袁 惠 賀長斌

(湖北省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，襄陽市 441000)

門脈高壓癥是指因各種原因所致門靜脈血循環(huán)受阻，血流淤滯，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一系列臨床病癥。國內(nèi)最常見為肝炎后肝硬化而致的門脈高壓。門脈高壓時(shí)，因脾臟淤血、纖維結(jié)締組織及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生而使脾臟增大，出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)。目前，脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)已成為治療各種原因所致脾功能亢進(jìn)的主要方法之一，原理是運(yùn)用介入栓塞使脾實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性壞死，隨后機(jī)化萎縮，實(shí)際上是一種部分性脾切除技術(shù)[1]。我科于2010年至2013年對(duì)35例肝硬化門脈高壓癥病人行部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例肝硬化門脈高壓患者，男26例，女9例，年齡38～66歲，平均年齡48歲，所有患者均伴脾大、脾功能亢進(jìn)，其中原發(fā)脾亢4例，肝硬化門靜脈高壓致脾亢31例，有5例患者肝硬化門脈高壓伴胃底食道靜脈曲張。脾功能child-pugh分級(jí)，A級(jí)11例，B級(jí)18例，C級(jí)6例，其中腹水19例;術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)(2.4 ～5.4)×109/L，平均3.2 ×109/L;血小板計(jì)數(shù)(16.5 ～89)×109/L，平均 37.5 ×109/L;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(2.2～4.5)×1012/L，平均3.7×1012/L。術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)檢查(白細(xì)胞、血小板數(shù)量)及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，排除血液系統(tǒng)疾病，均符合脾功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 治療方法 對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，插入導(dǎo)管選擇性進(jìn)入脾動(dòng)脈近脾門處，進(jìn)行血管造影，觀察脾動(dòng)脈分支及血供情況，根據(jù)患者具體情況，脾臟血管栓塞面積一般是全脾的50%～70%即可，在透視下緩慢推注明膠海綿顆粒和造影劑的混懸液，也可使用抗生素浸泡PVA顆粒(聚乙烯醇顆粒栓塞劑)與適量低濃度的造影劑混合，作部分性脾動(dòng)脈栓塞。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后右股動(dòng)脈穿刺處進(jìn)行壓迫止血，持續(xù)壓迫8 h，患側(cè)肢體制動(dòng)24 h，以防穿刺點(diǎn)滲血，術(shù)后用抗生素1～2周。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前后對(duì)血小板、白細(xì)胞和紅細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)，影像診斷門脈直徑和脾臟術(shù)后的厚度和長度，觀察術(shù)前及術(shù)后食管靜脈曲張程度。

1.5 結(jié)果 進(jìn)行部分脾動(dòng)脈術(shù)后，所有患者3 d后白細(xì)胞 計(jì) 數(shù) (6.8～16.5)×109/L、血 小 板 計(jì) 數(shù)(70.1～116.0)×109/L，明顯上升，33 例患者15 d后白細(xì)胞、血小板穩(wěn)定在正常值范圍，2例患者30 d后穩(wěn)定。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，脾臟邊緣均出現(xiàn)不規(guī)則低密度壞死區(qū)，此后數(shù)月CT復(fù)查，脾臟體積逐漸縮小，門脈直徑減小。3月后復(fù)查肝功能好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常范圍內(nèi)，白蛋白升高、腹水消失，4個(gè)月后脾臟長度、厚度開始縮小。所有病例均出現(xiàn)栓塞后綜合征(一過性發(fā)熱、上左腹疼痛、胃腸道反應(yīng)等)。10例術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液、左下肺膨脹不全感染。23例術(shù)后出現(xiàn)一過性肝功能損害，經(jīng)護(hù)肝治療后均在2月內(nèi)得以改善。2例術(shù)后出現(xiàn)脾膿腫，經(jīng)皮穿刺膿腫引流術(shù)后康復(fù)出院，無嚴(yán)重感染和死亡病例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前了解患者病情、心理狀態(tài)，并向患者及家屬介紹具體的手術(shù)目的、過程及方法，交待手術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)和手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)等等，從而建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者信任。消除患者的恐懼心理，使其積極配合治療，使手術(shù)順利完成。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備工作進(jìn)行相關(guān)生化檢查、三大常規(guī)檢查、出凝血時(shí)間測(cè)定、肝腎功能、心電圖、B超、CT等檢查，訓(xùn)練床上大小便。術(shù)前1 d行穿刺部位皮膚清洗、備皮、進(jìn)流質(zhì)，手術(shù)前6～8 h禁食禁飲，進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，保留靜脈通道。準(zhǔn)備手術(shù)中藥品及手術(shù)器械，備好氧氣及搶救藥品。

2.2 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，充分暴露手術(shù)部位;主動(dòng)安慰患者，穩(wěn)定患者的情緒，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化、有無造影劑過敏反應(yīng)發(fā)生，預(yù)防過敏及休克等并發(fā)癥，發(fā)生異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.3 術(shù)后護(hù)理 患者手術(shù)后取平臥位，以防止擠壓造成脾臟破裂。股動(dòng)脈穿刺處動(dòng)脈壓迫止血器持續(xù)壓迫8 h，以防穿刺點(diǎn)有滲血。囑患者盡量少活動(dòng)，保持術(shù)側(cè)肢伸直位12 h，有些患者堅(jiān)持不了，常無意識(shí)地活動(dòng)術(shù)肢，在征得患者同意的情況下，給予約束帶約束術(shù)側(cè)下肢，避免其無意識(shí)地彎曲術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)及整條腿[3]。密切觀察穿刺部位有無滲血、滲液，動(dòng)脈壓迫止血器有無移位，仔細(xì)觀察下肢皮膚顏色、溫度及有無痛感，按時(shí)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每半小時(shí)測(cè)一次，連續(xù)測(cè)3 h。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取處理措施。

保持病床清潔干燥和平整，按摩身體受壓部位，改善受壓部位的皮膚血液循環(huán)，以防止下肢深靜脈血栓的形成。做好口腔護(hù)理，及時(shí)更換患者衣服和床單以保持清潔，防止手術(shù)部位的感染。及時(shí)協(xié)助調(diào)整臥位，有效提高患者體位舒適度和滿意度，減輕心理和生理不適，從而提高手術(shù)患者的滿意度[4]。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.1 術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理 在部分脾動(dòng)脈栓塞手術(shù)后，機(jī)體對(duì)脾臟組織缺血壞死吸收而導(dǎo)致體溫升高，有助于加強(qiáng)機(jī)體抵抗力[5]?；颊咭话阍谑中g(shù)后第2天發(fā)熱，體溫約38.0℃，可酌情給予抗生素或物理降溫。及時(shí)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，防止酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。

2.4.2 疼痛的護(hù)理 主要是由于脾栓塞后缺血壞死所致，左上腹輕中度鈍痛，可放射至左肩部及左側(cè)腹股溝部。疼痛可持續(xù)3～21 d，護(hù)士應(yīng)做好心理護(hù)理，減輕患者的疑慮和心理負(fù)擔(dān)。疼痛時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)、改變體位、催眠等方法緩解疼痛，轉(zhuǎn)移患者的注意力，增強(qiáng)患者自我控制能力。密切觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑，使用前先消除患者對(duì)使用止痛劑的顧慮，再按需應(yīng)用[6]。

2.4.3 胃腸道癥狀護(hù)理 胃腸道癥狀表現(xiàn)為腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)易消化的流質(zhì)飲食，少量多餐，必要時(shí)使用止吐藥、靜脈補(bǔ)液等。

2.4.4 胸腔積液并肺部感染的護(hù)理 脾栓塞后刺激膈肌，或疼痛嚴(yán)重而限制呼吸會(huì)導(dǎo)致胸腔積液甚至引發(fā)肺部感染，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者適度做深呼吸運(yùn)動(dòng)、咳嗽排痰，增加肺組織的活動(dòng)度，24 h后采取半臥位休息，提早下床活動(dòng)預(yù)防肺部感染。如果出現(xiàn)中等量以上的胸水，則需進(jìn)行胸腔穿刺，抽胸水。

2.4.5 脾臟化膿及脾臟破裂預(yù)防及護(hù)理 脾臟化膿是脾動(dòng)脈栓塞較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率隨著脾臟栓塞面積的增加而增高。主要以預(yù)防為主，可于術(shù)前預(yù)防性使用抗生素2～3 d，手術(shù)中嚴(yán)格要求無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7 d，手術(shù)后一旦有脾臟化膿發(fā)生，可以用經(jīng)皮穿刺膿腫引流術(shù)來治療。囑咐患者切勿做劇烈的活動(dòng)，劇烈活動(dòng)、重力撞擊腹部可能會(huì)使脾臟破裂，如果發(fā)生脾臟破裂應(yīng)及時(shí)進(jìn)行急診外科手術(shù)處理。

2.4.6 肝功能損害的護(hù)理 術(shù)后脾臟組織大部分液化壞死，壞死組織的吸收排出可進(jìn)一步加重肝臟負(fù)荷而致肝功能損害。手術(shù)后應(yīng)積極采用抗生素治療，密切觀察患者有無腹水、腹膜炎、肝功能衰竭等癥狀。合理指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化的食物，禁用損害肝臟的藥物。

3 小結(jié)

肝硬化門脈高壓合并脾功能亢進(jìn)癥狀是臨床常見的綜合征。脾切除手術(shù)是治療脾功能亢進(jìn)的一種成熟方法，但脾臟切除術(shù)后患者免疫功能顯著下降，極易引起惡性感染，甚至導(dǎo)致死亡[7]。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是近年來治療各種原因所致脾功能亢進(jìn)的主要方法之一。該技術(shù)具有損傷小、手術(shù)適應(yīng)證寬、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，特別是對(duì)于營養(yǎng)狀況差、凝血功能差、不能耐受外科手術(shù)治療的肝硬化患者，是一種有效的緩解病情、改善生活質(zhì)量的治療手段。護(hù)理人員只要熟練掌握手術(shù)前后的護(hù)理方法，密切觀察病情，可有效地預(yù)防和減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，使手術(shù)的成功率大大提高。

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