楊綏沖，聶 勇，黃建峰，常浩生，錢林楓，李昌庚

經(jīng)腹腔鏡后入路治療重癥急性胰腺炎15例

楊綏沖，聶 勇，黃建峰，常浩生，錢林楓，李昌庚

腹腔鏡；后入路；重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種病情險惡，并發(fā)癥多，病死率高的急危重疾病。SAP早期采取以器官功能維護為主的非手術(shù)治療，當胰腺及周圍出現(xiàn)大量積液和壞死組織時應及時采取手術(shù)治療，徹底清除壞死組織，充分置管引流[1]。筆者于2010-06至2014-06經(jīng)腹腔鏡后入路置管引流治療SAP 15例，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例中，男10例，女5例；年齡32～67歲,平均(46.2±7.8)歲；就診時間4～42 h，平均(12.3±6.0)h。其中膽源性胰腺炎3例(單純膽囊結(jié)石1例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石2例)，非膽源性胰腺炎12例(有明確飲酒史7例，高脂血癥2例，病因不明3例)。全組病例術(shù)前B超及CT提示胰腺體積增大，實質(zhì)不均，胰腺周圍大量積液，均符合2000年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組關(guān)于SAP及相關(guān)器官功能衰竭的臨床診斷與分級標準。

1.2 手術(shù)方法 全部患者在入院后2～5 d接受手術(shù)，均采用氣管插管全身麻醉，采用后腹腔鏡腎上腺切除途徑建立操作空間?；颊呷∮覀?cè)臥位，抬高腰橋。采用常規(guī)三孔法放置Trocar，在肋脊處切開皮膚2 cm，血管鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜進入后腹腔，用手指鈍性分離腎周后腹腔間隙，在食指引導下在其他相應位置分置另外2個Trocar。氣腹壓力維持在12 mmHg，在進入后腹腔后，用超聲刀及電鉤銳性分離腹膜，在腎中上極腎旁前間隙(即腎前筋膜與腎后筋膜之間的間隙)進入胰周積液腔。吸出積液，同時清理間隙內(nèi)胰腺及其周圍的壞死組織，并用大量含抗菌藥物的生理鹽水沖洗，見無明顯活動性出血，留置二根雙套引流管，頭端Trocar分別置于胰腺下方、前方。一根自髂棘上方戳孔引出體外，另一根自下Trocar孔引出。3例膽源性胰腺炎患者同時行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy，LC)。2例合并膽總管結(jié)石患者除行LC外，加做腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)，T形管引流術(shù)。術(shù)后3個月膽道鏡探查，取盡殘余結(jié)石。3例術(shù)前合并腹腔大量積液，術(shù)中同時在腹腔鏡下置2～3根腹腔引流管引流。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時間60～130 min，平均(70.0±21.5)min。術(shù)后引流管出血1例，經(jīng)非手術(shù)治療2 d后治愈；后腹腔膿腫1例，經(jīng)CT引導下穿刺引流12 d后治愈。住院時間16～32 d，平均(21.0±3.7)d。引流時間10～38 d，平均(16.0±6.5) d。2例行腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)者術(shù)后3個月行膽道鏡下取石，均取得成功。3個月后復查CT及B超，14例胰腺形態(tài)基本正常，1例胰腺體尾部上緣出現(xiàn)假性囊腫，6個月后行胰腺假性囊腫空腸吻合術(shù)治愈。隨訪1年無復發(fā)。

2 討 論

2.1 后入路微創(chuàng)外科的優(yōu)勢 對SAP的外科處理，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)是經(jīng)腹腔入路，手術(shù)操作創(chuàng)傷大，時間長，出血多，對機體內(nèi)環(huán)境干擾大。手術(shù)也常常將感染壞死組織帶入腹腔而引起感染、腸瘺等嚴重并發(fā)癥，病死率高。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的廣泛應用，臨床上多采用微創(chuàng)方法治療，如影像引導下經(jīng)皮穿刺引流，內(nèi)鏡下穿刺引流，經(jīng)皮腎鏡穿刺引流，腹腔鏡下前入路置管沖洗引流等[2，3]。開展較多的腹腔鏡前入路手術(shù)，進入腹腔后的手術(shù)方法同開腹手術(shù)。雖然減少了腹壁的傷口，但由于SAP時腹脹明顯，腹內(nèi)壓力高，往往置管引流也不甚滿意。筆者認為，腹腔鏡后入路克服了前入路的諸多缺點，與前入路相比有更多優(yōu)點：(1)創(chuàng)傷更小，無需離斷胰周多條韌帶和牽開腹腔臟器；(2)由于腹腔鏡后入路手術(shù)直接進入腹膜后間隙，不入腹腔，對腹腔內(nèi)臟器官干擾損傷小；(3)不會造成胰周積液與腹腔相通，減少腹腔感染、出血、腸瘺等機會；(4)在直視下進行操作，術(shù)中視野更加清晰，清除壞死組織徹底，沖洗、置管方便，術(shù)后引流充分。

2.2 手術(shù)時機及手術(shù)適應證 對SAP的治療，尤其是非膽源性SAP，手術(shù)時機的選擇是一個值得探討的問題。以往的經(jīng)驗表明，SAP即使接受開腹手術(shù)，也有相當數(shù)量的患者治療效果不滿意。因此，應用腹腔鏡治療SAP時，應盡可能適當放寬手術(shù)指征[4～6]：(1)臨床診斷明確，持續(xù)高熱，生命體征不穩(wěn)定者；(2)經(jīng)系統(tǒng)的重癥監(jiān)護治療后，腹膜炎體征逐漸加重，范圍逐漸擴大者；(3)腹腔穿刺抽出血性腹水者；(4)腹脹進行性加重，腹內(nèi)壓明顯升高者；(5)臨床癥狀重，將要出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征、DIC，且CT提示胰外侵犯范圍仍在擴大者。筆者認為，對于后入路腔鏡技術(shù)治療SAP時，只要影像學檢查有明顯的胰腺周圍滲出，即可以進行手術(shù)治療。這樣能早期有效地引流出含有大量炎性反應介質(zhì)，多種胰源性有害物質(zhì)的積液，對阻止SAP的發(fā)生、發(fā)展起著關(guān)鍵性作用。

2.3 合并膽道梗阻的處理 當然腹腔鏡后入路引流術(shù)不能完全治療所有SAP，對于胰源性SAP，發(fā)病原因應該是膽道梗阻致膽汁逆流入胰管，胰腺損傷，胰酶激活釋放，從而引起全身炎性反應綜合征，呈進行性加重。那么解除膽道梗阻問題是早期干預的關(guān)鍵。因此，本組3例患者同時行LC，2例患者加行腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)，術(shù)后均取得滿意的效果。對于腹腔出現(xiàn)大量積液患者術(shù)中也應加腹腔引流，一方面可以減輕術(shù)后腹內(nèi)壓力，另一方面可以減少術(shù)后形成腹腔膿腫或包裹性積液的可能。

目前，對SAP經(jīng)腹腔鏡后入路治療報道較少，與SAP前入路或其他微創(chuàng)手術(shù)相比，其安全性、療效尚需進一步積累樣本印證。

[1] 劉 榮，趙國棟，馬 鑫，等. 后腹腔鏡技術(shù)在一例重癥急性胰腺炎外科治療中的應用[J]. 中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，4(3):309-312.

[2] 孫 備，程卓鑫,賈 光. 重癥急性胰腺炎治療新亮點：多學科與微創(chuàng)化[J].中國實用外科雜志, 2012，32(7):525-527.

[3] Friedland S, kaltenbach T, Sugimoto M，etal. Endoscopic necrosectomy of organized pancreatic necrosis: a currently practiced NOTES procedure[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009，16(3):266-269.

[4] 陳 東，朱 峰，田 銳，等. 腹膜后入路手術(shù)治療胰腺壞死并感染的安全性及療效分析[J]. 臨床外科雜志,2013，21(9):676-678.

[5] 蘭明銀，周 猛，菅志遠，等. 經(jīng)腹腔鏡灌洗引流治療重癥急性胰腺炎療效分析[J]. 腹部外科，2010，23(1):18-19.

[6] 劉蘭香. 加貝酯聯(lián)合生長抑素與單用生長抑素治療急性胰腺炎的臨床比較[J]. 華南國防醫(yī)學雜志，2013，27(11)：845-846.

(2014-09-12收稿 2014-10-25修回)

(責任編輯 郭 青)

楊綏沖，本科學歷，副主任醫(yī)師，E-mail:ysc75089@163.com

100037，武警北京總隊第二醫(yī)院普外科

R657.51