任杰李鵬韓志強(qiáng)李利彪▲.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心外科，內(nèi)蒙古呼和浩特00050；.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古呼和浩特00050

持續(xù)傷口局部鎮(zhèn)痛裝置在心內(nèi)直視手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

任杰1李鵬2韓志強(qiáng)2李利彪2▲
1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心外科，內(nèi)蒙古呼和浩特010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古呼和浩特010050

目的觀察持續(xù)傷口局部鎮(zhèn)痛用于心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效、安全性及副作用。方法選擇內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2012年3月1日～2013年10月31日32例擇期行心內(nèi)直視手術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組，靜脈自控鎮(zhèn)痛組（Ⅰ組）和持續(xù)傷口局部鎮(zhèn)痛組（Ⅱ組），每組各16例。術(shù)中麻醉方法相同，觀察兩組拔管即刻、拔管后6、12、24、48 h安靜痛或咳嗽痛，進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果Ⅰ組和Ⅱ組術(shù)后各觀察點(diǎn)安靜痛VAS評(píng)分分別為：Ⅰ組：（3.1±0.6）、（3.2±0.4）、（2.6±0.7）、（2.2±0.7）、（1.8±0.4）分；Ⅱ組：（3.0±0.8）、（3.1±0.9）、（2.7±0.6）、（2.1±0.6）、（1.5±0.7）分。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有相同的安靜鎮(zhèn)痛效果。Ⅰ組和Ⅱ組術(shù)后各觀察點(diǎn)咳嗽痛VAS評(píng)分分別為：Ⅰ組：（4.2±0.4）、（4.1±0.6）、（3.5±0.7）、（3.2±0.8）、（3.0±0.2）分；Ⅱ組：（3.6±0.5）、（3.5±0.8）、（3.3±0.5）、（2.8±0.6）、（2.6±0.7）分。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示Ⅱ組咳嗽痛的鎮(zhèn)痛效果較好。術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率Ⅰ組為25%，Ⅱ組為6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論持續(xù)傷口局部鎮(zhèn)痛裝置可以為心內(nèi)直視手術(shù)后患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)并發(fā)癥比靜脈自控鎮(zhèn)痛少。

鎮(zhèn)痛；心臟手術(shù)；患者自控鎮(zhèn)痛；羅哌卡因

術(shù)后疼痛是一種比較強(qiáng)烈的應(yīng)激刺激，心內(nèi)直視手術(shù)患者正中胸骨切口較大，疼痛比較劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，如不能得到有效控制可對(duì)心臟手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響[1]，需進(jìn)行安全有效的鎮(zhèn)痛。心內(nèi)直視手術(shù)后臨床上常用的鎮(zhèn)痛方式有間斷肌注鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）。持續(xù)傷口局部鎮(zhèn)痛[2]是近年來(lái)應(yīng)用與臨床的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，而用于心臟手術(shù)后患者的研究較少。本研究通過(guò)對(duì)比觀察芬太尼靜脈患者PCA與持續(xù)傷口局部鎮(zhèn)痛用于心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效、安全性及副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2012年3月1日～2013年10月31日擇期行心內(nèi)直視手術(shù)患者ASAⅡ～Ⅲ級(jí)32例；男21例，女11例；年齡20～60歲。包括二尖瓣、主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)、房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者無(wú)肺功能不全、不需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持、無(wú)神經(jīng)精神疾病并能正確理解視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和正確使用PCA泵者。隨機(jī)分為靜脈PCA組（Ⅰ組）和持續(xù)傷口局部鎮(zhèn)痛（Ⅱ組），每組各16例。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與研究患者均簽署術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書。

表1 患者一般資料情況

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法

麻醉方法：麻醉前30 min肌注嗎啡0.2 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，氣管插管成功后，接歐美達(dá)7100麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8～12 mL，呼吸頻率10～12次/min。所有患者均在體外循環(huán)下經(jīng)胸骨正中切口行心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)中麻醉維持應(yīng)用芬太尼20～30 μg/kg、異丙酚和吸入七氟醚維持麻醉深度。術(shù)中采用中低溫體外循環(huán)，維持MAP 50～80 kPa。

鎮(zhèn)痛方法：Ⅰ組：PCA泵選擇駝人公司一次性使用鎮(zhèn)痛泵200 mL。鎮(zhèn)痛藥物配方為芬太尼20 μg/mL+恩丹司酮10 mg，參數(shù)為：芬太尼，負(fù)荷劑量6 mL，持續(xù)輸注劑量4mL/h，單次給藥劑量0.5mL，鎖定時(shí)間15min。Ⅱ組：持續(xù)傷口局部鎮(zhèn)痛選擇北京泰科博曼醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性持續(xù)傷口局部鎮(zhèn)痛裝置（Fullcare，型號(hào)TJPS100-1-250-2），藥物配方為：0.25%羅哌卡因250 mL。使用方法，在手術(shù)進(jìn)行至鋼絲閉合胸骨后，用0.25%羅哌卡因局部浸潤(rùn)切口周圍皮下及骨膜，經(jīng)切口附近皮膚穿刺，將多微孔導(dǎo)管兩根置于胸骨骨膜表面，依次連續(xù)縫合各層組織。該系統(tǒng)自動(dòng)以5 mL/h輸注藥物。

1.3 給藥方法及觀察指標(biāo)

術(shù)前訪視患者，向患者講解術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義及PCA泵的正確使用方法和如何用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度。手術(shù)結(jié)束后Ⅰ組患者將PCA泵排氣后與中心靜脈導(dǎo)管連接，Ⅱ組患者在手術(shù)結(jié)束后連接好鎮(zhèn)痛裝置開始持續(xù)輸注。

對(duì)手術(shù)后患者清醒拔除氣管導(dǎo)管后即刻、6、12、24、48 h安靜痛或咳嗽痛進(jìn)行VAS評(píng)分（0分為無(wú)痛，＜3分為優(yōu)，3～5分為良，＞5分為差，10分為劇痛）和鎮(zhèn)靜程度評(píng)分（0分為清醒；1分為偶爾嗜睡，易于喚醒；2分為經(jīng)常嗜睡，易于喚醒；3分為嗜睡，難以喚醒）并記錄。當(dāng)VAS評(píng)分＞5分，靜脈注射2.5mg嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛。觀察記錄術(shù)后各種并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心嘔吐、皮膚痙癢、呼吸抑制、低血壓、肺不張及注切口局部反應(yīng)情況（紅腫、滲出、切口延遲愈合）；患者在ICU停留時(shí)間及手術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)安靜痛、咳嗽痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

兩組患者各時(shí)間點(diǎn)安靜痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者各時(shí)間點(diǎn)咳嗽痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜程度評(píng)分，Ⅰ組高于Ⅱ組評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

Ⅰ組中4例術(shù)后發(fā)生不同程度的惡心嘔吐，Ⅱ組中1例有惡心嘔吐反應(yīng)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組安靜痛、咳嗽痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分（分，x±s）

表3 術(shù)后各種并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討論

心臟患者術(shù)后疼痛是一種強(qiáng)烈而持久的應(yīng)激刺激[1]，如未能得到有效控制可對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)產(chǎn)生較大影響[2]，并可能導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌變化，如交感神經(jīng)興奮和高代謝分解狀態(tài)，這些變化可造成血液動(dòng)力學(xué)改變、心肌收縮力發(fā)生變化、心肌氧耗增加等情況，對(duì)心臟病患者術(shù)后恢復(fù)不利。因此，選擇安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對(duì)心臟患者的預(yù)后有積極的作用。

羅哌卡因是安全有效的長(zhǎng)效局麻藥[3]，低濃度可以良好的阻滯感覺(jué)神經(jīng)從而獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。單次切口局部浸潤(rùn)羅哌卡因可以給手術(shù)患者提供良好的早期鎮(zhèn)痛作用[4]。目前羅哌卡因主要應(yīng)用于硬膜外腔以及神經(jīng)干等部位持續(xù)輸注以提供持續(xù)的鎮(zhèn)痛[5-6]，及切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛和持續(xù)切口輸注鎮(zhèn)痛[7]，這些均取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，在臨床中得到廣泛的應(yīng)用。但是由于術(shù)中一次性局部浸潤(rùn)羅哌卡因可以為術(shù)后提高4～8 h的良好鎮(zhèn)痛，不能提供更長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛[8]，在臨床工作中需要對(duì)羅哌卡因進(jìn)行持續(xù)切口輸注以提供良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究就是采用持續(xù)局部鎮(zhèn)痛裝置可以提供持續(xù)的羅哌卡因輸注達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

目前臨床上最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法為靜脈患者PCA技術(shù)，可以為心臟手術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但由于大量使用阿片類藥物芬太尼等藥物，有增加術(shù)后呼吸抑制、延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致患者惡心嘔吐進(jìn)而導(dǎo)致誤吸性肺炎等并發(fā)癥[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組和Ⅱ組手術(shù)后安靜痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組鎮(zhèn)痛方式均能給患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，與Agarwal等[11]研究結(jié)果一致。但兩組咳嗽痛評(píng)分Ⅰ組高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示持續(xù)局部麻醉藥輸注裝置可以更好的減弱咳嗽痛的程度，原因可能為局部羅哌卡因切口輸注可以提供良好的超前鎮(zhèn)痛和預(yù)防性鎮(zhèn)痛[12]。同時(shí)兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，Ⅰ組高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅰ組的鎮(zhèn)靜效果比Ⅱ組強(qiáng)，Ⅱ組的惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于Ⅰ組。原因?yàn)榘⑵愃幬锶绶姨岣弊饔盟?，在使用阿片類麻醉性?zhèn)痛類藥物時(shí)為了能達(dá)到的良好的鎮(zhèn)痛效果，增加藥物的劑量同時(shí)，也增加了副作用的發(fā)生，如呼吸抑制、惡心嘔吐、過(guò)度鎮(zhèn)靜等。持續(xù)局部局麻藥鎮(zhèn)痛裝置持續(xù)輸注羅哌卡因可以良好的進(jìn)行胸部正中切口術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕安靜痛和咳嗽痛，有利于患者肺功能的恢復(fù)及患者的早日康復(fù)[13]。

綜上所述，靜脈PCA與持續(xù)局部局麻藥鎮(zhèn)痛裝置持續(xù)輸注羅哌卡因均可安全、有效的應(yīng)用于開胸心臟手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛。切口局部羅哌卡因局持續(xù)輸注也可作為緩解術(shù)后疼痛的一種選擇。

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Application of continuous local anesthetic infusion equipment on postoperative analgesia of cardiac surgery

REN Jie1LI Peng2HAN Zhiqiang2LI Libiao2▲
1.Department of Cardiovascular Surgery,Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Inner Mongolia Autonomous Region,Huhhot010050,China;2.Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Inner Mongolia Autonomous Region,Huhhot010050,China

ObjectiveTo observe the efficacy,safety and side effects of the continuous local analgesia of incision equipment on postoperative analgesia of cardiac surgery.MethodsFrom March 1,2012 to October 31,2013,in the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,underwent selective cardicia surgery,32 patients were selected and randomly divided into two groups,groupⅠ:patient-controling intravenous analgesia;groupⅡ:continuous local analgesia of incision.The same anesthesia method in the operation were used,the complications of two groups and resting pain and coughing pain were observed,then effectiveness of analgesia by visual analog scale(VAS)were evaluated,when extubated immediate,extubated after 6,12,24,48 h.ResultsThe resting pain VAS scores of two group compared had no statistical significance(P＞0.05),in each observation time:groupⅠ:(3.1±0.6),(3.2±0.4),(2.6±0.7), (2.2±0.7),(1.8±0.4)scores;groupⅡ:(3.0±0.8),(3.1±0.9),(2.7±0.6),(2.1±0.6),(1.5±0.7)scores,the coughing pain VAS score of groupⅡ[(3.6±0.5),(3.5±0.8),(3.3±0.5),(2.8±0.6),(2.6±0.7)scores]were lower than those of groupⅠ[(4.2±0.4), (4.1±0.6),(3.5±0.7),(3.2±0.8),(3.0±0.2)scores],the differences were statistically significant(P＜0.05).The incidence of postoperative nausea and vomiting in groupⅠ(25%)was higher than that in groupⅡ(6%),the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionContinuous local analgesia of incision can provide open-heart surgery patients with effective postoperative analgesia,and less complication than PCA.

Analgesia;Cardiac surgery;Patient-controlled analgesia;Ropivacine

R654.2

A

1673-7210（2014）04（c）-0042-03

2013-12-18本文編輯：蘇暢）

內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)2013MS1139）。▲