劉清源,李 楠,張旭東,王曉玲,韋良枝

表現(xiàn)為非典型眼震的良性陣發(fā)性位置性眩暈8例

劉清源1,李 楠2,張旭東2,王曉玲2,韋良枝2

良性陣發(fā)性位置性眩暈；鑒別診斷

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常見(jiàn)的眩暈疾病，其發(fā)病機(jī)制是耳石異常脫落或黏附在半規(guī)管中，引起淋巴液的異常流動(dòng)，從而導(dǎo)致體位改變后的短暫性眩暈。按耳石脫落部位的不同分為三種類型：水平半規(guī)管BPPV、后半規(guī)管BPPV和前半規(guī)管BPPV。該病被普遍認(rèn)為是一種診斷及治療簡(jiǎn)單易行的疾病，但臨床中筆者發(fā)現(xiàn)部分復(fù)雜的BPPV，其表現(xiàn)出的眼震形式多樣[1]?，F(xiàn)將筆者收治的表現(xiàn)為非典型眼震的8例BPPV總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 武警河南總隊(duì)醫(yī)院眩暈中心2013-01至2014-04收治BPPV患者共197 例，其中男74例，女123例，年齡29～82歲，平均59.32歲。其中表現(xiàn)為非典型眼震8例 。檢查方法：包括自發(fā)性眼震、搖頭試驗(yàn)、溫度試驗(yàn)[2]、高刺激率聽(tīng)性腦干反應(yīng)檢查[3]，運(yùn)用SRM-IV型良性陣發(fā)性位置性眩暈診療系統(tǒng)進(jìn)行變位試驗(yàn)檢查，均通過(guò)眼震視圖評(píng)判眼震出現(xiàn)的方向、潛伏期、持續(xù)時(shí)間及慢向速度。

1.2 非典型眼震的類型

1.2.1 表現(xiàn)為單一方向眼震的水平半規(guī)管BPPV 2例眼震方向與身體轉(zhuǎn)動(dòng)方向不同步，表現(xiàn)為身體轉(zhuǎn)動(dòng)后均出現(xiàn)左向的水平眼震，左側(cè)臥明顯，右側(cè)臥減輕。搖頭試驗(yàn)1例表現(xiàn)為右向水平眼震，1例陰性，溫度試驗(yàn)均提示右側(cè)水平半規(guī)管功能減退，診斷為右側(cè)水平半規(guī)管BPPV。

1.2.2 表現(xiàn)為垂直眼震的后半規(guī)管BPPV及前半規(guī)管BPPV 3例均為女性，初期表現(xiàn)為急性前庭癥狀，變位試驗(yàn)不能完成，位置性試驗(yàn)未見(jiàn)明顯眼震。給予急性期對(duì)癥治療后行變位試驗(yàn)，在變位試驗(yàn)的任何一個(gè)誘發(fā)體位均表現(xiàn)為垂直眼震，數(shù)天后再次行變位試驗(yàn)，其中1例5 d后出現(xiàn)典型的前半規(guī)管BPPV眼震，2例分別于10 d及15 d后出現(xiàn)典型的后半規(guī)管BPPV眼震。高刺激率聽(tīng)性腦干反應(yīng)檢查顯示同側(cè)的內(nèi)耳缺血。

1.2.3 無(wú)明顯眼震的BPPV 典型的BPPV在特定體位誘發(fā)的同時(shí)，既有眩暈的表現(xiàn)也有眼震的表現(xiàn)，但筆者發(fā)現(xiàn)有3例僅有眩暈表現(xiàn)，沒(méi)有眼震表現(xiàn)。此3例均有長(zhǎng)期臥床病史，1例頸椎外傷后，1例腰椎固定術(shù)后58 d，1例乳腺癌術(shù)后15 d。1例溫度試驗(yàn)出現(xiàn)雙側(cè)水平半規(guī)管功能減退，2例顯示右側(cè)水平半規(guī)管功能減退；1例高刺激率聽(tīng)性腦干反應(yīng)檢查顯示正常，1例表現(xiàn)為雙側(cè)內(nèi)耳缺血，1例表現(xiàn)為同側(cè)內(nèi)耳缺血。3例復(fù)位治療后仍有體位性眩暈表現(xiàn)，但變位檢查無(wú)典型眼震；無(wú)明顯眼震次數(shù)：1例 1次，1例2次，1例3次。

1.3 治療方法 根據(jù)不同的BPPV采用不同的復(fù)位方法，同時(shí)應(yīng)用改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物治療，如金納多、敏使朗、前列地爾。

2 討 論

BPPV是最常見(jiàn)的與位置改變有關(guān)的眩暈疾病[4,5]，典型的BPPV中眼震與眩暈癥狀明顯，易于診斷。但在臨床工作中會(huì)發(fā)現(xiàn)一些主訴與體位相關(guān)的眩暈，其早期眼震表現(xiàn)并不典型，如果單純依據(jù)BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)極易漏診。因而，對(duì)于非典型的BPPV眼震必須給予足夠重視，積極進(jìn)行鑒別。

2.1 單向固定的陣發(fā)性眼震B(yǎng)PPV的診斷及治療 Vannucchi[6]于2011年首次對(duì)該類BPPV進(jìn)行了描述，CaLifano等[1]于2013年又詳細(xì)描述了5例病例，將該類眼震稱為一類新型BPPV，將其稱之為“方向固定的水平半規(guī)管的陣發(fā)性眼震”。關(guān)于該病診斷，首先滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)引出陣發(fā)性位置性水平眼震是最基本的條件， 可觀察到自發(fā)性眼震或搖頭試驗(yàn)時(shí)引出水平眼震，最后平臥位搖頭運(yùn)動(dòng)可以將背地性眼震轉(zhuǎn)變?yōu)橄虻匦匝壅饡r(shí)就可以判斷為該類BPPV。筆者發(fā)現(xiàn)2例患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查后考慮為右側(cè)水平管BPPV，經(jīng)過(guò)反復(fù)的搖頭運(yùn)動(dòng)，最后通過(guò)360°滾轉(zhuǎn)復(fù)位法復(fù)位成功。

推測(cè)發(fā)病原因?yàn)槎梢悦撀溆谝粋€(gè)半規(guī)管內(nèi)的多個(gè)地方，如水平半規(guī)管非壺腹臂或者在水平半規(guī)管弧形部分的最低部位，尤其是存在于后者的。同時(shí)在半規(guī)管的弧形最低區(qū)域有狹窄的部分，不允許體積大的耳石通過(guò)到達(dá)壺腹臂，在滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)時(shí)，在病變側(cè)或健康側(cè)均出現(xiàn)離壺腹流占優(yōu)勢(shì)[1]，因而出現(xiàn)單方向固定的眼震。這種眼震的發(fā)現(xiàn)提示我們BPPV發(fā)生的復(fù)雜性，BPPV患者的水平半規(guī)管的形態(tài)學(xué)解剖學(xué)的細(xì)微變化，如狹窄、阻塞，都可導(dǎo)致耳石的黏附停滯，可以引起位置性陣發(fā)性眩暈及單向眼震。

2.2 垂直眼震的垂直半規(guī)管BPPV的診斷 一般認(rèn)為垂直性眼震多見(jiàn)于后顱窩病變[7]，特別是病變位于正中或左右兩側(cè)對(duì)稱性損害時(shí)出現(xiàn)，但筆者發(fā)現(xiàn)的3例該病患者已完全排除了中樞性疾病。Helmechen[8]認(rèn)為耳石性失衡(重力依賴性)是產(chǎn)生垂直性眼震的原因；陳秀伍[9]認(rèn)為位置試驗(yàn)所誘發(fā)的垂直型位置性眼震不僅提示中樞病變，也可能與BPPV相關(guān)。筆者同意后者觀點(diǎn)，但其認(rèn)為該垂直向下眼震多見(jiàn)于前半規(guī)管BPPV，而筆者發(fā)現(xiàn)后半規(guī)管BPPV也可表現(xiàn)為垂直向下的眼震。本組患者中2例高刺激率聽(tīng)性腦干反應(yīng)檢查提示病變側(cè)內(nèi)耳缺血，筆者推測(cè)垂直性眼震可能是橢圓囊的缺血病變的表現(xiàn)。橢圓囊病變導(dǎo)致耳石的代謝障礙，從而引起耳石的異常脫落，這同目前的原發(fā)性BPPV發(fā)病原因與局部缺血有關(guān)的觀點(diǎn)相一致。因此，對(duì)于表現(xiàn)為體位相關(guān)性頭暈的患者，即使暫時(shí)的眼震不支持典型的BPPV，仍應(yīng)繼續(xù)觀察病情發(fā)展，一旦發(fā)現(xiàn)典型BPPV眼震，及時(shí)進(jìn)行復(fù)位，否則會(huì)遺漏診斷。

2.3 不伴眼震的BPPV的診斷 有學(xué)者將不伴眼震的BPPV 稱為主觀性BPPV，表現(xiàn)為患者有因頭位改變而發(fā)生短暫性眩暈的癥狀，在體位誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)的確有明顯的主觀性位置性眩暈感，或者僅有頭暈不適、嘔吐感，而未見(jiàn)明顯的典型性BPPV眼震[9]。于立民等[10]認(rèn)為該癥原因?yàn)榘胍?guī)管內(nèi)或者壺腹嵴的耳石數(shù)量較少，刺激強(qiáng)度達(dá)不到引起眼震的閾值。筆者同意上述觀點(diǎn)，本組資料中3例患者均是在典型BPPV眼震引出并復(fù)位治療后，仍訴體位相關(guān)性眩暈，再次行變位檢查并未引出眼震，但患者主觀感覺(jué)明顯；之后再次行復(fù)位后患者的主觀體位相關(guān)性眩暈癥狀消失。筆者考慮患者的眼震引不出可能與復(fù)位后半規(guī)管內(nèi)或者壺腹嵴的未完全復(fù)位的耳石數(shù)量較少，刺激強(qiáng)度達(dá)不到引起眼震的閾值有關(guān)。本組中3例均合并有其他病變，2例為大手術(shù)術(shù)后，術(shù)中有輸血史，腰椎術(shù)后患者有明顯的后循環(huán)缺血及內(nèi)耳缺血，乳腺癌術(shù)后患者存在明顯的右耳內(nèi)耳缺血病史，2例均表現(xiàn)為同側(cè)前庭功能減退，這可能與內(nèi)耳前庭局部的微循環(huán)障礙甚至后循環(huán)缺血有關(guān)，所以不易復(fù)位。因而，筆者認(rèn)為對(duì)于能判斷出BPPV病變范圍的病例，如果患者主觀癥狀明顯，即使眼震不明顯，也應(yīng)積極治療。

綜上所述，雖然BPPV普遍認(rèn)為是診治相對(duì)簡(jiǎn)單的疾病，但是在診斷時(shí)仍需要仔細(xì)觀察，考慮到一部分不典型病例的存在，做到既不誤診，又不漏診。

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(2014-07-09收稿 2014-09-27 修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

劉清源，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:clainny@126.com

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李 楠，E-mail:2547569329@qq.com

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