吳 妍 沈柏儒 高祖標(biāo) 楊成剛 張映輝

廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東佛山528000

反復(fù)異位妊娠高危因素的Logistic回歸分析

吳 妍 沈柏儒 高祖標(biāo) 楊成剛 張映輝

廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東佛山528000

目的通過分析反復(fù)異位妊娠患者的臨床資料，篩選反復(fù)異位妊娠的高危因素。方法運(yùn)用Logistic回歸分析的方法回顧性分析2012~2013年廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院268例反復(fù)異位妊娠患者的病史特點(diǎn)，進(jìn)一步篩查出反復(fù)異位妊娠的高危因素。結(jié)果有無盆腔炎、流產(chǎn)史、反復(fù)流產(chǎn)史、節(jié)育環(huán)的運(yùn)用及輸卵管病變的患者間，反復(fù)異位妊娠發(fā)生例數(shù)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.053、7.634、15.349、6.361；P=0.005、0.011、0.000、0.036）。進(jìn)一步對(duì)反復(fù)異位妊娠患者臨床資料進(jìn)行多因素分析，結(jié)果提示盆腔炎、反復(fù)流產(chǎn)史及輸卵管病理改變是反復(fù)異位妊娠的高危因素（OR=8.831、9.086、27.011；P=0.018、0.032、0.012）。結(jié)論當(dāng)面對(duì)異位妊娠患者時(shí)，臨床工作者應(yīng)評(píng)估反復(fù)異位妊娠的高危因素，降低反復(fù)異位妊娠的發(fā)生，提高育齡期婦女的生活質(zhì)量。

異位妊娠；高危因素；Logistic回歸分析

異位妊娠是婦產(chǎn)科的一種常見疾病，一旦破裂常引起腹腔大出血，占妊娠相關(guān)死亡的9%~13%[1]。近年來由于輔助生殖技術(shù)的運(yùn)用及生活方式及觀念的轉(zhuǎn)變，異位妊娠的發(fā)病率居高不下。由于異位妊娠早期與先兆流產(chǎn)難以鑒別，故多數(shù)婦女錯(cuò)過最佳診治時(shí)機(jī)，常導(dǎo)致急診手術(shù)及輸血的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前多數(shù)研究者認(rèn)為，保守治療是目前異位妊娠治療的趨勢(shì)[2-3]。因異位妊娠與早期妊娠流產(chǎn)均有停經(jīng)、腹痛、陰道流血等表現(xiàn)，因此提高異位妊娠破裂前的確診率，對(duì)于降低患者合并癥及患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高自然妊娠率具有重要作用。近年來由于B超等輔助檢測(cè)儀器的更新，產(chǎn)科診療技術(shù)的提高，增加了異位妊娠早期診斷的機(jī)會(huì)，但由于異位妊娠與先兆流產(chǎn)早期癥狀的相似性，不容易鑒別，因此在治療上難度較大。反復(fù)異位妊娠是指兩次或兩次以上的異位妊娠病史，既往有異位妊娠病史者再次異位妊娠的可能性較大，對(duì)患者的生活質(zhì)量及生育功能影響較大，因此積極探索反復(fù)異位妊娠患者發(fā)病的高危因素，對(duì)于預(yù)防反復(fù)異位妊娠的發(fā)生，改善年輕婦女生活質(zhì)量具有重要意義。本研究運(yùn)用Logistic回歸分析的方法分析廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）反復(fù)異位妊娠患者268例的病史特點(diǎn)，進(jìn)一步篩查出反復(fù)異位妊娠的高危因素，為早期預(yù)防反復(fù)異位妊娠，早期合理選擇治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012～2013年在我院婦產(chǎn)科住院治療的反復(fù)異位妊娠患者268例為研究對(duì)象，所有患者既往月經(jīng)正常，有停經(jīng)史，以異位妊娠常見的臨床表現(xiàn)陰道出血，伴或不伴有下腹隱痛，尿妊娠試驗(yàn)陽性就診。入院后均完善B超及早孕二項(xiàng)檢查，按照第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均確診為異位妊娠。其中，平均年齡（23.2±3.0）歲；平均停經(jīng)時(shí)間（41.2±2.5）d；平均身高（155.0±3.0）cm；平均體重（42.5±4.6）kg。該研究方案通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

所有病例入院后均接受完整的病史采集，包括月經(jīng)情況、白帶情況、詳細(xì)的孕產(chǎn)史、既往特殊病史、家族史等，所有患者均經(jīng)腹腔鏡及組織病理學(xué)確診為異位妊娠，并于停經(jīng)9周前經(jīng)B超確診為宮內(nèi)妊娠，可見胎心搏動(dòng)；既往異位妊娠確診參照第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以是否為異位妊娠為因變量，與自變量之間先行單因素分析，再行二項(xiàng)分類Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響反復(fù)異位妊娠發(fā)病的單因素分析

以是否為異位妊娠為因變量，以有無盆腔炎（有= 1，無=0）、陰道炎（有=1，無=2）、流產(chǎn)史（有=1，無=0）、反復(fù)流產(chǎn)史（有=1，無=0）、使用節(jié)育環(huán)（有=1，無=0）、輸卵管病理改變（有=1，無=0）、子宮內(nèi)膜異位癥（有=1，無=0）為自變量。結(jié)果顯示：有無盆腔炎、流產(chǎn)史、反復(fù)流產(chǎn)史、節(jié)育環(huán)的運(yùn)用及輸卵管病變的患者間，反復(fù)異位妊娠發(fā)病例數(shù)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 影響反復(fù)異位妊娠發(fā)病的多因素分析

以是否為異位妊娠因變量，以有無盆腔炎、陰道炎、流產(chǎn)史、反復(fù)流產(chǎn)史、使用節(jié)育環(huán)、輸卵管病理改變、子宮內(nèi)膜異位癥為自變量，行二項(xiàng)分類Logistic回歸。結(jié)果顯示：盆腔炎、反復(fù)流產(chǎn)史及輸卵管病理改變是反復(fù)異位妊娠的高危因素（OR=8.831、9.086、27.011；P=0.018、0.032、0.012）。見表2。

表1 影響反復(fù)異位妊娠發(fā)病的單因素分析（例）

表2 影響反復(fù)異位妊娠發(fā)病的多因素分析

3 討論

近年，國內(nèi)外異位妊娠的發(fā)生率均呈上升趨勢(shì)，Dorfmen[4]報(bào)道美國1983年比1970年增加了3倍。我國上海15所醫(yī)院異位妊娠調(diào)查資料分析，1987年發(fā)病數(shù)比1980年增加2.25倍[5]。浙江醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院1990～1995年收治異位妊娠共1487例，其中反復(fù)異位妊娠51例，占3.43%[6]。由于我國急診醫(yī)療體系的完善，診斷和醫(yī)療技術(shù)方面的進(jìn)步，絕大多數(shù)異位妊娠發(fā)生嚴(yán)重后果之前即能及時(shí)診斷并得到及時(shí)治療。異位妊娠容易反復(fù)發(fā)生，而治療結(jié)局與后續(xù)生育功能息息相關(guān)，輸卵管的局部炎性反應(yīng)及手術(shù)創(chuàng)傷，均可導(dǎo)致生育功能的喪失，降低婦女的生活質(zhì)量，提高生育成本及對(duì)家庭造成難以彌補(bǔ)的損失。反復(fù)發(fā)生的異位妊娠是目前困擾臨床的一大難題。異位妊娠的高發(fā)人群為生育期婦女，生育功能的保護(hù)提到較高的地位，因此恰當(dāng)?shù)倪x擇治療方案，評(píng)估高危因素，降低反復(fù)異位妊娠，是提高育齡期婦女生活質(zhì)量的重要內(nèi)容。

本研究發(fā)現(xiàn)，盆腔炎、流產(chǎn)史、節(jié)育環(huán)的應(yīng)用及輸卵管病理改變與異位妊娠緊密相關(guān)，輸卵管病變是導(dǎo)致反復(fù)異位妊娠最重要的因素，在正常情況下，輸卵管主要的功能是防止經(jīng)血反流等屏障作用及運(yùn)送受精卵傳送作用。有研究認(rèn)為輸卵管因素不孕是試管受精后異位妊娠的最重要危險(xiǎn)因素[6-10]。當(dāng)輸卵管功能不全時(shí)，運(yùn)送受精卵傳送能力降低，是導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生的首要因素，且輸卵管功能不全，常規(guī)藥物保守治療并不能很好恢復(fù)輸卵管功能，胚胎吸收過程中的炎性反應(yīng)有可能進(jìn)一步加重輸卵管管腔通暢。進(jìn)而加重反復(fù)異位妊娠發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。然而，有研究發(fā)現(xiàn)MTX保守治療較腹腔鏡下保守治療后再次異位妊娠危險(xiǎn)低，推測(cè)手術(shù)治療容易導(dǎo)致輸卵管受損，而藥物保守治療作用能使異位妊娠組織完全溶解，無管壁損傷，與手術(shù)治療比較，其藥物保守治療后輸卵管復(fù)通率高[11-12]。

慢性輸卵管炎癥及盆腔粘連，或機(jī)械性輸卵管的牽拉導(dǎo)致管腔皺褶接觸過緊，進(jìn)而可使輸卵管管腔部分阻塞，纖毛功能障礙、內(nèi)膜纖維缺損，肌肉蠕動(dòng)能力降低，最終影響孕卵的移行。輸卵管周圍炎癥或粘連，繼發(fā)闌尾炎、腹膜炎和盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等原發(fā)或繼發(fā)炎性改變，常使輸卵管外形改變，管腔曲折，孕卵運(yùn)行減慢。此外發(fā)育不良的輸卵管、先天性畸形、盆腔腫瘤壓迫，使輸卵管局部血液供應(yīng)受到嚴(yán)重影響，使其較正常者細(xì)薄而且屈曲，管壁肌纖維營養(yǎng)及發(fā)育較差，內(nèi)膜纖毛缺乏，也是反復(fù)異位妊娠的高危因素。

子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮內(nèi)膜組織亦可浸入輸卵管間質(zhì)部，也可因經(jīng)血倒流時(shí)，子宮內(nèi)膜侵入輸卵管組織，使間質(zhì)增厚，管腔狹窄或阻塞，形成輸卵管妊娠。本研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥患者再次異位妊娠的可能性稍低，與前人研究結(jié)果相反，推測(cè)與樣本量的多少及子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重程度有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)流產(chǎn)史也是反復(fù)異位妊娠主要危險(xiǎn)因素，原因推測(cè)是流產(chǎn)造成的炎癥可波及輸卵管，進(jìn)而導(dǎo)致輸卵管粘連、狹窄[2-3]。有研究認(rèn)為節(jié)育環(huán)的使用是反復(fù)異位妊娠的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。使用節(jié)育器的患者發(fā)生異位妊娠的相對(duì)危險(xiǎn)是未使用節(jié)育器的2.95~4.50倍，且認(rèn)為取出節(jié)育器1~2年是發(fā)生異位妊娠的危險(xiǎn)性增加，且研究發(fā)現(xiàn)使用節(jié)育環(huán)導(dǎo)致異位妊娠的患者多以外來務(wù)工者為主（約占65.6%），多有試圖取下節(jié)育環(huán)但未能成功的病史[3]，推測(cè)炎癥波及輸卵管有關(guān)，同時(shí)隨著節(jié)育器使用時(shí)間的延長，對(duì)輸卵管的影響趨于穩(wěn)定而減弱了輸卵管的屏障或抗著床作用。宮內(nèi)節(jié)育器容易使子宮內(nèi)的白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞聚集，改變了受精卵的著床，但不能阻止受精卵在輸卵管的著床，推測(cè)這也是節(jié)育器使用著容易發(fā)生異位妊娠的原因[12]。本研究認(rèn)為，反復(fù)宮腔操作的患者少有因使用節(jié)育環(huán)而導(dǎo)致反復(fù)異位妊娠，但對(duì)于反復(fù)放置節(jié)育器失敗者，應(yīng)特別警惕異位妊娠，特別是反復(fù)異位妊娠的發(fā)生。

此外，性生活方式、吸煙、吸毒、陰道沖洗及性傳播疾病等，也是異位妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但其在反復(fù)異位妊娠患者中的作用尚有待于進(jìn)一步研究證實(shí)[5，8，12-13]。黃體功能低下是造成異位妊娠的重要因素之一，黃體功能不全患者輸卵管纖毛末端向?qū)m腔擺動(dòng)及推進(jìn)力量較弱，使輸卵管功能障礙，容易導(dǎo)致受精卵在輸卵管的植入[14-15]。

綜上所述，當(dāng)初次出現(xiàn)異位妊娠時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，分析異位妊娠的主要原因，評(píng)估反復(fù)異位妊娠的高危因素，結(jié)合患者的生育要求制訂合適的治療方案，降低反復(fù)異位妊娠的發(fā)生，提高育齡期婦女的生活質(zhì)量。

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Logistic regression analysis of risk factors of recurrent ectopic pregnancy

WU YanSHEN BairuGAO ZubiaoYANG ChenggangZHANG Yinghui
Department of Obstetrics and Gynecology,Chancheng District Central Hospital of Foshan City,Guangdong Province, Foshan528000,China

ObjectiveTo screen the high risk factors of recurrent ectopic pregnancy through the analysis of the clinical data of patients with recurrent ectopic pregnancy.MethodsThe Logistic regression analysis was used to analyze the pregnancy characteristics of 268 patients with a history of recurrent ectopic pregnancy in Chancheng District Central Hospital of Foshan City in Guangdong Province from 2012 to 2013,the risk factors of recurrent ectopic pregnancy were further screeninged out.ResultsThe results indicated that the incidence of ectopic pregnancy among patients with or without pelvic infection,history of abortion,repeated abortion,the using of contraceptive ring and tubal disease had a statistical significance differences(χ2=8.053,7.634,15.349,6.361;P=0.005,0.011,0.000,0.036).The multiple factors analysis was applied to analyze the clinical data with repeated ectopic pregnancy,and the results indicated that the pelvic infection,history of abortion and tubal disease were high risk factors of repeated ectopic pregnancy(OR=8.831, 9.086,27.011;P=0.018,0.032,0.012).ConclusionTo reduce the incidence of repeated ectopic pregnancy and improve the life quality of women of childbearing age,the main causes of ectopic pregnancy and the patient's fertility requirements should be considered at the same time.

Ectopic pregnancy；Risk factors；Logistic regression analysis

R714.22

B

1673-7210（2014）04（c）-0141-04

2013-11-25本文編輯：任念）

張映輝（1959.5-），女，廣東佛山人，副主任醫(yī)師，佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，學(xué)科帶頭人；研究方向：重癥孕產(chǎn)婦的管理、救治及腹腔鏡手術(shù)。