張雪培 陶金 魏金星 王智勇 王聲政 楊彥峰 王天恩

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 450052 鄭州

目前，腹腔鏡手術(shù)已成為治療腎上腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)選擇，但對雙側(cè)腎上腺腫瘤的一期手術(shù)治療，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道不多。2010年8月～2013年9月，我們收治17例雙側(cè)腎上腺腫瘤，采用腹腔鏡一期手術(shù)治療雙側(cè)腎上腺腫瘤，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組17例，男10例，女7例，年齡22～65歲，平均46歲。17例均為雙側(cè)腎上腺腫瘤，其中無功能性雙側(cè)腎上腺腫瘤4例，有功能性雙側(cè)腎上腺腫瘤13例。無功能性雙側(cè)腎上腺腫瘤4例均為體檢或其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)，實驗室檢查及內(nèi)分泌功能測定均正常；CT檢查提示雙側(cè)腎上腺腫瘤，均為單發(fā)，腫瘤大小2.2～4.3 cm，其中有1例增強后腫瘤不均勻強化，考慮靜止性嗜鉻細(xì)胞瘤。有功能性雙側(cè)腎上腺腫瘤13例，其中雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤7例，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)醇瘤3例，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)醛固酮瘤3例。7例雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，持續(xù)性高血壓7例，陣發(fā)性高血壓2例?；?4 h尿兒茶酚胺升高5例、24 h尿VMA升高4例，血3-甲氧基腎上腺素及去甲-3-甲氧基腎上腺素升高4例，其余激素水平正常。CT檢查提示雙側(cè)腎上腺腫瘤，腫瘤大小0.8～6.0 cm，增強后可見腫瘤明顯強化。其中2例為雙側(cè)多發(fā)，3例為一側(cè)單發(fā)另一側(cè)多發(fā)，2例為雙側(cè)單發(fā)；未發(fā)現(xiàn)局部腫大淋巴結(jié)。3例雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)醇瘤，均有高血壓、向心性肥胖，其中1例合并糖尿病。化驗血ACTH正常下限或顯著降低，血皮質(zhì)醇增高，其余激素水平正常。CT檢查提示雙側(cè)腎上腺腺瘤，均為單發(fā)，腫瘤大小1.1～4.9 cm，垂體MRI未見異常。3例雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)醛固酮瘤，均有高血壓、雙下肢無力，化驗血鉀低，血腎素低，立臥位醛固酮增高，其余激素水平正常。CT檢查均提示雙側(cè)腎上腺低密度腫瘤，1例為雙側(cè)多發(fā)，腫瘤直徑0.8～3.2 cm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

嗜鉻細(xì)胞瘤者術(shù)前應(yīng)用特拉唑嗪、硝苯地平、美托洛爾等藥物控制血壓在120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，心率80次/min以下；術(shù)前擴容治療2～4周。皮質(zhì)醇瘤者給予硝苯地平等控制血壓，降低基礎(chǔ)代謝率，糾正營養(yǎng)不良。醛固酮瘤者給予補鉀、螺內(nèi)酯、硝苯地平治療，血壓、血鉀控制在正常范圍。雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)醇瘤患者均給予術(shù)前晚8點及術(shù)晨早8點潑尼松龍50 mg肌肉注射。

1.3 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取右側(cè)臥位(以先行左側(cè)手術(shù)為例)，于腹直肌旁，腋前線，腋中線分別置入10、10、5 mm Trocar。CO2氣腹壓力15 mm Hg(1.995 kPa)。左側(cè)腎上腺切除：以超聲刀沿結(jié)腸旁溝切開后腹膜，切斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，脾臟結(jié)腸靠重力作用倒向右側(cè)，打開腎周筋膜，于腎上極膈下脊柱旁找到腎上腺及腫瘤，于其中間內(nèi)下方先找到中心靜脈。以Hem-o-lok夾夾閉后切斷移出腎上腺或腫瘤。放置橡皮引流管一根，縫合切口。改左側(cè)臥位行右側(cè)腫瘤切除：于肋緣下兩橫指劍突下置入10 mm Trocar，置入扇形拉鉤，挑起肝臟。余Trocar位置同前。沿肝臟下緣切開后腹膜，以下腔靜脈為標(biāo)記，向上切開腎周筋膜，找到右腎上腺中心靜脈，Hem-o-lok夾夾閉后切斷，切除腎上腺或腫瘤。放置橡皮引流管一根，縫合切口。術(shù)中給予氫化可的松200 mg靜脈滴注。

1.4 術(shù)后治療

所有患者術(shù)后給予肌肉注射潑尼松龍200 mg/d(50 mg Q6h)，逐漸減量至50 mg/d后改為口服潑尼松7.5 mg/d。3例雙側(cè)腎上腺全切患者給予潑尼松5 mg/d終身激素替代治療。7例雙側(cè)腎上腺部分切除及5例一側(cè)腎上腺全切另一側(cè)腎上腺部分切除患者給予潑尼松7.5 mg/d激素替代治療，逐漸減量至1個月后完全停止替代治療。2例一側(cè)腎上腺全切另一側(cè)腎上腺部分切除患者術(shù)后出血暫時性腎上腺皮質(zhì)功能低下，經(jīng)6個月激素替代治療后恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

本組17例34側(cè)腹腔鏡手術(shù)均獲得成功。平均手術(shù)時間136(105～185)min，平均術(shù)中出血量125(88～260)ml，平均術(shù)后住院時間7(5～8)天。術(shù)中無大血管或臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)中及術(shù)后均未輸血，術(shù)后切口感染1例。術(shù)后病理：雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤8例，其中單發(fā)結(jié)節(jié)9側(cè)，結(jié)節(jié)平均直徑3.7(2.3～6.8)cm；多發(fā)結(jié)節(jié)7側(cè)，結(jié)節(jié)數(shù)共18枚，結(jié)節(jié)平均直徑1.8(0.3～2.6)cm，未見明確被膜侵犯；雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤9例，其中單發(fā)結(jié)節(jié)16側(cè)，結(jié)節(jié)平均直徑2.8(1.0～4.5)cm；多發(fā)結(jié)節(jié)2側(cè)，結(jié)節(jié)數(shù)共5枚，結(jié)節(jié)平均直徑1.7(0.3～2.6)cm，術(shù)后平均隨訪16(3～36)個月。7例雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)后血壓均恢復(fù)正常，隨訪期間均未復(fù)發(fā)。3例有典型庫欣綜合征表現(xiàn)者癥狀逐漸消失，高血壓或高血糖等非特異性癥狀也逐漸恢復(fù)正常。3例醛固酮瘤患者高血壓及低血鉀得以糾正。

3 討論

雙側(cè)腎上腺腫瘤在腎上腺疾病中并不多見。可根據(jù)患者是否有腎上腺內(nèi)分泌激素紊亂的臨床癥狀和體征，分為有功能性雙側(cè)腎上腺腫瘤和無功能性雙側(cè)腎上腺腫瘤[1]。有功能性雙側(cè)腎上腺腫瘤包括嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇瘤、醛固酮瘤。雙側(cè)腎上腺腫瘤的診斷同單側(cè)腎上腺腫瘤，包括定位診斷和定性診斷。術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺腫瘤的準(zhǔn)確率近乎100%[2]。雙側(cè)腎上腺腫瘤的治療目前以手術(shù)治療為主。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為治療大部分腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)具有住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、患者滿意度高、死亡率低等優(yōu)點。但對于雙側(cè)腎上腺腫瘤的腹腔鏡一期手術(shù)治療，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道不多。本組17例均行腹腔鏡雙側(cè)腎上腺一期切除手術(shù)，均獲成功。

Zarco-Gonzalez 等[4]認(rèn)為對于直徑>2 cm的無功能性雙側(cè)腎上腺腫瘤應(yīng)行腫瘤切除術(shù)。對于直徑<2 cm的腫瘤，可以隨訪觀察，若隨訪期間，發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，出現(xiàn)內(nèi)分泌相關(guān)的臨床癥狀或激素水平異常變化，則應(yīng)行手術(shù)治療。然而，對于懷疑靜止性嗜鉻細(xì)胞瘤的雙側(cè)腎上腺無功能行腫瘤，無論大小，則應(yīng)按照嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備行雙側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)。本組17例患者中，無功能性雙側(cè)腎上腺腫瘤4例，包括靜止性嗜鉻細(xì)胞瘤1例，CT顯示腫瘤直徑在2.2～4.3 cm，均行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。

雙側(cè)腎上腺切除可經(jīng)腹腔途徑或經(jīng)后腹腔途徑[5]。經(jīng)后腹腔途徑的缺點是手術(shù)野小、不能暴露腹腔。本組大多采用側(cè)臥位經(jīng)腹腔手術(shù)，一方面，在重力的作用下更易暴露腎上腺；另一方面，經(jīng)腹視野有助于腹腔的檢查及腫瘤的評估[6]。本組中2例有既往腹腔手術(shù)史，選擇經(jīng)后腹腔手術(shù)途徑。對于雙側(cè)腎上腺一期手術(shù)，側(cè)臥位在術(shù)中需改變體位，術(shù)中必須維持呼吸、保護(hù)受壓點。尤其是庫欣綜合征患者，易發(fā)生腰椎骨折，術(shù)中更應(yīng)慎重。盡管改變體位需要花費時間，但可以更好的暴露腎上腺。根據(jù)我們的經(jīng)驗，改變體位需要約20 min。

本組8例雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤中，包括1例靜止性嗜鉻細(xì)胞瘤，11側(cè)單發(fā)腫瘤行腎上腺部分切，5側(cè)多發(fā)腫瘤行腎上腺全切。雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤傳統(tǒng)術(shù)式是雙側(cè)腎上腺全切，然而這種手術(shù)術(shù)后必須終身激素替代治療，并且存在激素補充不足或過量的風(fēng)險[7]。Asari等[8]報道164例行雙側(cè)腎上腺全切的患者，有25例發(fā)生過腎上腺皮質(zhì)危象，發(fā)生率15%，亦有死亡的報道。鑒于終身激素替代治療、皮質(zhì)危象的高發(fā)率、腎上腺自體移植的低成功率，腎上腺不全切，包括部分切、次全切、保留皮質(zhì)、保留部分腎上腺，成為雙側(cè)腎上腺腫瘤患者的可行性選擇，尤其是體積較小的單發(fā)腫瘤[8,9]。和腎上腺全切相比，腎上腺部分切亦安全、可行。一方面，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤在遺傳性嗜鉻細(xì)胞瘤中罕見，Asari等[8]報道，348例2A型內(nèi)分泌多發(fā)腺瘤病患者中，僅14(4%)例為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤。另一方面，腎上腺全切能否減少嗜鉻細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險存在爭議。Machens等[9]報道，嗜鉻細(xì)胞瘤患者腎上腺部分切除術(shù)后殘余腎上腺的復(fù)發(fā)率為3%～27%。腎上腺部分切除術(shù)后，與對側(cè)腎上腺相比，同側(cè)殘余腎上腺發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)的概率及復(fù)發(fā)時間上與該側(cè)腫瘤無相關(guān)性。然而，對于較大腫瘤及多發(fā)腫瘤，腎上腺全切則為不可避免的。對于雙側(cè)腎上腺腫瘤手術(shù)，我們的經(jīng)驗是先切除體積較小、手術(shù)容易的一側(cè)，尤其是雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，當(dāng)一側(cè)腫瘤切除后，血中兒茶酚胺濃度降低，血壓及心率情況明顯改善，增加另一側(cè)難度較高手術(shù)的安全性。

本組17例34側(cè)腹腔鏡腎上腺手術(shù)中，有14例21側(cè)行腎上腺部分切。Brauckhoff等[10]報道，腎上腺部分切除術(shù)后的患者，大約65%～90%可以依賴自身分泌激素。研究證明，殘余腎上腺的功能恢復(fù)具有時間依賴性，且患者術(shù)后的應(yīng)激能力與腎上腺殘余量有關(guān)。盡管完整腎上腺皮質(zhì)功能的腎上腺最小量尚未明確，但是已證實腎上腺殘余量越小，腎上腺功能恢復(fù)的時間越長。建議保留15%～30%的腎上腺組織。在距離正常組織的5～10 mm切除腫瘤，盡可能保留未被侵及的腎上腺。本組7例雙側(cè)腎上腺部分切及5例一側(cè)腎上腺全切另一側(cè)腎上腺部分切患者術(shù)后給予潑尼松7.5 mg/d激素替代治療，逐漸減量至1個月后完全停止替代治療。2例一側(cè)腎上腺全切另一側(cè)腎上腺部分切除患者術(shù)后出血暫時性腎上腺皮質(zhì)功能低下，經(jīng)6個月激素替代治療后恢復(fù)正常。

本組術(shù)中無大血管或臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中及術(shù)后均未輸血。術(shù)后切口感染1例(7.69%)，為庫欣綜合征患者，未出現(xiàn)肺炎、血栓栓塞、皮質(zhì)危象等并發(fā)癥。Takata等[11]統(tǒng)計，腹腔鏡一期雙側(cè)腎上腺切除術(shù)圍手術(shù)期死亡率及并發(fā)癥分別是2.4%、13%，并發(fā)癥中感染及血栓栓塞分別占41%、18%，且大多發(fā)生于庫欣綜合征患者。發(fā)生感染的患者中，患庫欣綜合征的平均時間為3.5年，長期的高皮質(zhì)醇血癥是導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥高發(fā)的一個重要因素。因此術(shù)前糾正基礎(chǔ)代謝率及營養(yǎng)不良等一般狀況尤為重要。

腹腔鏡雙側(cè)腎上腺切除術(shù)安全、有效。通常應(yīng)用于雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)醇瘤，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)醛固酮瘤以及雙側(cè)腎上腺無功能大腺瘤。側(cè)臥位經(jīng)腹腔途徑有利于暴露。盡可能保留正常腎上腺組織是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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