蔡恒 郭建軍 梁榮興 袁鵬飛

1武警四川省總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科 614000 四川樂(lè)山

后腹腔鏡結(jié)核性無(wú)功能腎切除術(shù)目前仍是泌尿外科腹腔鏡手術(shù)難點(diǎn)之一，結(jié)核性腎臟與周?chē)M織粘連嚴(yán)重，腹腔鏡下分離困難，曾一度被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證[1]。但隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用和技術(shù)水平的不斷提高，結(jié)核腎已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。我們2008年9月～2013年3月為22例結(jié)核性無(wú)功能腎患者行后腹腔鏡腎切除術(shù)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組22例，男16例，女6例，年齡31～52歲，平均39．4歲。左腎結(jié)核13例，右腎結(jié)核9例。所有患者均行B超、CT、IVP等影像檢查及腎功能、結(jié)核抗體、血沉、尿液查抗酸桿菌、尿結(jié)核桿菌DNA等檢查明確診斷[2]。術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核治療至少2周，患者膀胱刺激癥狀基本控制，無(wú)腎外活動(dòng)性結(jié)核病灶，血沉正常后手術(shù)，術(shù)后抗結(jié)核治療6個(gè)月或以上。

1.2 手術(shù)方法

22例患者均氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，腰橋墊高。于腋后線(xiàn)12肋下切開(kāi)1～2 cm縱形小切口，用血管鉗鈍性分開(kāi)腰背筋膜，示指伸入腹膜后間隙推開(kāi)腹膜，再在腹膜后置入自制氣囊，充氣600～800 ml，維持3～5 min。示指探入已擴(kuò)張的腹膜后間隙在其引導(dǎo)下分別在腋前線(xiàn)肋弓下及腋中線(xiàn)髂嵴上2 cm切開(kāi)皮膚1 cm置入10 mm Trocar，最后在腋后線(xiàn)切口置入10 mm Trocar，縫合肌肉皮膚封閉切口。髂嵴上Trocar置入腹腔鏡，并充入CO2氣體，壓力13～15 mm Hg(1.729～1.995 kPa)，另兩孔放入操作器械。

結(jié)核腎腎周的粘連主要存在于腎脂肪囊與腎包膜之間，直接在這個(gè)層面分離往往出血較多且分離較為困難，我們采用根治性腎切除手術(shù)的方法，先分離并結(jié)扎腎蒂血管，然后在腎脂肪囊外進(jìn)行分離，這樣粘連相對(duì)較輕，出血也較少。輸尿管盡量向下游離，低位用Hem-o-lok切斷。腎臟切除后，將患腎裝入標(biāo)本袋，向下延長(zhǎng)腋前線(xiàn)切口取出患腎，避免過(guò)度擠壓腎臟導(dǎo)致腎臟破裂污染切口。髂嵴上切口置入血漿引流管，待2～4 d引流液<10 ml后拔除。

2 結(jié)果

本組22例手術(shù)均成功完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間70～140 min，平均90 min。術(shù)中失血量40～350 ml，平均100 ml。術(shù)后住院4～8 d，平均6 d。術(shù)中4例腎包膜撕裂，少許干酪樣膿液外滲，6例腹膜損傷。所有患者切口均一期愈合。術(shù)中術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)6～36個(gè)月，平均12個(gè)月，對(duì)側(cè)腎功能正常。大體標(biāo)本可見(jiàn)腎內(nèi)充滿(mǎn)大量干酪樣壞死膿液，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)干酪樣壞死灶，術(shù)后病理與術(shù)前臨床診斷符合。

3 討論

結(jié)核性無(wú)功能腎由于腎內(nèi)大量干酪樣膿液，腎臟周?chē)鷩?yán)重粘連，正常解剖結(jié)構(gòu)紊亂及中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)概率較高，一度被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證[3,4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善，腹腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)的逐漸熟悉，Hemal等[5]比較了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與后腹腔鏡手術(shù)，肯定了后腹腔鏡結(jié)核性無(wú)功能腎切除術(shù)完全能達(dá)到開(kāi)放手術(shù)相同的效果，且具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[6～8]。

通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及本組病例的經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)后腹腔鏡下結(jié)核性無(wú)功能腎切除術(shù)的操作要點(diǎn)主要包括以下幾點(diǎn)。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前長(zhǎng)期、足量、規(guī)律的抗結(jié)核治療可以使腎、輸尿管周?chē)装Y與粘連減輕，使手術(shù)操作更方便。本組22例術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核治療最短2周，最長(zhǎng)2個(gè)月，患者膀胱刺激癥狀基本控制，無(wú)腎外活動(dòng)性結(jié)核病灶，血沉正常后手術(shù)，患者均恢復(fù)順利，無(wú)結(jié)核播散情況發(fā)生。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)

①游離患腎主要參考張旭教授等[9]的方法，結(jié)核腎腎周的粘連主要存在于腎脂肪囊與腎包膜之間，直接在該層面分離往往出血多且分離困難，而若在腎包膜下游離容易造成腎破裂，干酪樣膿液外滲污染切口，且在處理腎蒂時(shí)要重新切開(kāi)腎包膜在腎脂肪囊內(nèi)游離血管，定位困難[10]。我們通常在腎脂肪囊與Gerota筋膜之間游離患腎，較為容易。②對(duì)于腎蒂的處理，術(shù)前可行CT血管三維成像，注意腎血管的分支與周?chē)K器及大血管的毗鄰關(guān)系。在腎門(mén)處應(yīng)沿腎動(dòng)脈的走向鈍性分離脂肪組織，在腎臟中部與腰大肌之間向深處分離，即可見(jiàn)搏動(dòng)或束狀隆起下方即為腎動(dòng)脈，將腎蒂周?chē)窘Y(jié)締組織和迷走血管、淋巴管等沿走行分離成條束狀用超聲刀凝固切斷或鈦夾夾閉后切斷，充分游離腎動(dòng)靜脈，腎動(dòng)脈應(yīng)注意多支動(dòng)脈可能，而左腎靜脈通常分支較多(腎上腺中央靜脈、腰靜脈、生殖靜脈等)，一般3～5 mm血管可直接用等離子鉗夾閉。而腎動(dòng)靜脈用Hem-o-lok處理，無(wú)滑脫現(xiàn)象發(fā)生。如能先控制腎血管則可顯著減少出血，降低手術(shù)難度。也有文獻(xiàn)報(bào)道，直接用直線(xiàn)切割縫合器(Endo-GIA)切斷腎動(dòng)靜脈或部分病例不能完全游離出腎動(dòng)脈和輸尿管，用Endo-GIA一并離斷，優(yōu)點(diǎn)是阻斷全、可靠，不足是費(fèi)用昂貴而且操作時(shí)所需空間大[9,11]。③有關(guān)輸尿管的處理，對(duì)于術(shù)前輸尿管未見(jiàn)明顯受累的患者，常規(guī)將輸尿管盡量向下分離，在正常輸尿管的最低位Hem-o-lok夾閉后切斷。而對(duì)于術(shù)前明確診斷輸尿管結(jié)核的患者，建議切除全長(zhǎng)輸尿管及輸尿管膀胱壁段袖套狀切除，本組3例患者明確診斷輸尿管結(jié)核且術(shù)中見(jiàn)輸尿管明顯結(jié)核改變，加行下腹部斜行小切口全長(zhǎng)輸尿管及輸尿管膀胱壁段袖套狀切除術(shù)，并將整個(gè)標(biāo)本從小切口處取出。④本組病例有1例合并重度腎積膿的患者，術(shù)前行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流腎內(nèi)膿液，腎內(nèi)應(yīng)用左氧氟沙星注射液沖洗，并正規(guī)抗結(jié)核治療，能更好更快速的控制結(jié)核感染，且能降低手術(shù)難度，減少術(shù)中因腎破裂，干酪樣膿液外滲污染切口的可能。

綜上所述，我們認(rèn)為后腹腔鏡行結(jié)核性無(wú)功能腎切除雖有一定難度，但對(duì)于具有良好腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)是可行的，它在不明顯增加手術(shù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是治療腎結(jié)核的一種安全可靠的選擇。

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