譚軍強 鄧立柱 吳中強 林 鐸

1.廣東省高州市人民醫(yī)院燒傷科，廣東高州525200；2.廣東省高州市謝雞鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東高州525200

早期應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮治療深度燒傷的臨床研究

譚軍強1鄧立柱1吳中強1林 鐸2

1.廣東省高州市人民醫(yī)院燒傷科，廣東高州525200；2.廣東省高州市謝雞鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東高州525200

目的使用脫細(xì)胞異體真皮和自體皮片對深度燒傷的患者進(jìn)行皮膚移植修復(fù)治療，并對其臨床治療效果進(jìn)行探討。方法選擇2011年12月～2013年4月高州市人民醫(yī)院燒傷外科診治的18例深度燒傷患者為研究對象，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各9例。觀察組患者給予脫細(xì)胞異體真皮和自體皮片皮膚移植修復(fù)治療，對照組患者僅給予自體皮片移植修復(fù)治療。對比分析兩組患者創(chuàng)面成活率、術(shù)后1、6月創(chuàng)面情況（水皰和破潰）、關(guān)節(jié)活動、溫哥華評分。結(jié)果觀察組自體皮片一次成活率為88.9%，顯著性高于對照組（66.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.192，P=0.01）；術(shù)后1個月，觀察組的創(chuàng)面水皰和破潰情況、關(guān)節(jié)活動、溫哥華評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，觀察組的創(chuàng)面水皰和破潰情況、關(guān)節(jié)活動、溫哥華評分則優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論脫細(xì)胞異體真皮和自體皮片聯(lián)合移植術(shù)能有效的對深度燒傷進(jìn)行皮移植治療，并能減少患處瘢痕的增生以及改善創(chuàng)面的外觀和功能。

脫細(xì)胞異體真皮；刃厚皮片；復(fù)合皮片移植；深度燒傷

當(dāng)前，大面積深度燒傷患者臨床創(chuàng)面修復(fù)治療是皮膚科移植手術(shù)的難點，這很大程度上是由患者自體皮源不充足造成。臨床治療中，常以自體刃的厚皮和微粒皮等對削痂的創(chuàng)面以及組織缺損創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋治療，但是這種方法，由于采用皮片厚度不夠、組織結(jié)構(gòu)的不全以及真皮成分制成的不足等，就不可避免地造成了移植皮片質(zhì)量、外觀以及功能等的不足[1]。真皮可以有效地給予皮膚保護(hù)及外觀特征，移植術(shù)后，還能在創(chuàng)面生長、愈合以及保護(hù)等方面有發(fā)揮關(guān)鍵作用。有研究表明，保留基底膜的真皮基質(zhì)在表皮細(xì)胞的分化以及皮膚的外觀和及功能等方面起著關(guān)鍵的作用[2]。廣東省高州人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）燒傷外科采用脫細(xì)胞異體真皮和自體刃厚皮片對深度燒傷的患者進(jìn)行復(fù)合移植修復(fù)治療，取得了滿意的效果。本研究收集了已治療的9例深度燒傷患者病例，臨床以脫細(xì)胞異體真皮和自體皮片進(jìn)行移植修復(fù)治療，并用自體皮片移植修復(fù)作為對照。通過對復(fù)合修復(fù)術(shù)后患者移植皮片的狀況以及半年效果進(jìn)行分析，進(jìn)而對復(fù)合移植修復(fù)的臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年12月～2013年4月我院燒傷外科18例深度燒傷患者為研究對象。其中男12例，女6例；年齡20～53歲；平均（39.3±7.9）歲?；颊呔鶠棰蠖葻齻?，TBSA：45%～65%。臨床下肢燒傷6例，上肢燒傷7例，手背燒傷3例，足背燒傷2例。所有患者均簽署知情同意書。隨機(jī)分為兩組對照組和觀察組，每組各9例。兩組患者在性別、年齡、癥狀方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者給予脫細(xì)胞異體真皮和自體皮片的復(fù)合移植術(shù)：患者進(jìn)行全身抗感染及支持治療2～7 d?；颊邉?chuàng)面行切痂術(shù)，創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)沖洗消毒，將J-1型脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)植于創(chuàng)面表面，使其自然平展，真皮光滑面（基底膜面）朝上，粗糙面（真皮面）朝下，與創(chuàng)基接觸，周邊以細(xì)線進(jìn)行固定，取刃厚皮移植于真皮表面，真皮與創(chuàng)面、刃厚皮之間不能有氣泡、皺折和重疊，以氯霉素網(wǎng)眼紗布外敷，以氯霉素鹽水繃帶包扎，使自體皮、異體真皮和創(chuàng)面緊貼在一起，適度繃帶加壓包扎，必要時加石膏繃帶固定。術(shù)后第10～14天首次換藥，然后繼續(xù)加壓包扎固定。

對照組患者以自體刃厚皮片進(jìn)行移植治療：行移植術(shù)前，以與復(fù)合移植術(shù)前處理一樣的方式對患者創(chuàng)面進(jìn)行處理，以自體刃厚皮片進(jìn)行移植治療。術(shù)后加壓包扎固定，并在第10～14天首次換藥，然后繼續(xù)加壓包扎固定。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者治療效果、溫哥華瘢痕評分、關(guān)節(jié)活動指標(biāo)進(jìn)行觀察。以溫哥華瘢痕評分量表[3]對兩組患者的皮膚的創(chuàng)面情況（水皰和破潰）進(jìn)行統(tǒng)計，溫哥華瘢痕評分量表主要包括外觀、柔軟度、色澤、血管分布。每項0～5分，得分越高，表示瘢痕情況越嚴(yán)重。色澤：瘢痕顏色和患者身體正常部位的膚色相近為0分；色澤較淺為1分；混合色澤為2分；色澤較深為3分。厚度：正常為0分；＜1 mm為1分；1～2 mm為2分；＞2～4 mm為3分；＞4 mm為4分。血管分布：瘢痕膚色和身體正常部位相近為0分；膚色偏粉紅色為1分；膚色偏紅色為2分；膚色紫色為3分。柔軟度：正常為0分；柔軟（最低阻力時，皮膚可以變形）為1分；柔順（壓力時，可以變形）為2分；硬（無法變形，塊狀，存在阻力）為3分；彎曲（瘢痕組織伸展過程存在退縮）為4分；攣縮（殘廢和扭曲）為5分。瘢痕厚度測量：將瘢痕標(biāo)本切下后，用游標(biāo)卡尺測量基底面和瘢痕最高點的厚度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者移植術(shù)后創(chuàng)面愈合比較

患者移植術(shù)后10 d，將加壓包打開，能夠看到移植的自體片顏色轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色，移植片成活。復(fù)合移植術(shù)自體片成活率為88.9%（8/9），明顯高于對照組的66.7%（6/9）（χ2=4.192，P=0.01）。未成活的自體片出現(xiàn)了營養(yǎng)不良以及破潰溶解的狀況，對創(chuàng)面進(jìn)行換藥，自體皮片全部重新生長。

2.2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面情況、關(guān)節(jié)活動和溫哥華評分比較

兩組患者術(shù)后1個月創(chuàng)面水皰和破潰情況、關(guān)節(jié)活動和溫哥華評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而術(shù)后6個月，觀察組患者的創(chuàng)面水皰和破潰情況、關(guān)節(jié)活動和溫哥華評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面情況、關(guān)節(jié)活動和溫哥華評分比較

3 討論

深度燒傷在臨床上屬于較危重情況，救治過程中由于患者皮膚資源不足，使得治療有很大難度。深度燒傷患者，臨床常規(guī)自體皮片移植術(shù)無法有效恢復(fù)患者創(chuàng)部的外觀、功能以及瘢痕等。早在1995年，有研究者將中厚皮片進(jìn)行有效處理，制備出了異體脫細(xì)胞真皮[4]，該真皮在表皮細(xì)胞的分化以及皮膚外觀和功能等方面起著關(guān)鍵的保護(hù)功能。有研究人員將真皮和自體皮片聯(lián)合用于深度燒傷患者修復(fù)治療，得到了很好的效果[5]。李守聚[6]在其研究中采用異體脫細(xì)胞真皮和自體皮片對60例深度燒傷患者進(jìn)行了治療，效果顯著。在本研究中，患者行聯(lián)合移植術(shù)后（觀察組），一次真皮成活率達(dá)到了88.9%。而單純?nèi)泻衿ぃ▽φ战M）由于沒有真皮的成分，在移植后很容易出現(xiàn)創(chuàng)部感染，其成活率僅為66.7%。

真皮在術(shù)后能給予患者創(chuàng)部充分的機(jī)械保護(hù)，還在創(chuàng)面愈合、生長以及抗菌等方面有著重要保護(hù)功能，能有效對深度燒傷患者提供真皮支持[7]。而單純進(jìn)行刃厚皮片移植術(shù)，創(chuàng)面在其愈合過程中會出現(xiàn)真皮纖維基質(zhì)不足的情況，這就會造成創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕化攣縮。此外，自體皮片還有著質(zhì)地較薄、耐磨性差的特點。而將真皮基質(zhì)移植于自體皮片下面，不僅可以有效的對自體皮片進(jìn)行支持，還可以降低患者基底纖維細(xì)胞的增生率，防止瘢痕攣縮等并發(fā)癥[8]。在本研究中，患者行脫細(xì)胞異體真皮和自體皮片移植后6個月，創(chuàng)面的外觀表現(xiàn)出較好狀態(tài)，不僅創(chuàng)面水泡和破潰較少，而且功能也得到了較好的恢復(fù)，溫哥華評分結(jié)果也顯示出患者術(shù)后恢復(fù)良好。觀察組患者術(shù)后，經(jīng)6個月的恢復(fù)，效果顯著優(yōu)于對照組患者。

在臨床移植治療過程中，需要對患者創(chuàng)面進(jìn)行妥善處理，尤其是大面積深度燒傷創(chuàng)面，不僅需要將其創(chuàng)面肉芽等進(jìn)行徹底清除，還要進(jìn)行多次清洗，確?；颊邉?chuàng)面沒有細(xì)菌和破損組織[9]。此外，在創(chuàng)面瘢痕組織處理中，需要將其徹底切除。移植術(shù)操作過程中，確保脫細(xì)胞異體真皮的妥善固定，并使其創(chuàng)面充分的貼合，在其上面移植自體皮片后，進(jìn)行加壓包扎處理[10]。進(jìn)行揭視觀察時，應(yīng)依據(jù)患者創(chuàng)面有無感染來確定，對出現(xiàn)創(chuàng)面感染的患者，應(yīng)在5~7 d進(jìn)行揭視觀察，對創(chuàng)面進(jìn)行換藥，進(jìn)行加壓包扎處理。對于沒有發(fā)生創(chuàng)面感染的患者，應(yīng)在術(shù)后2周時對患者進(jìn)行揭視觀察。揭視觀察間隔時間長于一般皮片移植的揭視時間。這主要是由于復(fù)合移植術(shù)后，成活的皮片不僅要和患者創(chuàng)面的基底構(gòu)建血運，還要進(jìn)行表皮和真皮連接區(qū)膜帶的重組。在揭視觀察后，應(yīng)以堿性的成纖維細(xì)胞生長因子對創(chuàng)面進(jìn)行處理，最大限度的加速創(chuàng)面的愈合[11]。

綜上，臨床上以脫細(xì)胞異體真皮治療深度的燒傷，術(shù)后恢復(fù)快且創(chuàng)面的外觀和功能等恢復(fù)良好，有較好的臨床價值。

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Clinical research of early allogeneic acellular dermal matrix on deep burn wound

TAN Junqiang1DENG Lizhu1WU Zhongqiang1LIN Duo2
1.Department of Burns,the People's Hospital of Gaozhou City,Guangdong Province,Gaozhou525200,China;2.Xieji Town Health Center of Gaozhou City,Guangdong Province,Gaozhou525200,China

ObjectiveTo use allogeneic acellular dermal matrix and with the transplantation of autogenous thin thickness skin to repair deep burn wound,and investigate the clinical effect.Methods18 patients with deep burn wound from December 2011 to April 2013 in the People's Hospital of Gaozhou City were selected and randomly divided into two groups,9 cases in each group.Patients in observation group were treated by allogeneic acellular dermal matrix and with the transplantation of autogenous thin thickness skin;patients in control group were treated by transplantation of autogenous thin thickness skin.The survival rate of wound,wound condition(blister and burst),joint motion,Vancouver score in 1 and 6 months after treatment of two groups were compared.ResultsThe survival rate of observation group was 88.9%,which was significantly higher than that of control group(66.7%),the difference was statistically significant (χ2=4.192,P=0.01).After 1 month,there was no significant difference in the wound condition(blister and burst),joint motion and Vancouver score of observation group and control group(P＞0.05);after 6 month,the wound condition, joint motion and Vancouver score of observation group were obviously better than those of control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe composite skin grafts with allogeneic acellular dermal matrix and thin thickness skin were using to repair the skin defects of large area deep burn and scar resection,the wound healing well,satisfied with the appearance of the skin function.

Allogeneic acellular dermal matrix;Thin thickness skin;Composite skin graft;Deep burn wound

R644

A

1673-7210（2014）04（c）-0051-03

2013-11-31本文編輯：任念）

廣東省茂名市科技局社會發(fā)展類項目（編號20 130331）。