劉 可 楊瀚杰 陳 帥 李光勤 王 杰 吳 遠(yuǎn) 劉蜀東 沈 雪 胡萬(wàn)群

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400016

動(dòng)脈支架術(shù)后穿刺處壓迫方法比較

劉 可 楊瀚杰 陳 帥 李光勤▲王 杰 吳 遠(yuǎn) 劉蜀東 沈 雪 胡萬(wàn)群

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400016

目的觀察動(dòng)脈支架術(shù)后立即拔鞘與延遲拔鞘、動(dòng)脈壓迫止血器與鹽袋壓迫方法之間及不同動(dòng)脈鞘尺寸間在穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異。方法選擇2007年1月～2013年4月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科A區(qū)進(jìn)行顱外腦動(dòng)脈或腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者125例，根據(jù)穿刺處壓迫方法分為3組：A組（66例）為術(shù)后3 h拔動(dòng)脈鞘，鹽袋壓迫；B組（46例）為術(shù)后立即拔動(dòng)脈鞘，動(dòng)脈壓迫止血器壓迫；C組（13例）為術(shù)后3 h拔動(dòng)脈鞘，動(dòng)脈壓迫止血器壓迫。每組又根據(jù)使用的動(dòng)脈鞘尺寸分為6F、7F及8F亞組。記錄穿刺處壓迫期間并發(fā)癥情況。結(jié)果支架術(shù)后穿刺處并發(fā)癥只有皮下瘀血及硬結(jié)發(fā)生，主要是皮下瘀血，少數(shù)為硬結(jié)；三組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.282，P＞0.05）。三組不同動(dòng)脈鞘尺寸間穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論動(dòng)脈支架術(shù)后立即拔鞘與延遲拔鞘、動(dòng)脈壓迫止血器與鹽袋壓迫、不同動(dòng)脈鞘尺寸間在穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)差異，值得在臨床推廣應(yīng)用。

支架術(shù)；動(dòng)脈壓迫；方法

目前，腦及腎動(dòng)脈支架術(shù)仍是采用股動(dòng)脈入路，根據(jù)植入支架的血管不同，動(dòng)脈鞘尺寸型號(hào)有6F、7F及8F。支架術(shù)后一般是3～4 h拔除動(dòng)脈鞘，筆者近兩年的實(shí)踐中，采用術(shù)后立即拔除動(dòng)脈鞘的方法，發(fā)現(xiàn)其穿刺處的并發(fā)癥發(fā)生率也不高。穿刺處壓迫方法又有傳統(tǒng)的鹽袋壓迫法和近幾年應(yīng)用較多的動(dòng)脈壓迫器壓迫法。關(guān)于造影術(shù)后穿刺處幾種動(dòng)脈壓迫方法的比較，已有報(bào)道，但支架術(shù)后鹽袋壓迫法和壓迫器壓迫法的比較，特別是術(shù)后延遲拔鞘與立即拔鞘之間的效果比較，目前國(guó)外未見(jiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)僅有個(gè)別報(bào)道，而不同動(dòng)脈鞘尺寸間其穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率的比較，在國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2013年4月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科A區(qū)進(jìn)行顱外腦動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈）或腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者125例，分為3組：A組：術(shù)后3 h拔動(dòng)脈鞘，鹽袋壓迫，共66例，男53例，女13例，年齡37～80歲，平均62.6歲；6F動(dòng)脈鞘10例，7F動(dòng)脈鞘15例，8F動(dòng)脈鞘41例。B組：術(shù)后立即拔動(dòng)脈鞘，動(dòng)脈壓迫止血器壓迫，共46例，男37例，女9例，年齡43～83歲，平均64.4歲；6F動(dòng)脈鞘10例，7F動(dòng)脈鞘7例，8F動(dòng)脈鞘29例。C組：術(shù)后3 h拔動(dòng)脈鞘，動(dòng)脈壓迫止血器壓迫，共13例，男11例，女2例，年齡49～81歲，平均66.7歲；6F動(dòng)脈鞘2例，7F動(dòng)脈鞘2例，8F動(dòng)脈鞘9例。三組年齡、性別比例等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 支架植入方法擇期手術(shù)患者術(shù)前3～7 d開(kāi)始口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，即時(shí)手術(shù)患者支架置入術(shù)前0.5～1 h給予氯吡格雷300 mg口服。術(shù)前0.5～1 h開(kāi)始給予尼莫地平3 mL/h或尼卡地平1 mL/h靜脈泵入。在局麻下經(jīng)股動(dòng)脈置入8F（頸動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈支架者）或7F（腎動(dòng)脈支架）或6F（椎動(dòng)脈支架者）導(dǎo)引導(dǎo)管，然后置入合適尺寸的自膨式或球擴(kuò)式支架。術(shù)中均靜脈應(yīng)用肝素3000 U，術(shù)后4 h后開(kāi)始皮下注射低分子肝素（速避凝）0.4 mL，q 12 h，連續(xù)3 d。

1.2.2 穿刺處動(dòng)脈壓迫方法A組于支架術(shù)后3 h拔除動(dòng)脈鞘，穿刺處紗布卷加壓包扎，1 kg鹽袋壓迫，6 h后去除鹽袋，24 h后局部換藥，無(wú)菌紗布覆蓋。B組于支架術(shù)后立即拔動(dòng)脈鞘，動(dòng)脈壓迫止血器（YM-GU-1229型，天津怡美醫(yī)療器械有限公司）壓迫穿刺處，力度以局部不出血，同時(shí)能捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)，壓迫2 h后松1圈，12 h后去除壓迫器，局部換藥，無(wú)菌紗布覆蓋。C組于支架術(shù)后3 h拔動(dòng)脈鞘，動(dòng)脈壓迫止血器壓迫，壓迫方法及時(shí)間同B組。穿刺處換藥前穿刺側(cè)下肢均需一直制動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察穿刺處壓迫期間局部有無(wú)感染、出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、硬結(jié)、皮下瘀斑（直徑或長(zhǎng)度＞5 cm為大瘀斑，≤5 cm為小瘀斑）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

本研究中，患者穿刺處只有皮下瘀血及硬結(jié)發(fā)生，主要是皮下瘀血，少數(shù)為硬結(jié)。A組發(fā)生并發(fā)癥8例，男4例，女4例，年齡47～74歲，平均62.4歲。B組發(fā)生并發(fā)癥8例，男6例，女2例，年齡48～76歲，平均64.6歲。C組發(fā)生并發(fā)癥3例，男2例，女1例，平均年齡70.7歲（分別為67、71、74歲）。三組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.282，P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組穿刺處并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)（例）

2.2 各組內(nèi)不同動(dòng)脈鞘間并發(fā)癥發(fā)生率比較

A、B、C及合計(jì)組內(nèi)不同大小動(dòng)脈鞘間并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明動(dòng)脈鞘的大小不影響并發(fā)癥的發(fā)生。見(jiàn)表2。

表2 各組內(nèi)不同動(dòng)脈鞘間并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討論

3.1 動(dòng)脈穿刺處并發(fā)癥

不管是數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查還是動(dòng)脈支架植入術(shù)，其動(dòng)脈穿刺處的常見(jiàn)并發(fā)癥有：局部感染，出血或血腫，假性動(dòng)脈瘤，局部皮下瘀血，皮下硬結(jié)，動(dòng)脈夾層[1-2]。和穿刺處壓迫有關(guān)的并發(fā)癥是：出血或血腫，假性動(dòng)脈瘤，局部皮下瘀血，皮下硬結(jié)。出血或血腫則為壓迫不好或術(shù)后穿刺側(cè)下肢制動(dòng)不良所致，如血腫與動(dòng)脈管腔之間有血流交通，就形成假性動(dòng)脈瘤。局部皮下瘀血是由于血液自穿刺處漏出到皮下組織，主要原因也是因?yàn)閯?dòng)脈壓迫不好所致。局部皮下硬結(jié)多為局部小血腫血液凝固后形成，常有壓痛。

本研究125例支架術(shù)患者中共有19例發(fā)生穿刺處并發(fā)癥，總發(fā)生率為15.2%，只有皮下瘀血及硬結(jié)，其中絕大多數(shù)為皮下瘀血，均不需要特別處理，可自行消失。其發(fā)生率高于前期報(bào)道的單純DSA患者的6.86%[3]。原因與支架術(shù)者動(dòng)脈鞘尺寸大、術(shù)前強(qiáng)化抗血小板治療、術(shù)中應(yīng)用肝素及術(shù)后應(yīng)用低分子肝素有關(guān)。穿刺處并發(fā)癥的發(fā)生主要和操作者的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度有關(guān)，本研究患者穿刺處壓迫操作均由同一個(gè)手術(shù)醫(yī)師完成。

3.2 支架術(shù)后動(dòng)脈壓迫止血方法比較

鹽袋壓迫法是最早的傳統(tǒng)方法，該方法鹽袋壓迫6 h，但要求加壓包扎及穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24 h。動(dòng)脈壓迫止血器是近幾年才開(kāi)始在臨床上應(yīng)用的新的動(dòng)脈止血方法。其優(yōu)點(diǎn)是不需手壓動(dòng)脈，壓迫及穿刺側(cè)肢體制動(dòng)時(shí)間短（造影患者8 h，支架患者12 h）。

筆者前期的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，造影術(shù)患者動(dòng)脈壓迫止血器的并發(fā)癥發(fā)生率高于鹽袋壓迫法[3]，與國(guó)內(nèi)劉楠等[4]的觀察結(jié)果相同，但也有作者報(bào)道造影術(shù)患者動(dòng)脈壓迫止血器的并發(fā)癥發(fā)生率低于鹽袋壓迫法[5]。

支架術(shù)后動(dòng)脈壓迫止血器壓迫法與傳統(tǒng)的手法壓迫（即鹽袋壓迫）法的比較，李強(qiáng)等[6]報(bào)道，經(jīng)股動(dòng)脈行冠脈介入術(shù)后2 h拔除動(dòng)脈鞘，使用動(dòng)脈壓迫止血器方法較傳統(tǒng)的手法壓迫方法的并發(fā)癥少，制動(dòng)時(shí)間短。2007年鐘代曲等[7]報(bào)道，腦血管介入術(shù)后1～2 h拔鞘，動(dòng)脈止血器止血組局部滲血、血腫形成和總出血發(fā)生率明顯低于“8”字形包扎止血組，動(dòng)脈止血器止血組壓迫止血時(shí)間、患者肢體制動(dòng)時(shí)間、皮膚受損傷情況、排尿障礙情況及患者不舒適感顯著低于“8”字形包扎止血組。2007年周明等[8]報(bào)道，冠脈介入術(shù)后4 h拔鞘，動(dòng)脈壓迫止血器組止血時(shí)間和下肢制動(dòng)時(shí)間明顯短于人工壓迫組；局部并發(fā)癥和迷走神經(jīng)反射兩組無(wú)差異。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，支架術(shù)后3 h拔鞘，鹽袋壓迫組與動(dòng)脈壓迫止血器組其穿刺處的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差別。

3.3 支架術(shù)不同拔鞘時(shí)間的比較

支架術(shù)后一般要求于術(shù)后3～4 h拔除動(dòng)脈鞘，主要原因：一是因?yàn)樾g(shù)中應(yīng)用了肝素，術(shù)后立即拔鞘容易出血；二是擔(dān)心術(shù)后早期出現(xiàn)支架閉塞，短暫保留動(dòng)脈鞘為再次造影了解支架及血管情況提供方便。但術(shù)后幾個(gè)小時(shí)再拔鞘也有缺點(diǎn)：拔鞘時(shí)因麻藥藥效已消失，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛或再次局麻，增加患者痛苦；醫(yī)生需再次進(jìn)行無(wú)菌操作，增加醫(yī)生工作量。筆者在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，只要支架患者術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中給予肝素，術(shù)后發(fā)生早期支架閉塞的概率很低。通過(guò)前期對(duì)支架患者術(shù)后立即拔鞘的觀察，發(fā)現(xiàn)只要壓迫部位正確，壓迫力度及時(shí)間足夠，穿刺處并不容易發(fā)生出血。本組觀察病例顯示，支架術(shù)后立即拔鞘后應(yīng)用動(dòng)脈壓迫止血器壓迫與3 h拔鞘應(yīng)用鹽袋壓迫或動(dòng)脈壓迫止血器壓迫，其穿刺處并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)差別，但動(dòng)脈壓迫止血器的制動(dòng)時(shí)間短，患者更滿意。但李強(qiáng)等[6]及李竟淘[9]均報(bào)道，在冠脈或腦血管介入術(shù)后即刻拔鞘使用動(dòng)脈壓迫止血器壓迫止血較術(shù)后2 h再拔鞘后壓迫止血的并發(fā)癥明顯增多。筆者認(rèn)為其結(jié)果差異的原因與操作者的操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[10-15]。

3.4 不同動(dòng)脈鞘尺寸間的比較

關(guān)于不同動(dòng)脈鞘尺寸間其穿刺處并發(fā)癥的發(fā)生率是否有差異，目前國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，6F、7F、8F間其穿刺處并發(fā)癥的發(fā)生率方面沒(méi)有差別。因病例數(shù)較少，還在繼續(xù)觀察中。

綜上所述，經(jīng)股動(dòng)脈支架術(shù)后可立即拔除動(dòng)脈鞘，不同動(dòng)脈鞘尺寸間其穿刺處的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Comparison of the compression methods at puncture site after stenting

LIU KeYANG HanjieCHENShuaiLI Guangqin▲WANG JieWU YuanLIU ShudongSHEN Xue HU Wanqun
Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400016,China

ObjectiveTo observe the incidence of complications at the puncture site between immediate and delayed sheath pull,between artery compressor and salt bag methods,and among different arterial sheath sizes after artery stenting.MethodsAccording to compression method of puncture site,125 patients in Department of Neurology Ward A in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University with extracranial artery or renal artery stenting from January 2007 to April 2013 were selected and divided into three groups:group A(66 cases)was pulled the arterial sheath 3 hours after the operation with salt bags compression;group B(46 patients)was pulled the arterial sheath immediately with artery compressor;group C(13 cases)was pulled the arterial sheath 3 hours after operation with artery compressor. Each group was divided into 6F,7F and 8F subgroups according to the size of the arterial sheath.The complications of puncture site during compression were recorded.ResultsThe complication at puncture site after stenting were only subcutaneous bleeding and skin induration,the majority was subcutaneous bleeding and the minority was skin induration.the The differences of complication incidence among the 3 groups was not statistically significant(χ2=1.282,P＞0.05).The differences of puncture site complication incidence among the 3 groups during different sizes of arterial sheath was not statistically significant(P＞0.05).ConclusionThere are no differences in the incidence of complications at puncture site between different time pulling the sheath after stenting,artery compressor and salt bags and different arterial sheath sizes,it is worthy of clinical application.

Stenting;Artery compression;Method

R543.3

A

1673-7210（2014）04（c）-0054-04

2013-11-26本文編輯：李繼翔）

國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)資助項(xiàng)目；重慶市醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)2012-2-511）。

▲通訊作者