作者簡介：黃鸝（1987-），女，漢族，四川瀘州人，碩士研究生，四川大學(xué)商學(xué)院，管理科學(xué)與工程，研究方向：管理科學(xué)。

摘要：醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療活動中最基本、最重要、最活躍的一種人際關(guān)系，我國正處于轉(zhuǎn)型期，醫(yī)患關(guān)系因受到多方面因素的影響變得更加復(fù)雜，研究醫(yī)患關(guān)系，有著重要的現(xiàn)實意義。本文從患者視角出發(fā)探討醫(yī)患關(guān)系評價指標(biāo)體系，首先采用定性分析的方法，建立一套指標(biāo)體系，然后根據(jù)選取的指標(biāo)體系設(shè)計調(diào)查問卷，針對不同層次的患者，展開大樣本調(diào)查，針對得到的數(shù)據(jù)，利用spss軟件和結(jié)構(gòu)方程模型深入定量分析，對原指標(biāo)體系進(jìn)行修正，得到一套較合理的醫(yī)患關(guān)系評價指標(biāo)體系，對醫(yī)患關(guān)系的綜合評價有一定指導(dǎo)意義，對構(gòu)建和諧醫(yī)療關(guān)系有一定參考價值。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系；評價指標(biāo)體系；結(jié)構(gòu)方程

一、引言

1956年美國學(xué)者薩斯（Seaz）、荷倫德（Hollendar）發(fā)表了《醫(yī)患關(guān)系的基本模式》一文，將醫(yī)患關(guān)系歸納為三種類型：主動-被動型、指導(dǎo)-合作型、相互參與型，這種醫(yī)患關(guān)系模式被醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)社會學(xué)界得到了廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已從“以醫(yī)療為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，這是一種新型的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式[1]。

我國的醫(yī)療改革剛起步、進(jìn)展緩慢，當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，令人憂慮。醫(yī)患關(guān)系問題，已成為廣泛關(guān)注的社會問題。具體表現(xiàn)為：1.醫(yī)患沖突增加；2.醫(yī)療部門與病人對“醫(yī)患間矛盾增多的原因”存在明顯的認(rèn)識差異[2]；3.醫(yī)患糾紛以醫(yī)療過失為主轉(zhuǎn)變?yōu)榉轻t(yī)療過失為主；4.醫(yī)患糾紛易于引發(fā)社會反應(yīng)，社會輿論在反映醫(yī)患關(guān)系問題上也存在傾向性[3]；5.醫(yī)患矛盾的處理難度越來越大。

為了更全面地評價醫(yī)患關(guān)系并促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展，本文從患者視角出發(fā)探討醫(yī)患關(guān)系評價指標(biāo)體系，對醫(yī)患關(guān)系的綜合評價有一定指導(dǎo)意義，同時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的不足、進(jìn)行改善，對構(gòu)建和諧醫(yī)療關(guān)系有一定參考價值。

醫(yī)患關(guān)系的核心有狹義與廣義之分。從狹義上講，醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)生和患者之間的關(guān)系。從廣義上講，醫(yī)患關(guān)系是“醫(yī)”與“患”的關(guān)系，這里的“醫(yī)”指的是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)群體，不僅有醫(yī)生，還包括護(hù)士、醫(yī)技人員和醫(yī)院行政管理人員等，而“患”不僅指患者，還包括與患者相關(guān)的群體，包括患者的親屬、監(jiān)護(hù)人、病人單位組織等[4]。

目前我國的醫(yī)患關(guān)系就表現(xiàn)為廣義的醫(yī)患關(guān)系。而且，在廣義的基礎(chǔ)上還形成了擴大的醫(yī)患關(guān)系，它又與“醫(yī)”相關(guān)的政府機構(gòu)、媒體、公眾等因素相聯(lián)系。在這種關(guān)系中，政府、媒體在醫(yī)患關(guān)系中也起到了非常重要的作用.也就是說，目前的醫(yī)患關(guān)系已不是單純的醫(yī)生與患者的關(guān)系，這種關(guān)系其實質(zhì)演變?yōu)椤搬t(yī)”與“患”之間的廣泛的復(fù)雜的社會關(guān)系[5]。

二、醫(yī)患關(guān)系評價指標(biāo)體系模型的構(gòu)建與實證分析

（一）初始指標(biāo)體系建立

在現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系中，以醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院為中心的“醫(yī)方”和以患者為中心的“患方”之間的關(guān)系相互交錯，影響復(fù)雜，再加上，這些關(guān)系處于整個社會的大環(huán)境中，相關(guān)的政府、大眾媒體、公眾等也會參與其中，在充分考慮這些因素的基礎(chǔ)上，選取以下初始指標(biāo)：

政府主管部門因素：V1、醫(yī)療保障體制建設(shè)完善，醫(yī)療費用分擔(dān)政策合理；V2、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、布局合理；V3、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)設(shè)置充足，患者就醫(yī)方便；V4、符合資質(zhì)要求的醫(yī)療人員配備充足；V5、衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管到位；V6、衛(wèi)生主管部門對藥品、設(shè)備、器械價格監(jiān)管到位；V7、衛(wèi)生法制化建設(shè)完善，醫(yī)療糾紛解決機制健全，醫(yī)療糾紛處理公平公正；V8、積極開展對醫(yī)務(wù)人員的理想信念和法紀(jì)道德教育；V9、積極引導(dǎo)患者正確認(rèn)識醫(yī)療服務(wù)的特點、規(guī)律和風(fēng)險。

醫(yī)院因素：V10、患者至上的醫(yī)院文化建設(shè)到位；V11、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)落實；V12、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平不斷提升；V13、醫(yī)務(wù)人員激勵到位，工作熱情高；V14、醫(yī)療制度、技術(shù)規(guī)范健全，質(zhì)量管理體系完善，能確保醫(yī)療安全；V15、服務(wù)流程以患者服務(wù)為中心，方便患者就醫(yī)；V16、治療檢查費用合理、透明、可承受；V17、藥費合理、透明、可承受；V18、關(guān)注患者需求，積極開展醫(yī)療咨詢服務(wù)；V19、投訴處理及時、快捷，醫(yī)療糾紛防范工作到位。

醫(yī)務(wù)人員因素：V20、醫(yī)務(wù)人員尊重、關(guān)懷患者；V21、醫(yī)務(wù)人員能堅持技術(shù)規(guī)范，醫(yī)療技術(shù)可靠，問診治療專業(yè)；V22、醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度認(rèn)真，問診治療全面、細(xì)致；V23、服務(wù)意識強，服務(wù)及時、周到；V24、能對患者的疑惑及時、耐心地溝通解釋；V25、關(guān)注患者心理狀況，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；V26、醫(yī)務(wù)人員能堅守職業(yè)道德，合理診治（處方、檢查等）。

媒體因素：V27、媒體能正確對待醫(yī)療活動的風(fēng)險和局限，進(jìn)行實事求是的報道；V28、媒體在醫(yī)患糾紛報道中，能始終保持中立立場。

患者因素：V29、在就醫(yī)過程中，保持對醫(yī)務(wù)人員的尊重和信任；V30、在就醫(yī)過程中，能配合醫(yī)療活動的開展；V31、能積極了解疾病知識，愿意正視醫(yī)療技術(shù)的局限，并承擔(dān)醫(yī)療過程的風(fēng)險；V32、在醫(yī)療糾紛處理過程中，能依法合理主張，不偏激。

（二）數(shù)據(jù)來源

本論文是成都市市民為研究對象，調(diào)查對象涉及不同性別、不同年齡段和不同收入的人群。本研究總共發(fā)出正式問卷（調(diào)查問卷見附錄1）400份，采用列刪法（指刪去有缺失的被試，只用數(shù)據(jù)齊全的被試）剔出填答不完整和草率作答（同一單位出現(xiàn)多份雷同卷或無論何種題目都填答同一選項）的被測者[6]，從而實際獲得有效問卷335份。

調(diào)查對象中男性有180位，女性有155位；年齡在20歲到45歲之間的有156位，在46歲到60歲之間的有133位，在60歲以上的有46位；家庭人均月可支配收入在1000元以下的有34位，在1001元到3000元之間的有178位，在3001元到5000元之間的有109位，在5000元以上的有14位。

（三）驗證型因子分析

首先采用SPSS11.5軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證型因子分析，要檢驗數(shù)據(jù)是否適合做因子分析，一般結(jié)合KMO和Bartlett球檢驗來判斷，本文選取KMO進(jìn)行檢驗，值要求在0.8以上。從檢驗結(jié)果看，數(shù)據(jù)是適合做因子分析的。然后采用特征值法則及最大方差法做因子旋轉(zhuǎn)，目的是通過坐標(biāo)正交變換使因子解更容易解釋。本文采用的標(biāo)準(zhǔn)因子負(fù)荷準(zhǔn)則。按照Michael.Tracey（1998）等人的做法，每一個指標(biāo)項目應(yīng)該只在一個公因子中的負(fù)載大于0.5，但其他的公因子的負(fù)載應(yīng)不超過0.4[7]，否則予以舍去。

對剔除指標(biāo)后按上述方法重新進(jìn)行分析，最終得到24個指標(biāo)。24個指標(biāo)按高載荷分為四類，具體結(jié)果如下：

F1代表醫(yī)療服務(wù)過程因素：V12V13V18V20V21V22V23V24V25V26

F2代表醫(yī)療政策環(huán)境因素：V1V2V3V4V5V6V10V16

F3代表患者自身的因素：V29V30V31V32

F4代表媒體方面的因素：V27V28

（四）結(jié)構(gòu)方程模型

結(jié)構(gòu)方程模型（Structural Equation Modeling，SEM）是一種非常通用的線性統(tǒng)計建模技術(shù)，由Joreskog整合了生物學(xué)家開發(fā)的路徑分析、計量經(jīng)濟學(xué)中的多項聯(lián)立方程以及驗證型因子分析最終形成的，并在社會、人文、行為科學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用[8]。

在結(jié)構(gòu)方程模型理論中，把那些不能準(zhǔn)確、直接測量的變量稱為潛變量（Latent Variable），把能夠直接測量的外顯指標(biāo)（Observed Variables）稱為顯變量或簡稱標(biāo)識（Indicators）。結(jié)構(gòu)方程模型包含測量方程（Measurement Equation）和結(jié)構(gòu)方程（Structural Equation）兩部分。

測量方程描述潛變量與指標(biāo)之間的關(guān)系，結(jié)構(gòu)方程描述潛變量之間的關(guān)系。結(jié)構(gòu)方程分析可粗略分為四個步驟：1.模型構(gòu)建（model specifi-cation）；2.模型擬合（model fitting）；3.模型評價（model assessment）；4.模型修正（model modification）[9]。

根據(jù)驗證型因子分析結(jié)果，進(jìn)行假設(shè)，提出以下初始模型M1。設(shè)醫(yī)療政策環(huán)境因素是ξ1（外源潛變量）、醫(yī)療服務(wù)過程因素是η1（內(nèi)生潛變量1）、醫(yī)患關(guān)系是η2（內(nèi)生潛變量2）、媒體因素是η3（內(nèi)生潛變量3）、患者的因素是η4（內(nèi)生潛變量4）。后面的結(jié)構(gòu)方程模型，在此基礎(chǔ)上不斷進(jìn)行修正，尋求最優(yōu)模型，初始模型M1結(jié)構(gòu)圖見下圖1：

圖1初始模型結(jié)構(gòu)圖

根據(jù)以上模型，提出假設(shè)如下：

假設(shè)一：醫(yī)療政策環(huán)境因素、醫(yī)療服務(wù)過程因素、患者因素、媒體因素影響醫(yī)患關(guān)系；

假設(shè)二：醫(yī)療政策環(huán)境因素、媒體因素影響醫(yī)療服務(wù)過程；

假設(shè)三：醫(yī)療政策環(huán)境因素、醫(yī)療服務(wù)過程因素、媒體因素影響患者；

假設(shè)四：醫(yī)療政策環(huán)境因素影響媒體。

通過LISREL8.70得出的M1的擬合效果不錯，但因為η3（對η2、η4對η2、ξ1對η4未通過t值檢驗，但是患者自身的因素能對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生影響是有理論依據(jù)的，不能去除，所以首先去除媒體影響醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療政策環(huán)境因素影響患者兩條路徑，得到新的模型M2，新模型若干擬合指數(shù)見下表1：

表1M2的若干擬合指數(shù)結(jié)果

擬合指數(shù)自由度χ2RMSEANFICFI

輸出結(jié)果268552900056097098

由M1改為M2后，減少的卡方△x2（2）=1.81，模型擬合并無損害，所以支持這一修改。模型M2為最佳模型，最優(yōu)模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)直觀圖見下圖2：

圖2最優(yōu)模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)直觀圖

（五）影響分析

在患者看來，醫(yī)療政策環(huán)境對醫(yī)患關(guān)系影響最大，其次是醫(yī)療服務(wù)過程對醫(yī)患關(guān)系的影響，接著是媒體對醫(yī)患關(guān)系的影響，最后是患者對醫(yī)患關(guān)系的影響。具體如下：

1.醫(yī)療政策環(huán)境對醫(yī)患關(guān)系的影響：醫(yī)療政策環(huán)境對醫(yī)患關(guān)系的間接影響略大于直接影響，但兩者都占有很重要的位置。良好的政策環(huán)境會對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生一股強大的推動力。但僅有好的政策是不行的。醫(yī)療政策環(huán)境目前對患者并沒有產(chǎn)生明顯的影響，說明我國政策法規(guī)的執(zhí)行力度是有待于加強的，要把政策法規(guī)落到實處，真正讓老百姓得到實惠。

2.醫(yī)療服務(wù)過程對醫(yī)患關(guān)系的影響：醫(yī)療服務(wù)過程不僅對醫(yī)患關(guān)系有重要的直接影響，還有間接影響，總體影響較大。醫(yī)療服務(wù)整體水平的提高，對構(gòu)建和諧關(guān)系發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

3.媒體對醫(yī)患關(guān)系的影響：媒體對醫(yī)患關(guān)系沒有直接影響，但有較大的間接影響。媒體作為信息的載體，要對公眾做正確的引導(dǎo)；公眾在接受信息時，也要有一定的判別能力，能有自己的思考，不能隨波逐流。只有這樣，媒體才能產(chǎn)生更大的積極作用。

4.患者對醫(yī)患關(guān)系的影響：患者對醫(yī)患關(guān)系的影響比較小，但這只是從患者角度來看，并不十分科學(xué)，在現(xiàn)實中患者作為醫(yī)患關(guān)系主導(dǎo)的一方，需要認(rèn)清自己所處的位置，不能把所有歸責(zé)于醫(yī)方。

三、總結(jié)

根據(jù)前面的分析結(jié)果，對當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系提出以下建議：

1.政府需要完善醫(yī)療制度建設(shè)，政策設(shè)計時充分考慮多方利益，從根本上解決“看病貴、看病難”的問題；要對醫(yī)療過程、媒體進(jìn)行有力監(jiān)管，把各項政策落到實處；同時加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提出整個醫(yī)療服務(wù)群體的服務(wù)意識和服務(wù)水平。

2.醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員都占有很重要的地位。醫(yī)院要提高醫(yī)務(wù)人員的工作性，提高管理水平。醫(yī)務(wù)人員不僅要注重技術(shù)層面，更要注重非技術(shù)層面，以人為本，加強與患者的溝通，對待患者要一視同仁。

3.媒體應(yīng)發(fā)揮積極引導(dǎo)作用，能公平公正的對待各方利益，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

4.患者要有一種包容的心態(tài)，能合理對待當(dāng)前醫(yī)療政策環(huán)境和醫(yī)務(wù)系統(tǒng)中的一些不足，加強理解溝通，消除一些不必要的誤會。

本文是基于患者角度對醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行研究，由于數(shù)據(jù)調(diào)研、問卷設(shè)計的局限和被調(diào)查對象個體差異等因素，誤差的產(chǎn)生是難免的。醫(yī)患關(guān)系是一個很復(fù)雜的課題，本文對醫(yī)患關(guān)系評價指標(biāo)體系的實證研究也是處于探索階段，需要進(jìn)一步的改進(jìn)和探索。（作者單位：四川大學(xué)商學(xué)院）

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