血材料。其優(yōu)點(diǎn)是無抗原性，可被機(jī)體完全吸收，吸水后體積明顯膨脹，并可以激活血小板，促進(jìn)凝血塊形成，達(dá)到止血的目的。明膠海綿4～8周可被組織吸收，它與凝血酶合用，可以提高止血效果[7]。李偉等[8]指出，碘仿明膠海綿作為局部止血?jiǎng)?，能迅速止血并吸附于牙槽窩內(nèi)防止血凝塊收縮脫落，加速創(chuàng)面愈合，在拔牙創(chuàng)內(nèi)達(dá)到止痛、止血、預(yù)防和治療張口受限，術(shù)后出血及干槽癥的效果。蔡永海等[1]將Gelatamp膠質(zhì)銀止血明膠海綿應(yīng)用到拔牙止血中，發(fā)現(xiàn)這種海綿不會(huì)產(chǎn)生體積膨脹，吸收大量血液后形成一個(gè)牢靠栓塞，防止出血。另外，該海綿可以游離出微量銀離子，具有強(qiáng)大的抗菌能力，能夠發(fā)揮長效殺菌作用。

3 纖維蛋白封閉劑

纖維蛋白封閉劑又稱醫(yī)用生物蛋白膠，由兩部分組成，一部分是生物膠主體和主體溶解液，另一部分是催化劑和催化劑溶解液。在止血過程中，經(jīng)過相互作用形成穩(wěn)定的乳白色的纖維蛋白凝膠，通過物理作用阻塞微血管破損處，對(duì)小血管出血具有良好的止血效果，同時(shí)還能激發(fā)機(jī)體自身凝血系統(tǒng)進(jìn)行止血[9]。對(duì)一些異常出血，如凝血因子異常仍有較好的止血效果[10]。用纖維蛋白封閉劑處理拔牙創(chuàng)，當(dāng)纖維蛋白封閉劑形成膠凍狀的過程中(即纖維蛋白多聚體形成的過程中)具有一定的組織黏合性，從而可以使牙槽窩有效密閉，減少了出血和感染的機(jī)會(huì)[11]。

4 纖維素

主要包括止血紗布、數(shù)字紗布、微生物纖維等。這些材料是含有環(huán)丙沙星類藥物和氨基酸類營養(yǎng)藥物的氧化纖維素[12]，是一種可吸收局部止血材料。其止血機(jī)制為水溶性全吸收中性纖維素溶解后形成水性膠體，膨脹填補(bǔ)創(chuàng)面空隙達(dá)到止血目的；溶解后的纖維素可活化多種凝血因子,起到凝血作用。文獻(xiàn)[13, 14]研究表明，將數(shù)字紗布應(yīng)用于拔牙創(chuàng)止血迅速，同時(shí)可減輕患者緊張情緒，減少術(shù)后干槽癥的發(fā)生，認(rèn)為數(shù)字紗布置入拔牙創(chuàng)能有效地預(yù)防下頜阻生牙拔除后出血和干槽癥的發(fā)生。葉衡峰等[15]將數(shù)字紗布用于根尖切除術(shù)術(shù)區(qū)的止血止痛，發(fā)現(xiàn)能夠有效抑制術(shù)區(qū)內(nèi)的致病菌，降低感染概率。

5 殼聚糖及其衍生物

殼聚糖是甲殼素脫乙?；蟮漠a(chǎn)物，甲殼素是地球上僅次于纖維素的第2大可再生資源[16]。其最主要的止血機(jī)制是殼聚糖乙酸鹽的表面帶有大量的正電荷，可以吸附表面帶有負(fù)電荷的紅細(xì)胞，使大量的紅細(xì)胞發(fā)生聚集，繼而激發(fā)凝血的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，通過激活纖維蛋白原，發(fā)揮對(duì)組織的黏附作用及對(duì)傷口的機(jī)械封閉作用[17,18]。戴杰等[19]將殼聚糖薄膜應(yīng)用于拔牙術(shù)止血，發(fā)現(xiàn)殼聚糖膜水溶性、黏性好，可牢固黏附于黏膜和骨組織上，創(chuàng)口止血時(shí)間和愈合天數(shù)顯著低于無殼聚糖膜的創(chuàng)口，且不良反應(yīng)少，表明殼聚糖膜有著良好的止血功能，對(duì)拔牙創(chuàng)有良好的促進(jìn)愈合的功能。張永軍等[20]將殼聚糖的衍生物羧甲基殼聚糖應(yīng)用在拔牙術(shù)止血過程中，發(fā)現(xiàn)其與血液融合成為糊狀，起到吸附血凝塊的作用，而且減小了拔牙創(chuàng)面和干槽癥的發(fā)生。

6 止血材料存在的不足

明膠海綿雖然有良好的生物安全性和止血效果，但是其力學(xué)強(qiáng)度太差，接觸到血液和唾液時(shí)很容易垮陷，使血液從裂縫和空隙中流出，出現(xiàn)流血量大和流血時(shí)間長的情況。Bajkin等[21]用明膠海綿對(duì)服用抗凝藥物的患者進(jìn)行拔牙后止血，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)出血率在3.3%～7.3%。纖維素類和纖維蛋白類止血材料雖然成分大不相同，但是其共同點(diǎn)就是含有凝血酶，需依靠凝血酶發(fā)揮作用才能止血，這增加了心腦血管疾病患者形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。而殼聚糖類止血材料雖然帶有正電荷可以加速紅細(xì)胞聚集從而產(chǎn)生凝血作用，但是殼聚糖自身親水性有限，發(fā)揮作用的氨基集團(tuán)會(huì)減少，因此也會(huì)削弱其凝血功能，使患有凝血機(jī)制障礙的患者不能得到有效的止血。

總體而言，拔牙后出血是拔牙術(shù)后常見的并發(fā)癥，凝血正常人群拔牙后出血大多由于局部因素，例如軟組織撕裂、牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織、牙槽內(nèi)小血管破裂、牙槽骨骨折、凝血塊脫落等，而牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織、軟組織撕裂導(dǎo)致的出血最常見。對(duì)于健康人群拔牙后，采用棉球按壓即可止血。但是對(duì)于具有凝血功能障礙的患者來說，如血小板減少癥、牙齦癌、牙槽血管瘤、血友病等，以及長期服用抗凝藥物的人群，采用常規(guī)止血方法往往達(dá)不到預(yù)期效果，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者的生命[22，23]。本綜述介紹的幾種是已經(jīng)用于健康人群拔牙創(chuàng)止血的材料，效果比較理想。但是，由于這些材料自身的缺陷，應(yīng)用到具有凝血功能障礙的患者身上，仍難以達(dá)到理想效果。

另外，口腔環(huán)境與外界相通，容易殘留食物和滋生細(xì)菌，止血材料作為拔牙創(chuàng)與外界的屏障，如果能有效地殺滅拔牙創(chuàng)及其周圍的細(xì)菌，防止拔牙創(chuàng)感染，就可以為牙槽窩的正常生長提供良好環(huán)境。因此，設(shè)計(jì)研發(fā)一種可以通用且能克服以上缺陷的材料具有重要意義。該材料要具有良好的生物安全性、組織相容性和一定的促愈合功能。同時(shí)，其本身不會(huì)添加凝血類藥物進(jìn)行止血，而是通過一些物理和化學(xué)性的吸水作用使血液高度濃縮，從而生成更穩(wěn)定的血凝塊達(dá)到止血的作用。

[1] 蔡永海，盧長壽. Gelatamp膠質(zhì)銀止血明膠海綿預(yù)防拔牙后并發(fā)癥的臨床研究[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008,26(5):519-521.

[2] 成 武.利多卡因腎上腺素用于拔牙的效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22(14):76-77.

[4] Morimoto Y，Niwa H，Minematsu K. Risk factors affecting postoperative hemorrhage after tooth extraction in patients receiving oral anti-thrombotic therapy[J].Oral Maxillofac Surg， 2011，69(6):1550-1556.

[5] 尹 玫.兒童拔牙恐懼心理分析及心理護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué), 2008,19(9):110.

[6] 零月麗.17例拔牙創(chuàng)遺留棉球的探討[J].中國醫(yī)藥指南,2013, 11(4):513-514.

[7] William D S. Active and mechanical hemostatic agents [J]. Surgery, 2007,142(4): 34-38.

[8] 李 偉，權(quán)對(duì)順.碘仿明膠海綿在下頜低位阻生第三磨牙拔除術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012,33(7):876-877.

[9] Buchta C，Hedrich H C，Macher M，etal.Biochemical characterization of autologous fribin sealants produced by Cryoseal(R) and Vivostat(R) in comparison to the homologous fibrin sealant product Tissucol/Tisseel(R) [J]. Biomaterials, 2005, 26(31):6233-6241.

[10] Canonico S，Sciaudone G，Pacifico F，etal. Inguinal hernia repair inpatientswith coagulation problems: prevention of postoperative bleed-ingwith human fibringlue[J]. Surgery, 1999,25(3):315-317.

[11] 楊 威，何 江，周 輝，等. 纖維蛋白封閉劑在拔牙創(chuàng)處理中的應(yīng)用[J].中國臨床保健雜志,2006,9(5):434-435.

[12] 國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典二部[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005:67.

[13] 王艷榮，趙宏寵，楊宏華. 數(shù)字紗布減少拔牙后出血的臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(8):15-18.

[14] 費(fèi)其芳，葉衡峰，何建明. 數(shù)字紗布預(yù)防下頜阻生牙拔除術(shù)后出血和干槽癥的臨床觀察[J].口腔醫(yī)學(xué)，2013,33(6):428-429.

[15] 葉衡峰，費(fèi)其芳. 數(shù)字紗布在根尖切除術(shù)后止血止痛效果的臨床觀察[J]. 口腔醫(yī)學(xué)，2011,31(1):58-59.

[16] Smirnou D，Krcmar M，Prochazkova E. Chitin-glucan complex production by schizophyllum commune submerged cultivation [J]. Pol J Microbiol, 2011, 60(3):223-228.

[17] Pusateri A E，McCarthy S J，Gregory K W，etal.Effect of a chitosan-based hemostic dressing on blood loss and survival in a model of severe venous hemorrhage and hepatic injury in swine [J]. J Trauma, 2003,54(1)：177-182.

[18] Alam H B，Chen Z，Jaskille A，etal.Application of a zeolite hemostatic agent achieves 100%survival in a lethal model of complex groininjury in Swine [J].J Trauma, 2004,56:974-983.

[19] 戴 杰，杜望朔，李松英. 殼聚糖在拔牙術(shù)中的應(yīng)用探討[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011,49(5):10-11.

[20] 張永軍，高繼紅，薛 毅，等.羧甲基殼聚糖在阻生齒拔牙創(chuàng)中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(3):14-16.

[21] Bajkin B V, Popovic S L, Selakovic S D. Randomized, prospective trial comparing bridging therapy using low-molecular-weight heparin with maintenance of oral anticoagulation during extraction of teeth [J]. Oral Maxillofac surg，2009，67(5):990-995.

[22] Hong C H, Napenas J J, Brennan M T,etal. Frequency of bleeding following invasive dental procedures in patients on low-molecular-weight heparin therapy [J]. J Oral Maxillafac Surg，2010，68:975-979.

[23] 牛金柱,李保平,房樹志,等.創(chuàng)傷止血止痛敷料在出血?jiǎng)?chuàng)面的應(yīng)用效果觀察[J]. 華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2013，27(1)：64-65.

(2014-07-19收稿 2014-11-03修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

武警總醫(yī)院二類課題基金項(xiàng)目(WZ20130209)

張玉成，碩士研究生，E-mail:yucheng0728@163.com

1.121001 錦州，遼寧醫(yī)學(xué)院武警總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地；2.100039 北京，武警總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心 ；3.100850 北京，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院

郭紅延， E-mail:ghyfmmu@126.com

R78