劉萃龍 周茂軍 趙豫波 歐陽昀 關(guān)維民 吳意光 徐衍盛

1中國人民解放軍海軍總醫(yī)院泌尿外科 100048 北京

1 470 nm半導(dǎo)體激光是目前治療良性前列腺增生(BPH)的一種新型激光。我們于2012年3～11月采用平均功率為150 W的1 470 nm半導(dǎo)體激光治療BPH患者87例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組87例，年齡54～85歲，平均72歲?；颊哂羞M(jìn)行性排尿困難病史2～15年，平均6年。其中急性尿潴留者8例，術(shù)前留置導(dǎo)尿者15例，行恥骨上膀胱造瘺者3例，伴發(fā)膀胱結(jié)石6例，膀胱腫瘤2例，腦梗死后遺癥5例，糖尿病11例，高血壓病32例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)3例，心臟支架置入術(shù)后5例，心臟冠狀動脈搭橋術(shù)后1例。所有患者術(shù)前行經(jīng)直腸超聲測量前列腺體積(75.3±48.0)ml。部分病例行尿動力學(xué)檢查，排除神經(jīng)源性膀胱。手術(shù)均由同一術(shù)者完成。PSA>4.0 μg/ml或直腸指診有可疑結(jié)節(jié)的患者行前列腺穿刺活檢排除前列腺癌后1個月再進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用武漢奇致公司自主研發(fā)的非接觸式1 470 nm半導(dǎo)體激光治療系統(tǒng)，應(yīng)用美國ACMI汽化雙鞘鏡(F23、30°)，沖洗液為無菌生理鹽水。手術(shù)操作在電視監(jiān)視下進(jìn)行。常規(guī)觀察膀胱頸部和前列腺增生情況，確定精阜位置。置入光纖，選擇150 W汽化功率，以光纖藍(lán)色標(biāo)記及紅色瞄準(zhǔn)光斑為指引，用慢速穩(wěn)定往返扇形掃除動作開始汽化。先由前列腺中葉開始逐層汽化，充分汽化直至纖維環(huán)與膀胱三角相平，深度達(dá)前列腺外科包膜，然后汽化兩側(cè)葉。汽化時注意保持側(cè)照光纖管距離前列腺組織約0.5 mm；止血時光纖管距離前列腺組織約2～3 mm或?qū)⒓す夤β收{(diào)至40 W。手術(shù)結(jié)束時要求前列腺部尿道與膀胱三角區(qū)平齊，尿道寬敞，前列腺尖部汽化形成圓形通道。觀察創(chuàng)面無活動性出血后結(jié)束手術(shù)退出膀胱鏡。6例并發(fā)膀胱結(jié)石者，先行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石液電碎石術(shù)將結(jié)石粉碎取出后再行前列腺汽化術(shù)；2例合并膀胱腫瘤者先行經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光汽化術(shù)后再行前列腺手術(shù)。所有患者均在椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、呼吸、脈搏、血壓等；術(shù)畢常規(guī)行排尿通暢試驗，根據(jù)患者情況及術(shù)中情況決定是否放置三腔尿管。術(shù)后沖洗液清亮不作膀胱沖洗， 常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間，術(shù)中出血量，手術(shù)前后國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、剩余尿量(RUV)、術(shù)后留置尿管時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪3～12個月，觀察有無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間23～155 min,平均(72±31)min，手術(shù)速度1.4～1.9 g/min，平均(1.6±0.2)g/min。1例前列腺體積大于200 ml患者，手術(shù)耗時為155 min，術(shù)后留置尿管時間4 d，所有患者均1次完成手術(shù)，無輸血及中轉(zhuǎn)開放病例。20例患者術(shù)后未留置尿管，其余67例患者術(shù)后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，尿管保留時間平均(32.4±38.0)h，予以生理鹽水點(diǎn)滴沖洗8～12 h。拔除尿管后所有患者排尿困難癥狀明顯改善，其中有輕度尿路刺激癥狀者20例，無排尿困難及繼發(fā)性出血。術(shù)后3個月復(fù)查，RUV由(86.7±139.5) ml減少為(29.3±5.1)ml，Qmax由(6.3±3.2)ml/s增至(19.8±2.1)ml/s，IPSS和QOL分別由(27.3±2.4)分、(4.8±1.1)分降至(5.3±4.5)分和(1.4±1.3)分，與術(shù)前比較均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)查合并膀胱腫瘤的2例患者，見前列腺部尿道黏膜修復(fù)光滑、平整，未見腫瘤復(fù)發(fā)。隨訪期間無尿失禁、尿道狹窄、性功能障礙等并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)曾被認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但有出血、TURP綜合征等嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。20世紀(jì)80年代以來，鈥激光、綠激光、2 μm激光及半導(dǎo)體激光等醫(yī)用高能激光逐漸被應(yīng)用于BPH的治療，至2005年TURP僅占所有BPH手術(shù)的39%[2]。鈥激光、綠激光以及2 μm激光治療BPH均具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但普遍存在手術(shù)時間相對較長的缺點(diǎn)[3～5]。半導(dǎo)體激光不僅具備以上激光的優(yōu)勢，而且效率高、手術(shù)時間短， 1 470 nm半導(dǎo)體激光的應(yīng)用已表現(xiàn)出快速發(fā)展的趨勢。

1 470 nm半導(dǎo)體激光是波長為1 470 nm，位于光譜的近紅外區(qū)，一種人眼安全的不可見光。激光的波長決定了它被水和血紅蛋白吸收的程度，1 470 nm的波長被水和血紅蛋白的吸收比例約為7∶3，為水和血紅蛋白最佳的聯(lián)合吸收率，因而使其具備了良好的組織消融和止血能力。與綠激光相比良好的水吸收功能，決定了其高效的汽化切割效率；與鈥激光相比良好的血紅蛋白結(jié)合能力確保術(shù)中幾乎沒有出血。激光主要能量集中在表層，在組織熱作用深度為1.0～2.0 mm，當(dāng)光纖管和組織靠近時，才會出現(xiàn)組織汽化效果，當(dāng)光纖管與組織距離拉遠(yuǎn)時，激光發(fā)出的能量被灌注液吸收，避免了像其他類型激光在手術(shù)中出現(xiàn)無意損傷組織的風(fēng)險，同時組織內(nèi)水和血紅蛋白的雙重吸收使汽化切割創(chuàng)面平整，并且通過頭端的擺動控制切除范圍及切割深度，增加了操作穩(wěn)定性及切割精確性。

由于綠激光前列腺汽化術(shù)相對成熟，目前多以其作為評價某種激光汽化效果的相對標(biāo)準(zhǔn)[6]。2007年Seitz等[7]用平均功率50 W的1 470 nm半導(dǎo)體激光進(jìn)行了10例前列腺汽化手術(shù)，取得了良好的效果。然而，50 W半導(dǎo)體激光的汽化效率較低，約為80 W的KTP激光的1/6，限制了其進(jìn)一步推廣使用[8]。隨后幾年，1 470 nm激光的平均功率不斷提高，國內(nèi)自主研發(fā)的激光功率已達(dá)到150 W，能更有效地將組織汽化，手術(shù)時間明顯縮短。本組研究中手術(shù)速度1.4～1.9 g/min，平均(1.6±0.2)g/min，已明顯快于其他激光前列腺切除術(shù)和TURP的0.4～1.6 g/min切除速度范圍[9]。

在手術(shù)方法上，鈥激光采用的是前列腺剜除術(shù)(HoLEP)，2 μm激光則應(yīng)用“剝橘式”前列腺切除的模式[10,11]。雖然這兩種激光術(shù)后能留取標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，但是前列腺包膜穿孔機(jī)會也相對增加，同時組織粉碎器的使用也增加了膀胱損傷的風(fēng)險。1 470 nm半導(dǎo)體激光手術(shù)方法類似于綠激光的“刷漆樣”汽化切除，但卻有很大的區(qū)別。我們提出的是“刀削面式”手術(shù)模式，汽化時先由前列腺中葉開始，先汽化出一層通道，由于前列腺包膜自身的不斷擠壓及彈性回縮作用，周圍的前列腺組織不斷被擠向通道，再如刀削面一樣逐層汽化切除。該手術(shù)模式不但避免汽化創(chuàng)面過大，引起廣泛出血，還降低了尿道括約肌及輸尿管口損傷的風(fēng)險，尤其適合巨大前列腺中葉汽化切除。由于1 470 nm半導(dǎo)體激光凝固層較其他激光深，為了避免手術(shù)后嚴(yán)重的尿道刺激癥狀和尿潴留，我們認(rèn)為在手術(shù)過程中要確保光纖頭與組織距離保持在1/4 光纖頭直徑的距離(約0.5 mm)，出血需要光凝時，應(yīng)保持2～3 mm 的距離，其他時間避免工作距離較遠(yuǎn)時發(fā)射激光，這樣能減少光凝所致的組織水腫和壞死過多。本組術(shù)后有輕度尿路刺激癥狀者20例，但無尿潴留發(fā)生。

150 W 1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)是一種效率高、手術(shù)時間短，并發(fā)癥少及安全有效的方法。但由于應(yīng)用時間較短，1 470 nm半導(dǎo)體激光目前還缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其是長期、大樣本隨訪結(jié)果。

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